《術(shù)后快速康復(fù)ERAS在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐》講稿課件

1、從指南出發(fā) 在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐 目錄理念的起源、含義如何實(shí)施理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？ 影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲 一個(gè)嶄新的理念 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)丹麥 教授于年提出概念丹麥哥本哈根大學(xué) 教授與 年提出 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。 教授 .減少創(chuàng)傷及應(yīng)激理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激 .更全面

2、地重視微創(chuàng)理念激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）圖 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施能為我們帶來(lái)什么？：縮短患者住院時(shí)間 可縮短住院時(shí)間天 () 注：該薈萃分析共納入個(gè)研究例患者?；颊呤┬许?xiàng)目的數(shù)量為個(gè)，平均個(gè)。：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn) 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)之多！ () 注：該薈萃分析共納入個(gè)研究例患者?；颊呤┬许?xiàng)目的數(shù)量為個(gè)，平均個(gè)。：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) () 注：該薈萃分析共納入個(gè)研究例患者?；颊呤┬许?xiàng)目的數(shù)量為個(gè)，平均個(gè)。：降低患者死亡率可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) ！ () 注：該薈萃分析共納入

3、個(gè)研究例患者?；颊呤┬许?xiàng)目的數(shù)量為個(gè)，平均個(gè)。對(duì)依從性越高，患者獲益越大 .().出現(xiàn)癥狀、天并發(fā)癥患病率、再次入院 患者依從性* 歲）建議術(shù)前抗血栓治療推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)天。推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長(zhǎng)天。直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)胰十二指腸手術(shù)推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前小時(shí)開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防

4、性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定。建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛” .建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛 ; , 圍手術(shù)期預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制 .()變量疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物需求量給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組局麻組？組？組？阿片組？薈萃分析：使用預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確 對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的篇 （位患者）進(jìn)行薈萃分析；不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對(duì)照注：表示正性作用

5、；表示無(wú)獲益；？表示是否顯著有益暫無(wú)定論：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇.().胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽管引流推薦：血清膽紅素濃度 指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于 圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高危患者在手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖要求避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施三大指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦：胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)對(duì)術(shù)中體液管理的建議胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)平衡晶體液優(yōu)于的生理鹽水推薦接近于 的體液平衡，避免水鹽超載

6、。圍術(shù)期通過(guò)經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量 在監(jiān)測(cè)流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液不鼓勵(lì)腹腔引流擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)不鼓勵(lì)常規(guī)引流，因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng)骨盆引流不應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系

7、統(tǒng)評(píng)估成患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛 ; .疼痛控制不足危害嚴(yán)重 () 致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)類藥物在多模式鎮(zhèn)痛中具有重要意義輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如: 開胸術(shù)、上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)()對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)() (排除禁忌癥)氟比洛芬酯()硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射()()對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)()(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯()外周神經(jīng)阻滯(單

8、次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射()()對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)()(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯()區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（）專家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和抑制劑塞來(lái)昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分擇期結(jié)腸手術(shù)的推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定

9、以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛?？焖倏祻?fù)方案實(shí)施指南對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議 阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。美國(guó)各指南推薦為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南術(shù)后疼痛治療指南 ; 歐洲指南亦推薦為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥 歐洲指南 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！ 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！推薦術(shù)后盡早活動(dòng)手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)從術(shù)后

10、第一天上午，患者就應(yīng)積極活動(dòng)，完成每天的活動(dòng)目標(biāo)。擇期結(jié)腸手術(shù)盡管現(xiàn)有的不支持術(shù)后盡早活動(dòng)直接帶來(lái)獲益。但是，長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)會(huì)增加肺炎。胰島素抵抗、肌無(wú)力的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者應(yīng)盡早活動(dòng)。直腸、盆腔擇期手術(shù)患者在調(diào)養(yǎng)中就應(yīng)鼓勵(lì)獨(dú)立活動(dòng)。建議制定出便于患者下床活動(dòng)（時(shí)間安排上：手術(shù)當(dāng)天小時(shí)，隨后小時(shí)）的護(hù)理計(jì)劃預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（）推薦：預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入 方案有個(gè)或以上風(fēng)險(xiǎn)因素的結(jié)直腸手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防。如果出現(xiàn) ，應(yīng)通過(guò)多模式方式治療風(fēng)險(xiǎn)因素包括：女性、非吸煙者、運(yùn)動(dòng)不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類藥物泌尿引流胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)常規(guī)放置經(jīng)尿道膀胱

11、引流管天。膀胱導(dǎo)管被移除時(shí)無(wú)需考慮胸段硬膜外麻醉的使用如果放置尿管時(shí)間超過(guò)天，恥骨上導(dǎo)管優(yōu)于經(jīng)尿道導(dǎo)管。除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在 術(shù)后天內(nèi)移除預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較低的盆腔手術(shù)患者，經(jīng)尿道導(dǎo)管可在術(shù)后天移除（即使使用硬膜外 麻醉）預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)患者應(yīng)該允許正常的飲食，手術(shù)后沒(méi)有任何限制應(yīng)當(dāng)小心地開始并在天后根據(jù)患者耐受情況增加攝入量特定情況下給予腸內(nèi)管飼；腸外營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)該常規(guī)采用擇期結(jié)腸手術(shù)應(yīng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩選，有營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)的患者才應(yīng)該給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)盡量減少圍手術(shù)期空腹的情況。術(shù)后應(yīng)鼓

12、勵(lì)患者盡快采取正常的食物。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可用于補(bǔ)充總體攝入直腸、盆腔擇期手術(shù)早期經(jīng)口攝食(內(nèi))： 推薦直腸術(shù)后小時(shí)隨意經(jīng)口飲食口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑： 除正常的食物攝入外，患者應(yīng)提供口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑以保持足夠的蛋白質(zhì)和能量的攝入所有患者術(shù)后應(yīng)對(duì)做系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)是貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效總結(jié)：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估疼痛管理：的重要環(huán)節(jié) 教授在其提出 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為包括如下要素： .控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 減輕 應(yīng)激緩