《內(nèi)科學(xué)》-血液系統(tǒng)疾病-第十四章--出血性疾病概述課件

1、 作者 : 胡豫單位 : 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬協(xié)和醫(yī)院血液病學(xué)研究所第十四章 出血性疾病概述重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握出血性疾病的分類、出血特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療原則正常及出血性疾病的止血和凝血機(jī)制出血性疾病的病因及發(fā)病機(jī)制一、概述二、止血及其相關(guān)機(jī)制三、出血性疾病分類四、出血性疾病診斷 五、出血性疾病的防治因先天性或遺傳性及獲得性因素導(dǎo)致血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶解等止血機(jī)制的缺陷或異常而引起的以自發(fā)性或輕度損傷后過度出血為特征的疾病，稱為出血性疾病。一、概述血液凝固血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程是止血功能的重要組成部分血管損傷后出血止血過程：1. 血管收縮血管變窄；目的

2、是減少血液流向受損區(qū)域。2. 血小板堆積血小板快速流向創(chuàng)傷處；粘附在血管壁上；凝血因子促進(jìn)血小板堆積。3. 纖維蛋白凝塊形成在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng)。通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白, 該作用類似“多米諾骨牌”。正常止血機(jī)制二、止血及其相關(guān)機(jī)制血液凝固血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程是止血功能的重要組成部分。正常凝血機(jī)制（一）凝血因子 、（Ca2+ )、 、XIII、PK、HMWK（二）凝血過程1. 凝血活酶 2. 凝血酶生成 3. 纖維蛋白生成內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑歷史 17世紀(jì)中葉：從血細(xì)胞和血清中分出“凝塊纖維”，進(jìn)行形態(tài)研究。19世紀(jì)初：現(xiàn)代凝血概念的起源；“凝塊纖維”

3、來源于血漿，命名為纖維蛋白；發(fā)現(xiàn)“凝血酶”。20世紀(jì)初：提出凝血理論，是外源凝血途徑的基礎(chǔ)，認(rèn)為Fg、II、TF、Ca2+參與凝血。1964年：“瀑布學(xué)說” ，少量FXII即能使大量凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶；內(nèi)源凝血途徑的基礎(chǔ)。上世紀(jì)90年代后：組織因子途徑學(xué)說 正常凝血機(jī)制1.存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原。2.血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果；當(dāng)凝血過程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另一個(gè)凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，形成“瀑布樣反應(yīng)”。3.凝血過程一旦開始，一定會(huì)進(jìn)行到底。4.凝血過程有自行擴(kuò)大的正反饋?zhàn)饔?。正常凝血機(jī)制凝血過程的瀑布學(xué)說內(nèi)源凝血途徑（intri

4、nsic pathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3復(fù)合物形成過程。外源凝血途徑（extrinsic pathway）是指從TF釋放到TF-VIIa-Ca2+復(fù)合物形成的過程。共同凝血途徑（common pathway）是指從FX的激活到纖維蛋白形成的過程。它是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。兩條凝血途徑并不是完全獨(dú)立，而是相互密切聯(lián)系在機(jī)體的整個(gè)凝血過程中可能發(fā)揮不同的作用在體內(nèi)已不再是主要的凝血途徑是體內(nèi)凝血的主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理改變的主要原因之一正常凝血機(jī)制凝血修正機(jī)制起始階段：TF釋放，形成TF-VIIa復(fù)合物TF-VIIa復(fù)合物激活FX (和

5、IX)；Xa-Va復(fù)合物激活I(lǐng)I，形成少量凝血酶。凝血酶激活FVIII ，與IX 形成復(fù)合物； VIIIa-IXa復(fù)合物激活 FX (更有效)。擴(kuò)增階段：Xa-Va復(fù)合物增加催化大量凝血酶激活，形成纖維蛋白。凝血酶大量形成：XIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子血小板激活激活激活激活激活激活纖維蛋白原纖維蛋白血小板激活激活現(xiàn)代凝血反應(yīng)模式圖抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制(Anticoagulation and fibrinolysis) 抗凝血酶（AT) : 滅活因子a、a、a、a 蛋白C系統(tǒng): 滅活因子和；阻止因子a與血小板的結(jié)合抗凝血系統(tǒng)的組成及作用血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C 活化的蛋白C

6、蛋白S促進(jìn)活化蛋白C抑制物抑制因子a和a促進(jìn)纖溶凝血酶：TM 組織因子途徑抑制物(TFPI)：是組織因子凝血機(jī)制的主要拮抗物；對抗因子Fa、TF/Fa (Ca2+ )。 其他抗凝物質(zhì)：肝素、2-巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶、肝素輔因子-；單核-吞噬系統(tǒng)與肝細(xì)胞?？鼓到y(tǒng)的組成及作用纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活劑（t-PA、u-PA）纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活劑 抑制物（PAI-1）纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物不溶性可溶性按病因及發(fā)病機(jī)制，將出血性疾病分為以下類型（一）血管壁異常（二）血小板異常（三）凝血異常（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常（五）復(fù)合性止血機(jī)制異常三、出血性疾病分類（一）血管壁異常1.

7、先天性或遺傳性：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥； 家族性單純性紫癜； 先天性結(jié)締組織病。2.獲得性： 感染：如敗血癥； 過敏：如過敏性紫癜； 化學(xué)物質(zhì)及藥物：如藥物性紫癜； 營養(yǎng)不良：如維生素C及維生素PP缺乏癥； 代謝及內(nèi)分泌障礙：如糖尿病，Cushing病， 其他：如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等。三、出血性疾病分類血小板數(shù)量異常（1）血小板減少：血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；血小板破壞過多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如免疫性血小板減少癥（ ITP ）；血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等。（2）血小板增多：原發(fā)

8、性：原發(fā)性出血性血小板增多癥；繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等。（二）血小板異常三、出血性疾病分類血小板質(zhì)量異常（1）先天性或遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征，血小板顆粒性疾??；（2）獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起，以獲得性的多見。（二）血小板異常三、出血性疾病分類先天性或遺傳性（1）血友病A、B及遺傳性F缺乏癥；（2）遺傳性凝血酶原、 F、F缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性F缺乏及減少癥。獲得性肝病性凝血障礙；維生素K缺乏癥；尿毒癥性凝血障礙等。（三）凝血異常三、出血性疾病分類主要為獲得性疾病肝素使用過量；香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒；免疫相關(guān)性抗凝物增

9、多，抗因子、抗體形成；蛇咬傷、水蛭咬傷；溶栓藥物過量。（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常三、出血性疾病分類1.先天性或遺傳性血管性血友?。╲WD）2.獲得性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（五）復(fù)合性止血機(jī)制異常三、出血性疾病分類（一）病史1.出血特點(diǎn) 以皮膚及粘膜的瘀點(diǎn)、瘀斑為主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示為血管性如以深部組織（肌肉關(guān)節(jié)腔）出血為主，則提示凝血因子-抗凝系統(tǒng)缺乏。四、出血性疾病的診斷圖示 皮膚、粘膜出血2.出血誘因藥物血小板減少多見；手術(shù)、外傷出血程度與損傷程度不符；多見于凝血障礙或嚴(yán)重血小板減少；延遲出血常見于凝血障性疾?。蛔园l(fā)性出血嚴(yán)重出血性疾?。挥變喊l(fā)病或家族史

10、：遺傳性或先天性出血疾病。四、出血性疾病的診斷（一）病史 出血情況血管性、血小板性與凝血障礙性三種出血性疾病的出血表現(xiàn)（常見出血性疾病的臨床鑒別）。 相關(guān)疾病體征貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水等；皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等。 一般體征 心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài)等。（二）體格檢查四、出血性疾病的診斷常見出血性疾病的臨床鑒別項(xiàng)目 血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾病性別 女性多見女性多見 多為男性出生后臍帶出血 罕見 罕見常見陽性家族史 較少見 罕見 多見皮膚紫癜 常見 多見 罕見皮膚大片瘀斑 罕見多見 可見血腫 罕見 可見 常見關(guān)節(jié)腔出血罕見罕見多見內(nèi)臟出血偶見常見常見眼底出血

11、罕見常見少見月經(jīng)過多少見多見少見手術(shù)或外傷后滲血不止少見可見多見1.過篩試驗(yàn)（1）血小板血管壁異常 ：出血時(shí)間（ BT ）、血小板計(jì)數(shù)測定。（2）凝血異常：活化部分凝血活酶時(shí)間（ APTT ），凝血酶原時(shí)間（ PT ），凝血酶時(shí)間（TT），纖維蛋白原濃度（FBG）等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查四、出血性疾病的診斷常用的出、凝血試驗(yàn)在出血性疾病診斷中的意義項(xiàng) 目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多BT正?；虍惓Ｕ；虍惓Ｕ；虍惓ＵＵＱ“逵?jì)數(shù)正常正?；虍惓ＵＵＵT正常正常正?；虍惓Ｕ；虍惓Ｕ；虍惓PTT正常正常正?；虍惓Ｕ；虍惓Ｕ；虍惓T正常正常正常或異常

12、異常異常纖維蛋白原正常正常正?；虍惓．惓ＵDP正常正常正常異常正常確診試驗(yàn)（1）血管異常：血TM、vWF、及內(nèi)皮素-1（ ET-1 ）檢測等。（2）血小板異常：形態(tài)、功能、P-選擇素、直接血小板抗原（ GPb/a 和b/ ）單克隆抗體固相檢測等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查四、出血性疾病的診斷2.確診試驗(yàn)（3）凝血異常凝血活酶 、；凝血酶；纖維蛋白原；抗凝異常：AT、TAT、PC、PS及TM、F：C、狼瘡抗凝物或心磷脂類抗體測定等；纖溶異常：3P、FDP、D-二聚體、纖溶酶原、t-PA、PAI、PIC測定等。特殊檢查基因診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查四、出血性疾病的診斷確定是否屬出血性疾病范疇；大致區(qū)分是血管、血小板異常，抑或?yàn)槟系K或其他疾??；判斷是數(shù)量異常或質(zhì)量缺陷；通過病史、家系調(diào)查及某些特殊檢查，初步確定為先天性、遺傳性或獲得性；如為先天或遺傳性疾病，應(yīng)進(jìn)行基因及其他分子生物學(xué)檢測，以確定其病因的準(zhǔn)確性質(zhì)及發(fā)病機(jī)制。（四）診斷步驟四、出血性疾病的診斷（一）病