中醫(yī)臨床療效不佳之分析07-4-8課件

1、中 醫(yī) 臨 床 療 效不 佳 原 因 分 析 河南中醫(yī)學(xué)院一附院張懷亮 醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識(shí)癥。亦不難于識(shí)癥，而難于識(shí)陰陽。陰陽化生五行，其中消長盈虛，發(fā)為疾病。萬變?nèi)f化，豈易窺測(cè)？診候之際，尤多似是而非之際，辨察不明，用藥鮮有不誤人者。例 王某某 女 81歲 家住鄭州市航海路晨曦小區(qū)，原籍河南省周口市，2006年9月16號(hào)來院求診?；颊邇稍虑靶∈詈蟪霈F(xiàn)胸悶氣短，病情逐漸加重，后出現(xiàn)喘促，伴下肢水腫。曾于某醫(yī)院靜滴“復(fù)方丹參針”（具體用量不詳），口服“消心痛”、“地高辛”、“雙氫克尿噻”等藥物，癥狀緩解不明顯?，F(xiàn)癥見：胸悶氣短喘息，動(dòng)則尤甚，周身倦怠無力，不耐寒熱，陣發(fā)性烘熱汗，納一

2、般，眠尚可，大便干，小便調(diào)。察其舌為淡紅舌薄白苔，診其脈為沉滑。檢閱實(shí)驗(yàn)室報(bào)告為：06年9月11號(hào)心電圖示：前側(cè)壁心肌缺血性改變。胸正位片示：1、心臟增大；2、輕度肺水腫 。診斷：中醫(yī)診斷：喘證（脾腎虧虛 水飲射肺） 西醫(yī)診斷：急性左心衰合并肺氣腫辯證分析與立法 患者已至耄耋之年，腎氣虧虛，失其攝納之職故喘作；肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，肺失宣肅、氣機(jī)不利則作喘；脾位居中焦，為后天之本，氣血生化之源。脾胃虧虛，氣血生化無源無以榮養(yǎng)四末，故周身倦怠無力。脾胃論曰“氣不足則不耐寒，血不足則不耐熱，氣血不足則不耐寒熱”，故患者不耐寒熱；脾胃虧虛，無以運(yùn)化水濕則聚濕生痰成飲；腎氣不足

3、，失其主水之能，則水液代謝失常而成飲。痰飲內(nèi)作，下則為雙腿水腫，上則為喘息咳唾。簡而言之，本案之喘為本虛標(biāo)實(shí)，本虛在于脾腎雙虧、氣血兩虛，標(biāo)實(shí)則是水飲上凌心肺。故標(biāo)本兼治，補(bǔ)腎健脾宣肺，行氣利水平喘。方選補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸、生脈飲、葶藶大棗瀉肺湯加減。處方： 黨參18g 黃芪30g 炒白術(shù)15g 云苓12g陳皮10 桔梗9g 熟地15g 山藥12g山萸肉15g 麥冬15g 五味子10g 蘇子15g葶藶子15g 大棗3枚 5付 日一劑 水煎分二次服。醫(yī)囑： 慎勞累，忌恚怒，飲食宜清淡。注意防寒保暖，謹(jǐn)防感冒。二診 服上藥后胸悶氣短喘息等癥狀基本消失。為勞累后略有喘息。下肢水腫明顯緩解，納差，

4、大便干，察其舌暗紅苔黃膩，診其脈左寸沉遲、余部沉滑。效不更方，中藥守上方去陳皮加大云30g 薤白10g枳實(shí)10g 7付日一劑 水煎分二次服。醫(yī)囑同上。三診 服上藥后，喘促、肢體水腫等癥狀基本消失?，F(xiàn)癥見：納差，飲食不慎則嘔吐，心煩。察其舌淡紅苔薄而中潤黃膩，診其脈沉遲。病在中焦，病位在胃。故治從益胃清熱著手，方選大半夏湯合蘇葉黃連湯加減 。處方： 黨參30g 清半夏30g 烏梅12g 玉竹15g 黃連6g 蘇葉12g 炙甘草10g 大棗3枚 5付 日一劑 水煎分二次服 。醫(yī)囑同上。四診 家屬獨(dú)來，曰服藥后諸癥悉平，強(qiáng)健如昔。欲取藥以資補(bǔ)益，告知其母勿需再服，避風(fēng)寒、忌勞累即可。按語 喘主要責(zé)之

5、于肺，涉及脾胃，關(guān)乎心腎。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋；脾胃位居中焦，為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐；腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說；心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血之運(yùn)行，宗氣貫心肺而行呼吸，二者休戚相關(guān)。喘之辯證，有虛實(shí)之分，實(shí)喘責(zé)之于肺，或?yàn)橥庑?、或?yàn)樘禎?，或肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利故喘作；虛喘?zé)之于肺、腎兩臟，或因陽氣不足，或因腎精虧耗，而致肺腎出納失常而作喘。而本案，既非虛，也非實(shí)，而是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。因本案患者已至耄耋之年 ，經(jīng)云：“年過四十而陰氣自半，起居衰矣；年過五十而體重，耳目不聰明矣；年過六十而陰痿，氣大衰，九

6、竅不利”，故其腎氣之虧虛，自不待言。腎氣虧虛失其攝納之職故為喘促。腎氣虧虛，累及腎陽，無以蒸騰腎陰，則水液代謝失常而飲成；脾主四肢。而患者脾胃虧虛，氣血生化無源無以榮養(yǎng)四末故周身倦怠無力。氣血不足，“氣不足則不耐寒，血不足則不耐熱，氣血不足則不耐寒熱”，故患者不耐寒熱。脾胃虧虛，無以運(yùn)化水濕，故濕聚成水；水飲內(nèi)作，上則為喘息咳唾，下則為雙腿水腫。金匱要略水氣病脈證并治曰：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，滑又為痰飲之象，故患者脈現(xiàn)沉滑也為其痰飲內(nèi)盛之佐證。綜而論之，患者脾腎虧虛是其本，痰飲內(nèi)盛是其標(biāo)。故標(biāo)本兼治，健脾補(bǔ)腎，瀉肺平喘。方選補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸、生脈飲、葶藶大棗瀉肺湯加減，藥用黃芪、黨參、

7、炒白術(shù)、云苓補(bǔ)中益氣健脾，以絕生飲之源。氣虛傷陽，氣足則陽回，故不用溫陽之品。土健而金生。麥冬養(yǎng)陰，五味子收斂耗散之肺氣。守仲師治未病之法，現(xiàn)安未受邪之地。熟地、山藥、山萸肉補(bǔ)腎陰、固腎氣，而行主水之功。蘇子、葶藶子瀉肺行水而逐飲，意在標(biāo)本兼治。桔梗載藥于上，與蘇子一升一降，使氣機(jī)歸于有序。古有“補(bǔ)脾不如運(yùn)脾”之說，故酌加行氣之陳皮以運(yùn)化中焦，共達(dá)參、芪、術(shù)、地補(bǔ)而不滯的目的。 二診時(shí)，胸悶喘息、下肢水腫等癥狀基本消失。來診時(shí)自行上樓，微有喘息。納差苔膩，屬胃有滯氣。唯左寸沉細(xì)，與右脈不同。氣足陽回而滑脈不變，飲為痰使然。痰濁阻滯氣機(jī)，胸陽痹阻，故左寸沉細(xì)。守前方去陳皮加枳實(shí)寬中和胃、薤白宣痹

8、通陽、大云潤腸通便。 三診時(shí) 納差、飲食不慎則嘔吐。此乃病在中焦，責(zé)之于胃，病性屬熱，為虛中夾實(shí)。胃以降為順，以通為補(bǔ)。胃虛而濁陰不降，郁而生熱，故納差、心煩。方選蘇葉黃連湯合大半夏湯以補(bǔ)虛和胃、清熱除煩。蘇葉黃連湯出自濕熱病篇，王孟英注曰“川連不但治濕熱，乃苦以降胃火之沖，蘇葉味甘辛而氣芳香，通降順氣，獨(dú)擅其長”，二味相合有清熱化濕和胃除煩之功，當(dāng)代醫(yī)家常用來治療妊娠惡阻。重用黨參、半夏補(bǔ)益胃氣、降逆止嘔。玉竹易白蜜滋養(yǎng)胃陰以潤燥。有人認(rèn)為單味玉竹有強(qiáng)心之效。烏梅補(bǔ)肝體、助肝用。炙甘草 、大棗補(bǔ)益脾胃。四診時(shí)諸癥悉平。簡言之，祖國醫(yī)學(xué)不但能治慢性病，也能治療急癥，需吾輩認(rèn)真探求，棄偽存真。更

9、要知常達(dá)變，筆者曾用中藥治療多例急性左心衰及頑固性心衰 ，均取佳效于三、五付之間。不禁慨然嘆祖國醫(yī)學(xué)之神奇也！一.理論不精理論不精是指中醫(yī)基礎(chǔ)理論功底不深：治醫(yī)之道在于精通醫(yī)理?，F(xiàn)狀是重西輕中，缺乏對(duì)中醫(yī)理論的再學(xué)習(xí)，以致臨床上茫然。胃脘脹滿一癥，治胃、治脾、治肝，理氣除脹，盡人皆知，不效者，也不回頭，孰不知寒熱錯(cuò)雜于中，中氣虛餒，清陽不升，濁陰不降也會(huì)引起腹脹。有的人鉆研基本理論，只對(duì)方劑感興趣，更有甚者，只深入研究中藥，把精力放在中藥治療什么病上，本末倒置 。二辨證不準(zhǔn)辨證論治是中醫(yī)理論體系的主要特點(diǎn)，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和處理疾病的基本原則，中醫(yī)辨證具有整體性、綱領(lǐng)性、靈活性、復(fù)雜性、原則性

10、和廣泛的適用性。中醫(yī)辨證的過程充滿著辨證法，具有全面、系統(tǒng)的思維方法強(qiáng)調(diào)整體觀念，強(qiáng)調(diào)四診合參，注意邪氣與正氣，現(xiàn)象與本質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能之間的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系和主次矛盾，因果對(duì)比。二辨證不準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中，辨證是論治（立法、處方、用藥）的前提，辯證準(zhǔn)確與否，是臨床療效的關(guān)鍵。辯證方法：八綱辯證，氣血津液辨證，臟腑辨證，病因辯證，六經(jīng)辯證，衛(wèi)氣營血辯證，三焦辯證，經(jīng)絡(luò)辨證。二辨證不準(zhǔn)問題的關(guān)鍵：對(duì)辨證的精髓、靈魂、特色把握不夠。1定位不準(zhǔn)：辨病位也是中醫(yī)辨證的核心內(nèi)容，中醫(yī)也講定位，如傷寒六經(jīng)，溫病之衛(wèi)氣營血，五臟六腑，皮膚（皮膚、肌肉）筋骨（關(guān)節(jié)）。2定性不準(zhǔn)：病性反映疾病的本質(zhì)，虛實(shí)寒熱，屬痰屬瘀，

11、寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼夾。臨床治療實(shí)實(shí)虛虛皆定性不準(zhǔn)也。3病位+病性不準(zhǔn)：疑難雜癥常是由多病因、多病機(jī)、多病位所致。在辨證時(shí)，難以理清，如上實(shí)下虛，肝旺脾虛，膽熱脾寒。因此，病有外感內(nèi)傷，證有寒熱虛實(shí)，病位有內(nèi)外上下，臨證時(shí)應(yīng)綜合分析才是關(guān)鍵。三. “絕招”與“驗(yàn)方”四.思維僵化作為醫(yī)生，都有治好病的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，遇到同類疾病，自以為得心應(yīng)手，經(jīng)驗(yàn)思維作祟，不深入分析每一個(gè)患者的病情，輕車并非熟路，照貓畫虎，所看到的是疾病的共性，而缺乏的是對(duì)疾病個(gè)性的了解。如百病同方。四.思維僵化中醫(yī)的思維方式1.個(gè)體化思維：相同的疾病因個(gè)體體質(zhì)的不同，在臨床中表現(xiàn)出個(gè)體化的差異 ；同一種證型，病情輕重程度不一樣所用的

12、藥就不一樣。中醫(yī)的異病同治，同病異治也反映了中醫(yī)的個(gè)體化特征。2.入細(xì)思維：入細(xì)的思維貫穿了中醫(yī)的整個(gè)治療過程。西醫(yī)以病為核心，中醫(yī)以證為核心。由于證的千變?nèi)f化，從而決定了中醫(yī)思維方式的細(xì)致性。臨證不僅要考慮到病的諸多方面，還要考慮患病之人的諸多方面。在治療用藥上既要考慮藥物的性味與作用，還要掌握組方原則與配伍技巧。 四.思維僵化 以眩暈為例，病人視物旋轉(zhuǎn)，或自身不穩(wěn)、惡心嘔吐，為風(fēng)痰上擾清竅，其痰是熱痰、寒痰、燥痰、頑痰，風(fēng)為共性，痰為個(gè)性，決定了治療的差異性。同時(shí)根據(jù)中醫(yī)的病理生理，痰為有形之邪，易阻滯氣機(jī)而形成氣郁，也會(huì)影響血液運(yùn)行而致血瘀。經(jīng)過治療病情減輕，遷延不愈，活動(dòng)后加重，此與人

13、體正氣有關(guān)，因而在整個(gè)治療過程中注意扶正，或補(bǔ)氣，或補(bǔ)血，或健脾，或滋腎。補(bǔ)什么，補(bǔ)到什么程度，要因人而異。同是頭暈，活動(dòng)后加重，也有諸虛和陽旺之別，中醫(yī)有動(dòng)則陽張之說。這種思維非常貼近患者的病情。 中醫(yī)的辯證就是有表入里，由淺入深，去粗取精，去偽存真的過程。四.思維僵化中醫(yī)的思維方式3.靈活的思維：中醫(yī)有很多理論，但要靈活的去應(yīng)用。如何應(yīng)用？這要靠每個(gè)人的悟性。中醫(yī)臨證水平的高低，是由悟性來決定的。在辨證完成之后，另一難點(diǎn)是組方的思路和用藥技巧。比如龍膽泄肝湯之生地、當(dāng)歸，益氣聰明湯之黃柏皆為點(diǎn)睛之作。五. 無門墻可立，無家技可承六.臨床不重視陰性癥狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有陽性體征與陰性體征之別，在臨床

14、診斷與鑒別診斷上有重要意義。該方法對(duì)中醫(yī)臨床也有借鑒。因此中醫(yī)在臨床上應(yīng)分陽性癥狀、中性癥狀與陰性癥狀。主證定病名，兼證定證型是中醫(yī)辨證的核心。七.臨床不重視陰性癥狀臨床癥狀陽性癥狀陰性癥狀中性癥狀在辨證過程中有定性、定位特征的癥狀。如脅痛即為主癥，也能定位，定位于肝膽，口苦、口渴、胸悶為定性癥狀。據(jù)此而辨為肝郁化火，若加上口粘，舌紅，苔黃膩脈弦滑，此即肝膽濕熱。在臨床辨證過程中，應(yīng)有而未有，且具有定性特征的癥狀。仍以脅痛為例，伴有胸悶、善太息，既無口苦、口渴、口粘、舌不紅、苔不膩、脈不滑數(shù)，此辯證為肝氣郁滯，但后述癥狀具有定性的意義，因排除了肝火、肝膽濕熱，肝陰不足，對(duì)證候的鑒別具有重要意義

15、，故屬陰性癥狀， ，臨證切莫忽視。在臨床上無定性意義的癥狀。如中風(fēng)病之失語、肢體癱瘓，其病機(jī)寒熱虛實(shí)皆可導(dǎo)致，不結(jié)合舌脈和其它兼癥而無法辯證。八.不慎重初診對(duì)醫(yī)者而言，初診病人甚為重要。因?yàn)獒t(yī)生不了解病人病情之輕重，感邪之淺深，正氣之強(qiáng)弱，對(duì)于容易辨證的，選用方藥，得心應(yīng)手，而有些癥狀多端，病機(jī)復(fù)雜者，使醫(yī)者難以分清治療方向。還有一種是有主癥而無兼癥，或有幾種癥狀，皆無定性之意，舌脈平平，即使掌握了主癥定名，兼癥定證型之原則，也讓醫(yī)者茫然無措。此時(shí)應(yīng)該較復(fù)診者投入更多的精力，進(jìn)行細(xì)致入微的分析歸納，采用投石問路之法。八.不慎重初診如傷寒論“陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與小承

16、氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。”腹中轉(zhuǎn)矢氣即小承氣湯證的試探之法。曾治一失眠老年患者，用陰陽并調(diào)之法，服后熱增，燥象明顯，二診用黃連阿膠湯，五劑后睡眠正常 。九.不注意分辯主癥加重與緩解的因素一般來說，患者就診時(shí)訴說的主要痛苦，就是主癥。當(dāng)兼癥不典型時(shí)，主癥加重與緩解的因素常常是辨證的著眼點(diǎn)。以頭痛為例，遇風(fēng)寒加重者則為風(fēng)寒頭痛；遇熱加重則為風(fēng)熱，或郁熱，或陰虛陽亢之頭痛。長期發(fā)熱者，勞累后加重，多責(zé)之氣虛發(fā)熱，經(jīng)云：勞則氣耗。補(bǔ)中益氣湯可用。下午發(fā)熱加重，多責(zé)之于陰血不足，歸芍六味地黃湯可選用。十.不借鑒前醫(yī)治療方法前醫(yī)治療有有效與不效之分，有效應(yīng)思為什么有效？辨證施

17、治是否可取？無效者應(yīng)細(xì)度其因，辨證不準(zhǔn)？用藥不當(dāng)？應(yīng)從中有所收益和借鑒。一醫(yī)生患急性化膿性扁桃體炎，自取金嗓子喉寶，咽痛不減，又添胃痛，給予理中湯加芩、連、牛蒡子、山豆根、白芍，一劑而痛止，再劑而熱退。本人借鑒其服藥后引起胃痛提示患者為中焦虛寒體質(zhì)，故治療時(shí)用理中湯健脾散寒，芩、連、牛蒡子、山豆根清熱利咽，白芍養(yǎng)血潤燥合甘草緩急止痛。此為中焦虛寒，熱毒蘊(yùn)結(jié)于咽，上熱中寒。本方妙用白芍潤理中之燥，以防傷陰助火。十一.不重視望診、聞診與切脈例 陳某某 ，女，30歲，已婚，河南省某公司干部，于2005年8月19日以“閉經(jīng)3年”為主訴就診。3年前患者生產(chǎn)后月經(jīng)閉而未行，已服中藥不效，每需服用雌激素后月

18、經(jīng)始至，且量少，初始經(jīng)暗，次日色淡黃，時(shí)有腰痛，久坐，行走后明顯，伴口苦，口不渴而粘，心不煩，納食不香，平日易生瘡，大便稍難，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈左關(guān)滑，寸尺沉細(xì)，右寸盛，關(guān)尺弦細(xì)，形體較瘦。診斷 中醫(yī)：閉經(jīng)(胃氣不足，氣郁痰凝，肺氣郁遏) 西醫(yī)：繼發(fā)性閉經(jīng)患者產(chǎn)后氣血損傷太過而致血?？萁撸瑳_任不調(diào)，“沖為血海”調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，任主胞胎，調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，氣血虧虛沖任無以充盛暢通，月水無以下行。不用雌激素則月經(jīng)不來，屢經(jīng)中醫(yī)治療無效。初診辨為胃氣不足，氣郁痰凝，肺氣郁遏。治法宜益胃理氣化痰，疏肝降肺生水。處方： 黨參15g 麥冬15g 石斛15g 清半夏30g 云苓12g 川樸10g 烏

19、梅15g 炙紫菀18g 炙甘草6g 大棗3枚 5付 水煎服 日1劑醫(yī)囑：平時(shí)務(wù)必保持心情舒暢，避免精神過度緊張，減少情志刺激；調(diào)節(jié)飲食，避免過分節(jié)食；經(jīng)行之際，忌食過于寒涼酸冷之物，以免陰寒內(nèi)盛，凝滯氣血。二診：服上藥后大便已通暢，腰以不疼，口不粘，不渴，近日感冒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈雙關(guān)滑，余脈沉細(xì)。舌紅，腰已不痛，脈雙關(guān)滑為氣血來復(fù)之象。方藥宜守上方加生地9g 當(dāng)歸15g 凌霄花15g 7付 水煎服 日1劑。醫(yī)囑同上。三診：服前方后大便秘結(jié)，2天1次而且無規(guī)律，口渴欲飲冷，心煩易急躁，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈左關(guān)滑，右寸盛。口渴心煩，大便秘結(jié)，脈左關(guān)滑右寸盛，辨為陰血不足，肝升太過，肺降不及。處

20、方： 柴胡10g 枳實(shí)10g 白芍15g 當(dāng)歸15g 制首烏30g 麥冬15g 香附15g 凌霄花15g 炙紫菀30g 大黃3g 生甘草6g 7付 水煎服 日1劑。醫(yī)囑同上。四診：服前方后月經(jīng)已至，色淡量少，大便通暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈左關(guān)弦，右關(guān)弦，略滑，寸尺沉細(xì)。月經(jīng)已至，色淡量少，脈左關(guān)弦，右關(guān)弦，略滑，辨為肝脾失調(diào)，腎精虧虛。方藥宜選用逍遙散合當(dāng)歸芍藥散加減. 柴胡10g 當(dāng)歸15g 白芍15g 川芎10g 炒白術(shù)9g 云苓12g 澤瀉12g 凌霄花15g 寄生15g 大云15g 炒杜仲15g 7付 水煎服 日1劑。醫(yī)囑同上。五診：此診月經(jīng)已來3天，經(jīng)量較前增多，經(jīng)行不暢，有少量血塊

21、，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈雙關(guān)滑，寸尺沉細(xì)。月經(jīng)復(fù)來，經(jīng)行不暢，雙關(guān)仍滑，辯證為肝腎虧虛，頑痰瘀阻胞絡(luò)之象。先用礞石滾痰丸攻逐頑痰，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)達(dá)氣血， 再用滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任之法。擬二方：一方： 青礞石30g 酒大黃10g 黃芩10g沉香6g 3付 水煎服 日1劑二方： 熟地15g 制首烏15g 枸杞子15g 菟絲子9g 炒杜仲15g 當(dāng)歸5g 白芍15g 香附5g 烏藥9g 丹參15g 凌霄花15g 7付 水煎服 日1劑六診：半年后復(fù)診，述服上藥后月經(jīng)已基本正常，并于1月份懷孕，并行人工流產(chǎn)，本次就診月經(jīng)已至5天，色量正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈左右細(xì)滑，患者要求調(diào)理其體質(zhì)。人流后月經(jīng)正常，舌

22、質(zhì)紅，苔薄白膩，脈左沉細(xì)，右細(xì)滑，而選用理氣化痰通絡(luò)，養(yǎng)血活血補(bǔ)腎之法鞏固療效。方藥： 半夏10g 陳皮10g茯苓12g 絲瓜絡(luò)15g 竹茹15g 熟地15g 當(dāng)歸15g 白芍12g 川芎6g 益母草15g炒杜仲15g 7付 水煎服 日1劑。醫(yī)囑同上。體會(huì) 患者產(chǎn)后氣血損傷太過而致血海枯竭，沖任不調(diào)，“沖為血?！闭{(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，任主胞胎，調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血；氣血虧虛，沖任無以充盛暢通，則月水無以下行。濟(jì)陰綱目“血者，水谷之精氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑，在男子則化為精；婦人則上為乳汁下為月水”。脾為后天之本，氣血生化之源，今月水不行、納谷不香，理應(yīng)健脾為先；但慮及患者大便稍難，及右關(guān)弦細(xì)，而辨為肝胃失和

23、，胃陰不足；其便難也責(zé)之為胃氣虛，胃不降濁，同時(shí)肺與大腸相表里，肺氣不降不能布津于腸，二者無助與大腸傳導(dǎo)，則便難作矣。正如唐容川所言：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)”?；颊叻么萍に刂笤陆?jīng)初始色暗，次日色淡黃且量少，胞脈瘀滯更有氣血衰少。倦怠乏力，左寸尺沉細(xì)，非氣陰兩虛而為何？且前賢明訓(xùn)：瘦人多虛多火；平日易生瘡，即為明征。脈左關(guān)滑在婦人多為氣血充盈之象，而迭經(jīng)中醫(yī)治療，活血調(diào)經(jīng)之法必用無疑，再選此招獲效者鮮矣。故辨為氣郁痰凝，且有口苦之旁征。經(jīng)云：“諸氣膹郁皆屬于肺”，肝木反侮肺金，而令肺氣郁遏，則見右寸脈盛。肺主氣為水之上源，肺氣郁遏，金不生水，加之胃虛，先天之本得

24、不到后天氣血的充養(yǎng)，則腎水不足。素問脈要精微論“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，素問標(biāo)本病傳論“腎病外腹腰脊痛胻瘦”，故見腰痛，久坐行走后更甚。初診辨為胃氣不足，氣郁痰凝，肺氣郁遏，治以益胃理氣化痰，舒肝降肺生水，方選參麥飲、厚樸生姜半夏甘草人參湯、半夏厚樸湯加減：藥用黨參、炙甘草、大棗補(bǔ)益胃氣；胃主通降以降為和，以通為補(bǔ)，手陽明大腸也為傳導(dǎo)化物而不藏之腑，此處重用半夏實(shí)為益胃通便之圣藥；石斛、麥冬養(yǎng)胃陰而平燥氣；選用云苓健脾燥濕，而無白術(shù)之溫燥、補(bǔ)壅之偏；川樸、半夏又理氣解郁而化痰。曾記得山東良醫(yī)周鳳梧教授用烏梅舒肝，細(xì)思之頗有補(bǔ)肝體助肝用之秘，不舒肝而達(dá)舒肝之效，故此處用之。醫(yī)宗金鑒云：

25、“黨參補(bǔ)肺氣，麥冬清肺熱”，今則認(rèn)為麥冬養(yǎng)肺陰，更有紫菀宣降肺氣，此三者把肺金功用發(fā)揮于極致；前賢也有重用紫菀一味而治便秘。醉花窗醫(yī)案治“癃閉”精選黨參、麥冬、紫菀補(bǔ)肺金生腎水助氣化，藥到病除。今亦仿之以助金生水，不補(bǔ)腎而腎源自充，驗(yàn)之臨床此言不虛，一診而腰痛盡失。二診時(shí)，脈雙關(guān)見滑，疑為氣血來復(fù)之佳兆，方加生地、當(dāng)歸、凌霄花養(yǎng)血活血而調(diào)經(jīng)。孰知服藥后病機(jī)陡變，內(nèi)熱燔灼，證見心煩急躁、口渴飲冷、大便秘結(jié)，一派火象；再診其脈，耐人尋味，脈左關(guān)滑而右寸盛，此為陰血不足，肝升太過肺降不及之象；一診未識(shí)其脈，雖有麥冬、石斛及后加生地養(yǎng)陰清熱，也難抑人參、半夏、川樸，壅補(bǔ)、溫?zé)嶂?，則肝火盛矣；另究其

26、因，尚有兩端：一為氣郁化火，二為肝陰血不足，正如臨證指南醫(yī)案所云：“之所以肝火盛源于肝陰血不足”。故三診時(shí)治以滋陰養(yǎng)血，舒達(dá)肝郁，宣降肺氣。方選四逆散舒肝理氣；首烏、麥冬、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血通便；香附、凌霄花理氣活血調(diào)經(jīng)；本經(jīng)正義“紫菀柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通塞滯，兼疏肺家氣血”，故重用紫菀一兩宣降肺氣；稍佐大黃清熱通便，活血調(diào)經(jīng)。如此內(nèi)熱僅選3克大黃清泄似有杯水車薪之嫌，殊不知“氣有余便是火”“降氣便是降火”，此之謂也。四診時(shí)，經(jīng)至便暢，但月經(jīng)量少，脈左關(guān)弦，右關(guān)弦略滑寸尺沉細(xì)；景岳全書謂切脈應(yīng)酌考“獨(dú)處藏奸”及蒿芩清膽湯證之主脈為左弦右滑，但后者為肝膽濕熱

27、之脈。綜觀該案，熱象已蕩然無存，其脈應(yīng)推究為肝木克脾，脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，故右關(guān)見滑；沉細(xì)之脈慮及沖任虧虛，下虛及上。遂易方為逍遙散合當(dāng)歸芍藥散加寄生、大云、杜仲、凌霄花，以舒肝健脾，補(bǔ)益沖任，活血調(diào)經(jīng)。五診時(shí)，月經(jīng)已來三天，經(jīng)量增多但不暢，且有少量血塊，脈雙滑寸尺似沉細(xì)。綜觀該案，滑為痰脈，但經(jīng)理氣化痰法、健脾治本法而不愈，必另有所因，頑痰乎？確然也！肝腎虧虛為其本，頑痰瘀阻胞絡(luò)為其標(biāo)，遵內(nèi)經(jīng)之旨，先用礞石滾痰丸治其標(biāo)，易酒大黃在滌頑痰的同時(shí)兼以化瘀而調(diào)經(jīng)，后用滋養(yǎng)肝腎，調(diào)補(bǔ)沖任之劑而收功。六診時(shí)已歷半年有余，月經(jīng)已正常且妊娠而人流后基本正常。查其舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈左沉細(xì)右細(xì)滑，而選用理氣

28、化痰通絡(luò)，養(yǎng)血活血補(bǔ)腎之法鞏固療效，調(diào)理體質(zhì)，方選二陳湯合四物湯加減。該案勵(lì)精圖，治反復(fù)更方，終至“月事以時(shí)下”而色、量、質(zhì)恢復(fù)常態(tài)。但在本例患者的治療中把脈證作為辨證的主線，并運(yùn)用于始終?？梢娫诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的今天，切脈仍是我們中醫(yī)診療疾病不可忽視的重要法寶。此案也告訴我們，醫(yī)者辨證難，用藥難，而效及更方，效也不更方；不效即更方，不效也不更方更難。十二. 重中輕西十三. 治急性病無膽無識(shí)十四.臨證治療復(fù)雜化 對(duì)某些患者癥狀頗多、花樣頻出，甚者身之上、下、左、右、前、后，或內(nèi)或外，或流竄作苦，使病者難以名狀。但枝蔓雖多，根莖則一。臨證時(shí)若被繁復(fù)的癥狀所困惑，不能溯本求源，抓住病機(jī)，頭痛、足痛并治

29、，眉毛胡子共抓，自以為治療全面（對(duì)癥治療），實(shí)為貽誤病機(jī)，治法相干，藥物互擾，甚難取得佳效。如軀體形式障礙，頭眼痛、足踝酸、胃中苦（不適），小腹脹，左邊熱，右邊涼，上背麻、腰臀木、心中煩、夜難寐，行走不穩(wěn)，打顫顫。病機(jī)并不復(fù)雜，或心脾兩虛，或肝膽失調(diào)，或心膽氣虛，或氣機(jī)郁遏。 有的患者西醫(yī)診斷甚多，而中醫(yī)辨證，證候較為簡單，理清證候，恰當(dāng)選藥，常達(dá)一藥而諸癥漸退之佳境。十五. 不重視方證十六.臨證治療簡單化選讀古之醫(yī)案，對(duì)于疑難重癥，醫(yī)方大家常能抽絲剝繭，理清頭緒，上下并治，寒熱同爐，使病者漸入坦途。今之醫(yī)者，常受書本影響，一病數(shù)證，一證一方，循規(guī)蹈矩。當(dāng)用兵團(tuán)作戰(zhàn)，四處開花之法，卻選用單兵作

30、戰(zhàn)（治法單一），顧首難以顧尾，腹背受敵，自陷窘境，可嘆病之盤根錯(cuò)節(jié)，穩(wěn)如泰山。十六.臨證治療簡單化名醫(yī)姜春華曾治一患者，男，45歲，3年前因勞累過度突然暈倒，繼則高熱惡寒，骨節(jié)酸痛，全身乏力，肢體沉重，精神萎靡，嗜睡多汗，脅痛。后發(fā)熱退而惡寒更甚（T：35左右），雖酷暑炎夏，卻穿棉衣，仍感寒冷。姜老根據(jù)患者舌苔黃膩而舌質(zhì)淡，惡風(fēng)畏寒而口苦、咽干、渴喜冷飲，神倦溲渾，脈弦細(xì)等癥，斷為中氣內(nèi)耗，營衛(wèi)不和，少陽之邪未解，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，以致陰陽失調(diào)，陽虛外寒，內(nèi)伏郁熱。擬以溫補(bǔ)體虛之陽，清泄遏伏之熱，平和陰陽，雙向調(diào)節(jié)。處方：黨參15克，黃芪15克，白術(shù)12克，桂枝9克，白芍9克，柴胡6克，黃芩9克，

31、附子9克，肉桂3克，仙茅9克，黃柏9克，黃連3克，生姜3克，大棗15克。7劑。藥后畏寒明顯好轉(zhuǎn)，余恙也減。尚感腰酸神疲，原方去仙茅，加益智仁，仙靈脾9克，生姜易干姜3克。又服7劑，復(fù)如常人。十七.效不更方原意是指，經(jīng)過治療，藥證相符，取得了較好的療效。效不更方是因?yàn)椴C(jī)證候未變，故效不更方。當(dāng)病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)變，或原來主癥消失，次癥上升為主要矛盾時(shí)，就應(yīng)當(dāng)法隨證轉(zhuǎn)，方從法出，更改用方。一眩暈病人用益氣聰明湯而愈，但肢體麻木不效，改用補(bǔ)陽還五湯而獲效。十八.效即更方愿意是指治療后效如桴鼓，病機(jī)轉(zhuǎn)化而更方；但是癥狀改善，病情減輕，病機(jī)未發(fā)生變化，過早調(diào)方，藥證不符而病情反復(fù)或不愈，實(shí)乃錯(cuò)失良機(jī)之過。一老

32、中醫(yī)治療肺結(jié)核病人，培土生金主旨不變，歷經(jīng)一年而獲愈。十九.不效也更方本意是指再診時(shí)，仔細(xì)分析不效原因是診斷不清，證候不明，辨證選藥有誤，而改弦更轍。但是病情之輕重、病位之淺深、感邪之性質(zhì)、稟賦之厚薄、病程之久暫、情趣之高低不同，所以取效有快慢之別。初服不效，是因?yàn)椴?shì)未遏，或正氣未復(fù)，需要有一個(gè)有量變到質(zhì)變的過程。不效即更方，頻頻出手，最終易迷失辯證方向。 二十.不效也不更方其意為藥證相符，治不見效，是因?yàn)榧膊”举|(zhì)未變，緩慢祛邪，或使正氣漸漸來復(fù)，故不需更方。但是醫(yī)者不明，不能審時(shí)度勢(shì)。如腰痛，活血、補(bǔ)腎均不效，可用補(bǔ)脾之法，古人有補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾之說。李東垣認(rèn)為脾病下流傷及于腎。故應(yīng)靈活掌握三而不下，必更其道的方法。二十一.藥證不符辨證為治療的前提。若辨證準(zhǔn)確，用藥有誤，治療也無功。其次，處方用藥是中醫(yī)綜合素質(zhì)的表現(xiàn)。中醫(yī)理論根基之深淺常能從處方中反映出來。 1.藥過病所：用藥量過大，如單味大