常見(jiàn)病因的臨床表現(xiàn)

1、低鉀血癥臨床表現(xiàn)III缺鉀的嚴(yán)重程度與細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度之差密切相關(guān)，又取決于低血鉀發(fā)生的 速度、持續(xù)時(shí)間及病因。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥所致的低鉀多系逐漸形成，故臨床表 現(xiàn)不嚴(yán)重。短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的低鉀可致猝死。血pH值及其他血電解質(zhì)濃度也與 癥狀輕重有關(guān)。嚴(yán)重低血鉀伴酸中毒時(shí)，由于細(xì)胞內(nèi)的鉀移至細(xì)胞外，低血鉀 癥狀可減輕，如糠尿病酸中毒。但隨著酸中毒的糾正缺鉀癥狀可迅速加重。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：當(dāng)血鉀低至2.5mmol/L時(shí)，神經(jīng)肌肉癥狀即明顯。肌無(wú) 力常是最早最突出的癥狀，全身肌肉無(wú)力甚至癱瘓，重者腱反射消失，呼吸肌麻 痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有抑郁、嗜睡、定向障礙及精神紊亂等。消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱。輕度缺鉀時(shí)僅有

2、輕度腹脹、惡心、便秘。嚴(yán)重低 血鉀時(shí)可出現(xiàn)腸麻痹，甚至麻痹性腸梗阻。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理心血管系統(tǒng)：輕度低血鉀者多見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮或室性期前 收縮。重度低血鉀可致室上性或室性心動(dòng)過(guò)速及室顫等乃至猝死。因心肌收縮力 減弱，血管緊張度降低，出現(xiàn)心音低鈍、心臟擴(kuò)大、心功能不全、低血壓等。心 電圖改變?yōu)門波低平然后倒置，U波出現(xiàn)或與T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U) 延長(zhǎng)及房室傳導(dǎo)阻滯。腎臟：因腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量降低，腎濃縮功能下降而出現(xiàn)持久性低 比重尿，甚至腎性尿崩癥，這可能與遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞受損和對(duì)抗利尿激素的反 應(yīng)降低有關(guān)。代謝性堿中毒：因血鉀降低，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞

3、外，而細(xì)胞外液 的氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外氫離子濃度下降而致堿中毒。因細(xì)胞內(nèi)鉀降低， 腎小管分泌鉀離子減少，Na+-K+交換減少而Na+-H+交換增多，尿排氫離子增 加而加重堿中毒。因尿中氫離子增加，尿呈酸性。III高鉀血癥的臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾并血鉀升高程度、速度等，病人一般無(wú)特異癥狀，主要是鉀對(duì)心肌 和骨骼肌的毒性作用。(1)、抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)、心臟停搏于 舒張狀態(tài)。低Na、低Ca2、高M(jìn)g2可加劇高血鉀對(duì)心肌的危害。高血鉀心 電圖的特征性改變是：早期T波高而尖、Q-T間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波群增 寬，PR間期延長(zhǎng)。(2)、神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢

4、及口周感覺(jué)麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢 體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四 肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。(3)高血鉀時(shí)，可致代謝性酸中毒。等滲性脫水的病因及臨床表現(xiàn)【病因?qū)W】外科病人最易發(fā)生這種缺水；水和鈉成比例地喪失，因而血清鈉在正常范圍， 細(xì)胞外液滲透壓也維持正常。它造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量的）的迅速減少； 由于喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向 細(xì)胞外液間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的減少，故細(xì)胞內(nèi)液量并不發(fā)生變化。但這 種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以 致引起細(xì)胞缺水。常見(jiàn)的

5、病因有：a.消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸痿等；b.體液體內(nèi) 轉(zhuǎn)移，喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)；如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等，其喪失的體液 與細(xì)胞外液成分基本相似 【臨床表現(xiàn)】病人不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥、松 弛等表現(xiàn)。如短期內(nèi)喪失過(guò)多，體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%以上時(shí)，也就是喪失細(xì)胞 外液的25%時(shí)；病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不 足的癥狀。體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7%；相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的30%35% 時(shí)；休克已表現(xiàn)非常嚴(yán)重。常伴有代謝性酸中毒。如病人喪失的體液主要為胃液， 因有CL-的大量喪失；則可伴有代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中毒的一些臨床表現(xiàn)。

6、低滲性缺水的概述低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于失鈉， 故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使 水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞 外液量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間 液的減少更超過(guò)血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透 壓而盡量保持血容量。腎素一醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，CI-和水的再 吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉，使抗利 尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)減少，上述代償功能 不再能夠維

7、持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性 休克。病因主要有：胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或 慢性腸梗阻，以致鈉隨著大量消化液而喪失；大創(chuàng)面慢性滲液；腎排出水和 鈉過(guò)多，例如應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽， 以致體內(nèi)缺鈉相對(duì)地多于缺水。臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不同。常見(jiàn)癥狀有頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力、脈搏 細(xì)速、起立時(shí)容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎的濾過(guò)量相應(yīng)減少，以致 體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。診斷根據(jù)病人有上述特點(diǎn)的體液?jiǎn)适Р∈泛团R床表現(xiàn)，可初步作出低滲性缺 水的診斷。進(jìn)一步可

8、作：尿Na +、CI-測(cè)定，常有明顯減少。輕度缺鈉時(shí)， 血清鈉雖可能尚無(wú)明顯變化，但尿內(nèi)氯化鈉的含量常已減少。血清鈉測(cè)定，根 據(jù)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理測(cè)定結(jié)果，可判定缺鈉的程度；血清鈉低于 135mmol/L，表明有低鈉血癥。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、血 非蛋白氮化鈉和尿素均有增高，而尿比重常在1.010以下。治療積極處理致病原因。針對(duì)細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況， 采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。輕度和中度缺鈉根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量。例如，體重 60kg的病人，測(cè)定血清鈉為135mmol/L，則估計(jì)每公斤體重喪失氯化鈉0.5g

9、， 共缺鈉鹽30g. 一般可先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4.5g，共 19.5g，可通過(guò)靜脈滴注5%葡萄糖鹽水約2000ml來(lái)完成。此外，還應(yīng)給日需 要液體量2000ml，并根據(jù)缺水程度，再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。其余一半的鈉， 可在第二日補(bǔ)給。重度缺鈉對(duì)出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌 流。品體液如乳酸復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水和膠體溶液如羥乙基淀粉、右旋糖 酐和血漿蛋白溶液等都可應(yīng)用。但品體液的用量一般要比膠體液用量大23倍。 接下去靜脈滴注高滲鹽水（一般5%氯化鈉溶液）200300ml，盡速糾正血鈉 過(guò)低，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)移。

10、以后根據(jù)病 情再?zèng)Q醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。缺鈉伴有酸中毒在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，酸中 毒?？赏瑫r(shí)得到糾正，一般不需一開(kāi)始就用堿性藥物治療。如經(jīng)血?dú)夥治鰷y(cè)定， 酸中毒仍未完全糾正時(shí)，可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100200ml或平衡 鹽溶液200ml，以后視情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng) 補(bǔ)充鉀鹽。高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀 態(tài)。（一）病因攝入水不足，如食管癌吞咽困難，病危病人給水不足等；水分喪失過(guò)多，如高熱大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。（二）臨床表現(xiàn)輕度缺水

11、 除口渴外，無(wú)其他癥狀。缺水量為體重的2%4%。中度缺水 極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、 眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4 %6%。重度缺水 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷。缺水量 超過(guò)體重的6%。（三）診斷依據(jù)病史及表現(xiàn)；尿比重增高；血清鈉在150mmol/L以上；紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容輕度增高。（四）治療盡早去除病因； 補(bǔ)充水分，不能經(jīng)口補(bǔ)充者，可以經(jīng)靜脈滴注5%葡 萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液； 因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補(bǔ) 水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鈉鹽； 尿量達(dá)40ml / h后應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽； 經(jīng)補(bǔ)液 后酸中毒仍未能完全糾正者

12、，應(yīng)給碳酸氫鈉。水中毒的臨床表現(xiàn)水中毒又稱稀釋性低血鈉。水中毒較少發(fā)生，系指機(jī)體的攝入水總量超過(guò)了 排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。病因有：各種原因所指的抗利尿激素分泌過(guò)多；腎功能不全，排尿能力 下降；機(jī)體攝入水分過(guò)多或者接受過(guò)多的靜脈輸液。此時(shí)，細(xì)胞外液明顯增加， 血清鈉濃度降低，滲透壓亦下降。臨床表現(xiàn)可分為兩類：急性水中毒發(fā)病急。腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成顱內(nèi)壓增高，引起各種 神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、 譫妄，甚至昏迷。有時(shí)可發(fā)生腦疝。慢性水中毒可有軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原發(fā)疾病的癥 狀所掩蓋。病

13、人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。有時(shí)唾液、淚液增多。一般 無(wú)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積和血漿蛋白量均降 低；血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。 表示細(xì)胞內(nèi)、外液均有增加。靜脈補(bǔ)液原則一、補(bǔ)液補(bǔ)液原則：先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、缺啥補(bǔ)啥。 注：休克時(shí)先晶后膠。補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量 當(dāng)天額外損失量 每天正常需要量。粗略計(jì)算補(bǔ)液量=尿量+500ml。若發(fā)熱病人+300ml xn補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)較安全。補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般20 mmol/h。濃度一般1000ml液體中不超過(guò)3g。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。

14、尿量在30ml/h。 細(xì)胞外液鉀離子總含量?jī)H為60mmol左右，輸入不能過(guò)快，一定要見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。100g糖=消耗2.8g鉀。輕度缺鉀3.03.5mmol/L時(shí),全天補(bǔ)鉀量為68g。中度缺鉀2.53.0mmol/l時(shí),全天補(bǔ)鉀量為812g。重度缺鉀2.5 mmol/l時(shí),全天補(bǔ)鉀量為1218g。補(bǔ)鈉：血清鈉130 mmol/L時(shí)，補(bǔ)液。先按總量的1/31/2補(bǔ)充。 公式：應(yīng)補(bǔ) Na +(mmol) =142-病人血 Na + (mmol/L)x體重(kg)x0.6女性 為 0.5應(yīng)補(bǔ)生理鹽水=142-病人血Na + (mmol/L) x體重(kg)x3.5女性為

15、3.3 氯化鈉= 142-病人血 Na + (mmol/L) x體重(kg) x0.035女性為 0.03 或=體重(kg)x 142病人血 Na + (mmol/L)x0.6女性為 0.5：17血清鈉150mmol/L時(shí)，補(bǔ)液。1,失水過(guò)多性高鈉血癥 除病因治療外，主要 是糾正失水，失水量可按下列公式計(jì)算：男性：缺水量= 0.6 x體重x 1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測(cè)得的血鈉 濃度)。女性：缺水量= 0.5x體重x 1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測(cè) 得的血鈉濃度)。此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來(lái)的體重。計(jì)算所得的缺水量 是粗略估計(jì)，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補(bǔ)

16、充的液體(每天約 1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。如果不知道病人原來(lái)的體重，則可按下 列公式計(jì)算所需補(bǔ)充的水量：男性：所需補(bǔ)充水量=4x現(xiàn)有體重x欲降低的鈉量(mmol/L)。女性：所需補(bǔ)充水量=3x現(xiàn)有體重x欲降低的鈉量(mmol/L)。輸液速度判定每小時(shí)輸入量(ml)=每分鐘滴數(shù)x4每分鐘滴數(shù)(gtt/min)=輸入液體ml 數(shù)！輸液總時(shí)間(h)x4輸液所需時(shí)間(h)=輸入液體總ml數(shù)：(每分鐘滴數(shù)X4）靜脈輸液滴進(jìn)數(shù)計(jì)算法每h輸入量乂每ml滴數(shù)（15gtt）已知每h輸入量，則每 min滴數(shù)=60（min）每 min 滴數(shù)X60 （min）已知每 min滴數(shù)，則每h輸入量=每min

17、相當(dāng)?shù)螖?shù)（15gtt）5%NB （ml）=CO2CP 正常值一病人 CO2CP）X體重（kg）X0.6。首日頭24小時(shí)補(bǔ)給計(jì)算量的1 / 2。CO2CP正常值為2229%。如未測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，可按5%碳酸氫鈉每次溶液5ml/kg計(jì)算 （此用量可提高10容積%）。必要時(shí)可于24小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。二、20%甘露醇8克靜點(diǎn)正常情況下能帶出液體為100毫升。三、熱量（能量）的計(jì)算正常成人一般每日約需熱量（能量）：2530kcal/kg/日成人每天基礎(chǔ)熱量（能量）：1kcalx24x體重（kg）三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì)4.1kcal/g脂類（脂肪）9.3kcal/g碳水化合物（糖類）4.1kcal/g注

18、：卡路里（cal）的定義：將1克水在1大氣壓下提升1攝氏度所需要的熱量。熱量單位換算公式：1kcal = 1000cal1000kcal=4.184MJ1MJ = 239kcal粗略計(jì)算熱量：50g大米或50g白面（相當(dāng)于小米50g、掛面50g、蘇打餅干50g、高粱米50g、十粉條25g、涼粉750g、土豆250g、咸面包60g）=180kcal50g瘦肉（相當(dāng)于雞蛋50）=80kcal250g牛乳（相當(dāng)于豆?jié){300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶）=160kcal1湯勺花生油（相當(dāng)于花生米30粒、核桃2個(gè)、葵花籽18g、南瓜籽18g、芝麻醬9g、帶殼花生25g）=80kcal500g750g蔬菜（

19、白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、萵筍、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、黃瓜、茄子、絲瓜）=80kcal糖尿病患者的每天所需熱量：Broca法：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm） 105桂法：標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-100）x 0.9實(shí)際體重一標(biāo)準(zhǔn)體重判斷人體型=X%理想體重注：肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%；消瘦：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。附：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）：身高（cm） 2體重指數(shù)WHO標(biāo)準(zhǔn)正常 18.524.9肥胖前期25.029.9I 度肥胖 30.034.9II度肥胖 35.039.9III度肥胖40體重臥床休息輕體力勞動(dòng)中等體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)肥胖 15kcal/kg/d 20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d理想體重 15-20kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d消瘦 20-25kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d每日總熱量=體重x所需熱量（kcal）/kg/d糖尿病患者所需胰島總用量的公式（單位）=體重（kg）xi000 x0.6x（病人血糖值 mmol/L5.6）：1000： 11.11g葡萄糖在體內(nèi)完全氧化時(shí)，可釋放能量約4kcal。腦組織合成糖原能力極低， 幾乎沒(méi)有糖原貯備，其所需的