風(fēng)濕病的疾病和總論

1、風(fēng)濕病的疾病和總論概況1病因與發(fā)病機(jī)制 2治療 4臨床表現(xiàn) 3專業(yè)發(fā)展 5概況1臨床表現(xiàn) 3專業(yè)發(fā)展 5風(fēng)濕性疾病（rheumatic diseases）泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜及免疫系統(tǒng)等的一組疾病，無論其發(fā)病原因如何，均屬風(fēng)濕性疾病。概 況 什么是風(fēng)濕病-栗占國，主編. 新編臨床醫(yī)學(xué)問答叢書（風(fēng) 濕 ?。? 北京：中國醫(yī)藥科技出版社, 2003. 風(fēng)濕性疾病（rheumatic diseases，簡稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠ifuse conective tisue disease）及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)

2、周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。-李小峰, 魏華, 王來遠(yuǎn), 主編. 風(fēng)濕病. 北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2003. 什么是風(fēng)濕病累及骨、肌肉、關(guān)節(jié)的一類疾病關(guān)節(jié)面骨面、軟骨關(guān)節(jié)囊滑膜、韌帶、肌腱、筋膜關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)液概 況 結(jié)締組織廣泛分布，包括真皮層、血管、淋巴管、血液、腺體、骨格、肌肉等，遍及全身。什么是風(fēng)濕病彌漫性結(jié)締組織病血管皮膚血液腺體肌肉概 況 分類分類疾病彌漫性風(fēng)濕病SLE, RA, PSS, SSc, PM, DM, 系統(tǒng)性血管炎, 等脊柱關(guān)節(jié)炎AS, PSA，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等退行性變OA感染相關(guān)的風(fēng)濕病病毒性關(guān)節(jié)炎、代謝及內(nèi)分泌相關(guān)風(fēng)濕病痛風(fēng)、假痛風(fēng)、淀粉樣變、Whip

3、ples 病腫瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤神經(jīng)血管性雷諾病、紅斑肢痛癥、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良骨及軟骨性疾病骨質(zhì)疏松、骨軟化、致密性骨炎、缺血性骨壞死關(guān)節(jié)外疾病滑囊炎、筋膜炎、附著點(diǎn)炎、肌腱炎、纖維織炎其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎概 況 常見風(fēng)濕病中文英文縮寫類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoidarthritisRA系統(tǒng)性紅斑狼瘡SystemiclupuserythematosusSLE干燥綜合征SjogrensyndromepSS強(qiáng)直性脊柱炎AnkylosingspondylitisAS銀屑病關(guān)節(jié)炎PsoriaticarthropathyPSA多發(fā)性肌炎PolymyositisP

4、M皮肌炎DermatomyositisDM硬皮病（系統(tǒng)性硬化癥）SystemicsclerosisSSc混合性結(jié)締組織病MixedconnectivetissuediseaseMCTD系統(tǒng)性血管炎Systemicvasculitis 骨關(guān)節(jié)炎OsteoarthritisOA痛風(fēng)Gout 白塞病Behcets disease 概 況 患病率患病率高 致殘性強(qiáng)，影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)患病率(%)患病人數(shù)(萬)RA0.34400SLE0.0765SS0.77820AS0.3360OA10(45歲)3000概 況 風(fēng)濕門診病種分布概 況 風(fēng)濕病患者科室分布SLE皮膚科腎內(nèi)科血液科呼吸科

5、pSS口腔科眼科消化科Gout急診科內(nèi)分泌科疼痛科RA、OA骨科概 況 臨床特點(diǎn)風(fēng)濕性疾病，尤其是彌漫性結(jié)締組織病的常有共同的特點(diǎn)：如強(qiáng)直性脊柱炎大多HLA-B27陽性。RA與HLA-DR4、SLE與HLA-DR2、DR3有關(guān)。大多呈慢性、遷延反復(fù)。錯(cuò)綜復(fù)雜：不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、侵犯多系統(tǒng)、多器官，常有重疊癥狀。 自身免疫反應(yīng) 病程 與遺傳的關(guān)聯(lián) 臨床表現(xiàn) 治療共同的特點(diǎn)激素、免疫抑制劑治療有效常有自身抗體，可有免疫球蛋白升高，ESR加快，病變中有纖維樣壞死、血管炎免疫復(fù)合物沉淀。概 況 危害DiscomfortDeathDollar lost 功能障礙 死亡 痛苦經(jīng)濟(jì)損失 藥物中毒5 DDr

6、ug toxicityDisability概 況 診療現(xiàn)狀患者多誤診誤治多?？漆t(yī)生少發(fā)展快概 況 概況1病因與發(fā)病機(jī)制 2臨床表現(xiàn) 3專業(yè)發(fā)展 5病因與發(fā)病機(jī)制 免疫紊亂環(huán)境因素遺傳因素免疫相關(guān)性疾病風(fēng)濕病免疫相關(guān)疾病靶組織細(xì)胞免疫體液免疫 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 強(qiáng)直性脊柱炎（AS） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 干燥綜合征（pSS） 系統(tǒng)性硬化（SSc）肌炎、皮肌炎（PM，DM）病因與發(fā)病機(jī)制 概況1臨床表現(xiàn) 3專業(yè)發(fā)展 5臨床表現(xiàn) 掌指關(guān)節(jié)半脫位（尺側(cè)偏斜，最常見）癥狀體征-RA爪形手指間關(guān)節(jié)屈曲畸形天鵝頸樣畸形（常見）晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形臨床表現(xiàn) 癥狀體征-AS臨床表現(xiàn) 癥狀體征-SLE蝶形

7、紅斑雷諾現(xiàn)象壞死臨床表現(xiàn) 癥狀體征-pSS猖獗齒眼干間質(zhì)性肺病癥狀體征-Gout臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石特異性檢查包括血清自身抗體、關(guān)節(jié)液和補(bǔ)體水平一般性檢測對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助 實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-自身抗體臨床表現(xiàn) 抗核抗體（ANA）類風(fēng)濕因子（RF）增高可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 混合性結(jié)締組織病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病等。RF陽性可見于RA，SLE，SS，以及其他一些非風(fēng)濕性疾病。在RA中，高滴度的RF往往伴有更嚴(yán)重的活動(dòng)性關(guān)節(jié)病變，皮下結(jié)節(jié)，更多的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。CANCA(胞漿型) ：與Wegener肉芽腫，Churg-Strauss綜合征有關(guān)。P-ANCA(核周型

8、)：與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，新月形腎炎，RA, SLE等有關(guān)。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)抗磷脂抗體目前臨床應(yīng)用的包括：抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒反應(yīng)等。與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性 流產(chǎn)有關(guān)?？筍m 系統(tǒng)性硬化癥（聚角蛋白微絲蛋白）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有助于CTD的診斷和鑒別診斷抗Scl-70抗SSA/SSB抗CCP 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 干燥綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查-自身抗體臨床表現(xiàn) X線檢查MRICT超聲與血管造影有助于各種關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。多用與骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。CTD-ILD影像學(xué)檢查早期診斷：RA、AS等對(duì)

9、腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌炎急性期的診斷有幫助。超聲：關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽結(jié)晶血管造影：對(duì)疑有血管炎者有幫助。影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn) 概況1治療 4臨床表現(xiàn) 3專業(yè)發(fā)展 5治 療 治療目的：控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞、功能喪失，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量 治療原則：早期診斷、早期治療 規(guī)范治療、長程治療 同時(shí)要堅(jiān)持個(gè)體化方案 治療內(nèi)容：包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等 藥物選擇原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003 ,7 (4):250-254藥物分類包含品種非甾體抗炎藥傳統(tǒng)NSAIDs傾向性COX2抑制劑選擇性COX2抑制劑糖皮質(zhì)激素（激素）改善病情抗風(fēng)濕藥 傳統(tǒng)DMRADs

10、柳氮磺吡啶 、羥氯喹甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特 生物DMRADs抗TNF、IL-6、抗CD20、CTL-4、IL-1、BAF、IL-17、IL-23 小分物DMRADsJAK植物藥雷公藤、白芍總苷、青藤堿抗痛風(fēng)、血尿酸藥秋水仙堿非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆抗骨關(guān)節(jié)炎藥雙醋瑞因、氨基葡萄糖治 療 藥物雙氯芬酸、消炎痛、萘普生、布洛芬萘丁美酮、美洛昔康尼美舒利、依托度酸西樂葆、依托考昔傳統(tǒng)的NSAIDs 傾向性COX2抑制劑選擇性COX2抑制劑治 療 藥物-NSAIDs1 機(jī)制：目前的NSAIDs花生四烯酸環(huán)氧化酶目前的NSAIDsCOX-2誘導(dǎo)酶COX-1體質(zhì)酶維持胃腸道，腎，血小板，巨噬細(xì)胞分

11、化等正常生理功能在調(diào)節(jié)失衡（活性增強(qiáng)）時(shí)，局部PG升高而導(dǎo)致： 急性炎癥-血管改變，組織損傷 慢性炎癥-血管形成，基質(zhì)金屬酶（包括膠原酶）釋放，細(xì)胞增殖4 NSAIDs治療風(fēng)險(xiǎn)抑制正常部位的COX-1出現(xiàn)胃粘膜及腎臟等損傷抑制炎癥損傷部位COX-2出現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)兩種或以上NSAIDs同時(shí)服用：療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。因此臨床治療主張不同作用機(jī)理的藥物聯(lián)合應(yīng)用以起到 協(xié)同起效的作用。 誤區(qū) 濫用 不用強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松等主要影響糖和蛋白代謝。具有較強(qiáng)的抗炎作用和弱的免疫抑制作用，此類藥物是強(qiáng)力的抗炎、抗過敏藥物，但不能根治疾病。治 療 藥物-糖皮質(zhì)激素1 激素的副作用 水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂

12、肪、礦 物質(zhì)代謝紊亂，易引起高血壓、糖 尿病等疾病 減弱機(jī)體抵抗力,易感染 阻礙組織修復(fù)，延緩組織愈合 不能阻止關(guān)節(jié)破壞，不能改善病變的發(fā)展因此一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)逐步減量直至停用2 糖皮質(zhì)激素用法 小 量 40mg/日 強(qiáng)的松 疾病活動(dòng)期 沖擊量 1000mg/日 甲基強(qiáng)的松龍 病情危重 晨一次服； 隔日給； 每周3-5日間歇給； 必要時(shí)每日分次給 注意事項(xiàng)： 正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來危害用量用法3 糖皮質(zhì)激素使用原則 強(qiáng)調(diào)小劑量應(yīng)用，盡早減量 不應(yīng)單用激素而不用DMARDs 建議在應(yīng)用激素時(shí)加用鈣及維生素D 激素可否作為起始治療意見并不統(tǒng)一 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止濫用 4 糖皮質(zhì)激素的禁忌癥

13、嚴(yán)重精神病活動(dòng)性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)糖尿病重癥高血壓耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘皮質(zhì)醇增多癥骨質(zhì)疏松改變病情藥物(Disease modifying anti-Rheumatic Drug,DMARD) 慢作用抗風(fēng)濕藥(slow acting anti-rheumatic drug,SAARD) 免疫抑制劑 通過抑制免疫反應(yīng)過程中的不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用共同特點(diǎn)是起效慢，但停藥后作用的消失亦慢。 盡早使用，以防關(guān)節(jié)破壞治 療 藥物-DMARDs2 DMARDs藥物臨床應(yīng)用特點(diǎn)此類藥物毒性較大，長期服用要注意對(duì)血象、肝、腎、性腺細(xì)胞的不良反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)要密切監(jiān)測。本類藥物雖能緩解病情，控

14、制風(fēng)濕病進(jìn)展，但并不能治愈它們；如雖可緩解，但仍有很強(qiáng)的復(fù)發(fā)性，也不能完全阻止的關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞。臨床應(yīng)用特點(diǎn)1 傳統(tǒng)DMARDs藥物起效時(shí)間（月）常用劑量（mg）給藥途徑甲氨蝶呤1-27.5-15 每周口服肌肉注射靜脈滴注來氟米特1-310-20 每日1次口服柳氮磺吡啶1-21000 每日2-3次口服氯喹24250 每日1次口服羥氯喹24200 每日12次口服環(huán)磷酰胺1800-1000/月靜滴/口服嗎替麥考酚11000 每日2次口服他克莫司0.51 每日2次口服艾拉莫德25 每日2次口服靶分子免疫治療(生物制劑)治 療 藥物-生物學(xué)DMARDs制劑靶分子/細(xì)胞EtanerceptTNFaInfliximabTNFaAdalimumabTNFa雅美羅IL-6受體美羅華CD20生物制劑小分子免疫治療(生物制劑)治 療 藥物小分子DMARDs制劑靶分子/細(xì)胞托法替尼JAK巴瑞替尼JAK1/JAK3生物制劑名稱用法用量毒性反應(yīng)雷公藤雷公藤多甙30-60mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。青藤堿青藤堿20mg，每日3次，飯前口服，每次14片。常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減