廣東省保健食品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

1、受理編號(hào)：受理日期：年 月 日廣東省保健食品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表申報(bào)單位廣東省食品藥品監(jiān)督管理局制企 業(yè) 名 稱(chēng)注 冊(cè)地 址郵編生 產(chǎn) 地 址郵編企業(yè)法人代表企業(yè)性質(zhì)企業(yè)負(fù)/責(zé)人長(zhǎng)途區(qū)號(hào)聯(lián)/系 電 話(huà)傳真電話(huà)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目已批準(zhǔn)許可項(xiàng)目*原許可證號(hào)*原發(fā)證日期*申請(qǐng)單位%保證書(shū)本單位所填報(bào)內(nèi)容及提供的生產(chǎn)場(chǎng)地、生產(chǎn)設(shè)備、檢驗(yàn)設(shè)備等資 料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位蓋章：法定代表人簽字：年 月 日年 月 日*申請(qǐng)改建、擴(kuò)建、增加許可項(xiàng)目和許可證延續(xù)的填寫(xiě)申報(bào)資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打，）新建、遷址的提供口 1、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者工商行政管理部門(mén)出具的企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通

2、知書(shū)；口 2、申請(qǐng)企業(yè)法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）的身份證（明）或者資格證明復(fù)印件； TOC o 1-5 h z 口 3、生產(chǎn)場(chǎng)地合法使用的證明文件 ；口 4、保健食品生產(chǎn)場(chǎng)所及其周邊環(huán)境圖、生產(chǎn)廠區(qū)總平面圖（包括生產(chǎn)車(chē)間、檢驗(yàn)場(chǎng)所以及與生產(chǎn)有關(guān)的倉(cāng)庫(kù)等輔助場(chǎng)地）；口 5、生產(chǎn)車(chē)間平面布局圖（包括更衣室、盥洗間、人流和物流通道、氣閘等，并標(biāo)明人、物流向和空氣潔凈度等級(jí)，空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)、回風(fēng)、排風(fēng)平面布置圖，工藝設(shè)備平面布置圖）；圖紙需標(biāo)明真實(shí)尺寸；口 6、擬生產(chǎn)品種及其國(guó)產(chǎn)保健食品產(chǎn)品注冊(cè)證復(fù)印件；口 7、擬生產(chǎn)劑型及品種的配方、工藝流程圖；口 8、主要生產(chǎn)設(shè)備及檢驗(yàn)儀器清單；口 9、生產(chǎn)管理

3、、質(zhì)量管理制度目錄；口 10、具備資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的近1年內(nèi)的空氣潔凈度檢測(cè)報(bào)告；口 11、生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人的簡(jiǎn)歷、學(xué)歷或者職稱(chēng)證書(shū)，技術(shù)人員登記表；口 12、其它有助于許可審查的資料。原料前處理、提取等工序需要委托其他企業(yè)完成的，應(yīng)提交該部分工藝說(shuō)明、中間產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及儲(chǔ)存運(yùn)輸要求、受托企業(yè)合法生產(chǎn)的證明文件。 TOC o 1-5 h z 改建、擴(kuò)建、增加項(xiàng)目的提供（改變或增加部分）：/口 1、廣東省保健食品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表；/口 2、保健食品生產(chǎn)場(chǎng)所及其周邊環(huán)境圖、生產(chǎn)廠區(qū)總平面圖（包括生產(chǎn)車(chē)間、檢驗(yàn)場(chǎng)所以及與生產(chǎn)有關(guān)的倉(cāng)庫(kù)等輔助場(chǎng)地）；/口 3、生產(chǎn)車(chē)間平面布局圖（包括

4、更衣室、盥洗間、人流和物流通道、氣閘等，并標(biāo)明人、物流向和空氣潔凈度等級(jí)，空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)、回風(fēng)、排風(fēng)平面布置圖，工藝設(shè)備平面布置圖）；圖紙需標(biāo)明真實(shí)尺寸；口 4、擬生產(chǎn)品種及其國(guó)產(chǎn)保健食品產(chǎn)品注冊(cè)證復(fù)印件；口 5、擬生產(chǎn)劑型及品種的配方、工藝流程圖；口 6、主要生產(chǎn)設(shè)備及檢驗(yàn)儀器清單； /口 7、具備資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的近1年內(nèi)的空氣潔凈度檢測(cè)報(bào)告；口 8、其它有助于許可審查的資料。原料前處理、提取等工序需要委托其他企業(yè)完成的，應(yīng)提交該部分工藝說(shuō)明、中間產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及儲(chǔ) 存運(yùn)輸要求、受托企業(yè)合法生產(chǎn)的證明文件。申請(qǐng)?jiān)S可證延續(xù)的提供：口 1、保健食品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證（正副本）復(fù)印件；口 2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件；口 3、原許可項(xiàng)目的設(shè)備布局、工藝流程等生產(chǎn)條件是否有變化的說(shuō)明材料