《三級公立醫(yī)院績效考核工作意見》理解與執(zhí)行課件

1、三級公立醫(yī)院績效考核工作意見理解與執(zhí)行策略政策理解執(zhí)行策略醫(yī) 院 介 紹政策理解 一、黨和政府高度重視二、政策制度要求明確習(xí)近平總書記在黨十九大報告中強(qiáng)調(diào)：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度一、黨和政府高度重視李克強(qiáng)總理強(qiáng)調(diào)以更大力度推進(jìn)醫(yī)改工作李克強(qiáng)總理2019年全國醫(yī)改工作會議上批示強(qiáng)調(diào)：認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，深入實施健康中國戰(zhàn)略，以更大力度、更有效舉措推進(jìn)醫(yī)改各項工作，更有效推動解決看病難看病貴問題，為保障人民群眾健康、全面建成小康社會作出新貢獻(xiàn)孫春蘭副總理要求加強(qiáng)公立醫(yī)院績效考核2018年12

2、月，孫春蘭副總理在十三屆全國人大常委會第七次會議聯(lián)組會議上強(qiáng)調(diào)：堅持管理和改革并重，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，對公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價進(jìn)行監(jiān)測考核，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)管理、良性發(fā)展。馬曉偉主任提出“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”規(guī)模擴(kuò)張型質(zhì)量效益型提高醫(yī)療質(zhì)量粗放管理投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)發(fā)展方式管理模式投資方向精細(xì)管理提高效率擴(kuò)大分配提高待遇2019年全國醫(yī)療管理工作會議1月10日，2019年全國醫(yī)療管理工作會議在北京召開。會議強(qiáng)調(diào)對全部三級公立醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行繢效考核，重點(diǎn)考核醫(yī)院發(fā)展的“含金量”宏觀上通過加強(qiáng)績效考核，把醫(yī)改政策精準(zhǔn)傳導(dǎo)給醫(yī)院微觀上發(fā)揮績效考核指揮棒作用，倒逼公立

3、醫(yī)院管理水平提高二、政策法規(guī)要求明確1月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院進(jìn)一步落實功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（一）政策概況堅持公益性導(dǎo)向，提高醫(yī)療服務(wù)效率堅持屬地化管理，做好國家頂層設(shè)計堅持信息化支撐，確保結(jié)果真實客觀1.基本原則2.政策目標(biāo)目標(biāo)導(dǎo)向2019年，績效考核指標(biāo)體系、標(biāo)準(zhǔn)化支撐體系、績效考核信息系統(tǒng)初步建立，探索建立績效考核結(jié)果運(yùn)用機(jī)制到2020年，基本建立較為完善的三級公立醫(yī)院績效考核體系，三級公立醫(yī)院功能定位進(jìn)一步落實，醫(yī)療服務(wù)整體效率有效提升3.指標(biāo)體系醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營效

4、率持續(xù)發(fā)展?jié)M意度評價指標(biāo)體系共分為四大維度： 4個一級指標(biāo)，14個二級指標(biāo)，55個三級指標(biāo)標(biāo)記“”的26個指標(biāo)為國家監(jiān)測指標(biāo)：15個指標(biāo)自動生成，9個指標(biāo)由財務(wù)年報表獲取，2個指標(biāo)由醫(yī)院填報四位一體 全面考核 提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是三級公立醫(yī)院的核心任務(wù)通過醫(yī)療質(zhì)量控制、合理用藥、檢查檢驗同質(zhì)化等指標(biāo)，考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全。通過單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，考核醫(yī)院重點(diǎn)病種、技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量安全情況。通過預(yù)約診療、門急診服務(wù)、患者等待時間等指標(biāo)，考核醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)效果。（1）醫(yī)療質(zhì)量功能定位質(zhì)量安全合理用藥服務(wù)流程（2）運(yùn)營效率資源效率收支結(jié)構(gòu)費(fèi)用控制經(jīng)濟(jì)管理運(yùn)營效率體現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，是實現(xiàn)醫(yī)院

5、科學(xué)管理的關(guān)鍵通過人力資源配比和人員負(fù)荷指標(biāo)考核醫(yī)療資源利用效率通過經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)考核醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理情況通過考核收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)間接反映政府辦醫(yī)責(zé)任情況和醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理性通過考核門診和住院患者次均費(fèi)用變化，衡量醫(yī)院主動控制費(fèi)用不合理增長情況（3）持續(xù)發(fā)展 體現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展能力，反映三級公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展和持續(xù)健康運(yùn)行通過人才結(jié)構(gòu)指標(biāo)考核醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性。通過科研成果臨床轉(zhuǎn)化指標(biāo)考核醫(yī)院創(chuàng)新支撐能力。通過技術(shù)應(yīng)用指標(biāo)考核醫(yī)院引領(lǐng)發(fā)展和持續(xù)運(yùn)行情況。通過公共信用綜合評價等級指標(biāo)考核醫(yī)院信用建設(shè)。人員結(jié)構(gòu)人才培養(yǎng)學(xué)科建設(shè)信用建設(shè)（4）滿意度評價患者滿意度是三級公立醫(yī)院社會效益的重要體現(xiàn)，提高醫(yī)務(wù)人員

6、滿意度是醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要保障通過門診患者、住院患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度評價，衡量患者獲得感及醫(yī)務(wù)人員積極性5.部分指標(biāo)解讀日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比I類切口手術(shù)部位感染率單病種質(zhì)量控制低風(fēng)險組病例死亡率門診患者預(yù)約后平均等待時間輔助用藥收入占比醫(yī)院接受其他醫(yī)院進(jìn)修并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)占比（1）日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例【指標(biāo)定義】 考核年度出院患者施行日間手術(shù)臺次數(shù)占同期出院患者擇期手術(shù)總臺次數(shù)的比例 【計算方法】 定量指標(biāo)；國家監(jiān)測指標(biāo)；指標(biāo)導(dǎo)向：監(jiān)測比較【指標(biāo)屬性】（2）出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比【指標(biāo)定義】 考核年度出院患者實施微創(chuàng)手術(shù)臺次數(shù)占同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)的比

7、例 【計算方法】 【指標(biāo)屬性】定量指標(biāo)；國家監(jiān)測指標(biāo)；指標(biāo)導(dǎo)向逐步提高如何確定是否為微創(chuàng)手術(shù)？ 微創(chuàng)手術(shù)是指在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下的內(nèi)科和外科腔鏡手術(shù)、血管內(nèi)和實質(zhì)臟器的介入治療其特點(diǎn)是利用腹腔鏡、胸腔鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備開展，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快該指標(biāo)為國家監(jiān)測指標(biāo)，未來國家層面的微創(chuàng)手術(shù)目錄僅用于三級公立醫(yī)院績效考核工作，將嵌入績效考核系統(tǒng)中（3）I 類切口手術(shù)部位感染率【指標(biāo)定義】 考核年度發(fā)生 I 類切口手術(shù)部位感染人次數(shù)占同期 I 類切口手術(shù)臺次數(shù)的比例 【計算方法】 【指標(biāo)屬性】定量指標(biāo)；國家監(jiān)測指標(biāo)；指標(biāo)導(dǎo)向逐步降低切口愈合等級劃分切口愈合等級參見關(guān)于修

8、訂住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184 號）注：數(shù)據(jù)來源于全省三級醫(yī)院2018年度運(yùn)行情況（4）單病種質(zhì)量控制【指標(biāo)定義】【計算方法】【指標(biāo)屬性】定量指標(biāo)；國家監(jiān)測指標(biāo)；指標(biāo)導(dǎo)向：單病種例數(shù)與次均費(fèi)用監(jiān)測比較；單病種平均住院日與死亡率逐步降低監(jiān)測的單病種類別括急性心肌梗死心力衰 竭肺炎（住院、成人）肺炎（住院、兒童）腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾病圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓注：“圍手術(shù)期預(yù)防感染、圍手 術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓”數(shù)據(jù)信息無法從病案首頁中獲得，故本年度暫不進(jìn)行評價（5）低風(fēng)險組病例死亡率【指標(biāo)定義】 【計算方法】 考核年度低風(fēng)險組

9、病例是基于 DRGs 分組后的一組例，經(jīng)數(shù)據(jù)計算，全國死亡率較低的 DRG 組。低風(fēng)險組病例死亡率是指該組死亡的病例數(shù)與低風(fēng)險組全部病例數(shù)量之比?！局笜?biāo)屬性】定量指標(biāo)；國家監(jiān)測指標(biāo)；指標(biāo)導(dǎo)向：逐步降低指標(biāo)意義低風(fēng)險組用于度量醫(yī)院對住院患者所提供服務(wù) 的安全和質(zhì)量。其基本原理是，全國相應(yīng)DRG 組病死率較低，一旦發(fā)生死亡，死亡原因很可能與疾病本身的關(guān)系低，而與臨床診治管理過程相關(guān)度更高住院患者基于 DRGs 死亡風(fēng)險評分（6）門診患者預(yù)約后平均等待時間【指標(biāo)定義】【計算方法】門診患者按預(yù)約時間到達(dá)醫(yī)院后至進(jìn)入診室前的等待時間門診患者預(yù)約后平均等待時間=進(jìn)入診室診療的時間到達(dá)分診臺或通過信息系統(tǒng)報

10、到的時間【指標(biāo)屬性】定量指標(biāo)；醫(yī)院填報；指標(biāo)屬性：逐步降低指標(biāo)意義關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（20182020 年）要求三級醫(yī)院大力推行分時段預(yù)約診療和集中預(yù)約檢查檢驗，預(yù)約時段精確到1小時。2019 年深入落實進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點(diǎn)工作方案要求，力爭預(yù)約時段精準(zhǔn)到 30 分鐘。（7）輔助用藥收入占比【指標(biāo)定義】 考核年度醫(yī)院輔助用藥收入占同期藥品總收入占比 【計算方法】 【指標(biāo)屬性】定量指標(biāo)；醫(yī)院填報；指標(biāo)屬性：監(jiān)測比較輔助用藥目錄國家衛(wèi)健委制訂全國輔助用藥目錄并公布各省衛(wèi)健委在國家公布的輔助用藥目錄基礎(chǔ)上，制訂本省份輔助用藥目錄，省級輔助用藥目錄不得少于國家輔助用藥目錄二級

11、以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級輔助用藥目錄基礎(chǔ)上，增加本機(jī)構(gòu)上報的輔助用藥品種，形成本機(jī)構(gòu)輔助用藥目錄（8）醫(yī)院接受其他醫(yī)院進(jìn)修并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)占比【指標(biāo)定義】 考核年度醫(yī)院接受其他醫(yī)院（尤其是對口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院）人員進(jìn)修培訓(xùn)且返回原單位人數(shù)與同期進(jìn)修總?cè)藬?shù)比值 【計算方法】 【計算方法】定量指標(biāo)；醫(yī)院填報；指標(biāo)導(dǎo)向：逐步提高指標(biāo)意義“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃中七項主要任務(wù)的第一項就是加強(qiáng)基層衛(wèi)生計生人才隊伍建設(shè)。通過組建醫(yī)聯(lián)體，利用技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等有效手段，讓集中在大城市的醫(yī)療資源更多下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。（二）政策特點(diǎn)1.明確考核導(dǎo)向三級公立醫(yī)院

12、績效考核功能回歸導(dǎo)向增幅控制導(dǎo)向質(zhì)量安全導(dǎo)向降能節(jié)耗導(dǎo)向持續(xù)發(fā)展導(dǎo)向2.堅持屬地化考核突出考核的針對性和精準(zhǔn)度突出各地方的實際情況突出醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃推動的整體性突出以問題為導(dǎo)向解決瓶頸問題各省級政府結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同指標(biāo)權(quán)重3.重視部門聯(lián)動眾人拾柴火焰高 人多當(dāng)然力量大財政發(fā)展改革教育人社衛(wèi)生健康醫(yī)保中醫(yī)藥4.強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃重大項目立項財政投入經(jīng)費(fèi)核撥績效工資總量核定醫(yī)保政策調(diào)整醫(yī)院評審評價醫(yī)療中心建設(shè)評優(yōu)評先（三）操作手冊5月31日，國家衛(wèi)健委在網(wǎng)站上公布了三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版），為每個指標(biāo)賦予了全面的釋義指標(biāo)屬性計量單位指標(biāo)定義

13、計算方法指標(biāo)說明指標(biāo)意義指標(biāo)導(dǎo)向數(shù)據(jù)來源指標(biāo)解釋數(shù)據(jù)來源國家衛(wèi)生健康委已采集的數(shù)據(jù)醫(yī)院財務(wù)年報系統(tǒng)，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊系統(tǒng)等相關(guān)單位已采集的數(shù)據(jù)國家醫(yī)學(xué)考試中心、醫(yī)院研究所等相關(guān)工作數(shù)據(jù)國家衛(wèi)生健康委相關(guān)工作數(shù)據(jù)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、病案管理質(zhì)量控制中心等由醫(yī)院填報（四）考核工作2019年正式啟動4月19日，國家衛(wèi)健委印發(fā)關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知，全面推進(jìn)三級公立醫(yī)院績效考核工作，并提出相關(guān)工作要求病案首頁填報及上傳國家室間質(zhì)量評價電子病歷應(yīng)用功能水平評價麻醉和病理醫(yī)師工作科室上報參與滿意度調(diào)查明確要求全力推進(jìn)確保實效考核政策落地要重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容學(xué)

14、習(xí)好文件，制定好省級層面方案是關(guān)鍵高水平信息化支撐是關(guān)鍵績效考核結(jié)果運(yùn)用，尤其相關(guān)部門應(yīng)用導(dǎo)向是關(guān)鍵考慮地區(qū)和醫(yī)院差異，統(tǒng)一思想，分步實施是關(guān)鍵四個關(guān)鍵不能完全一刀切不能操之過急不能引導(dǎo)失誤不能流于形式四個不能與廣泛培訓(xùn)指導(dǎo)、經(jīng)驗介紹相結(jié)合與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、章程建設(shè)相結(jié)合與落實“兩個允許”相結(jié)合與醫(yī)保支付方式改革相結(jié)合四個結(jié)合（五）江蘇省三級公立醫(yī)院績效考核工作實施方案7月5日，江蘇省政府辦公廳公布了江蘇省三級公立醫(yī)院績效考核工作實施方案，要求建立符合江蘇實際的三級公立醫(yī)院績效考核評價體系，規(guī)范開展績效考核工作，為人民群眾提供更高水平、更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。1.考核范圍與指標(biāo)體系考核范圍：全省

15、全部三級公立醫(yī)院（包括國家部委、行業(yè)所屬或管理、大學(xué)附屬三級公立醫(yī)院）指標(biāo)體系：使用國家統(tǒng)一績效考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價2.考核程序與時間安排（一）醫(yī)院自查自評階段每年1月15日前完成。2019年9月底前完成2018年度自查自評。（二）數(shù)據(jù)抽樣核查階段每年1月底前完成。2019年10月底前完成2018年度數(shù)據(jù)抽樣核查。（三）考核分析公布階段每年2月底前完成。在2019年11月底前完成2018年度考核分析公布。3.考核工作要求強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)明確職責(zé)分工充分運(yùn)用結(jié)果嚴(yán)肅工作紀(jì)律落實配套政策做好總結(jié)宣傳挑戰(zhàn)與機(jī)遇同在困難與希望并存猶豫會喪失機(jī)遇觀望則加大差距等待就將被

16、淘汰醫(yī) 院 介 紹執(zhí)行策略一、進(jìn)一步提升質(zhì)量內(nèi)涵二、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為三、進(jìn)一步提高運(yùn)營效率四、進(jìn)一步推動持續(xù)發(fā)展五、進(jìn)一步提高滿意度六、進(jìn)一步優(yōu)化績效分配孫子兵法：謀定而后動 知止而有得緊扣四大維度 落實執(zhí)行策略一、進(jìn)一步抓質(zhì)量強(qiáng)內(nèi)涵功能定位質(zhì)量安全門診人次與手術(shù)人次比出院患者手術(shù)占比三四級手術(shù)率日間手術(shù)占比下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)手術(shù)患者并發(fā)癥I類切口手術(shù)部位感染率單病種質(zhì)量控制大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率重點(diǎn)考核指標(biāo)（一）薄弱環(huán)節(jié)1.三級綜合醫(yī)院功能定位不明確主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診等普通門診提高手術(shù)科室和重癥醫(yī)學(xué)專

17、業(yè)床位規(guī)模及其所占比例城市三級醫(yī)院功能定位主要表現(xiàn)為三方面：床位配置導(dǎo)向不科學(xué)病種收治結(jié)構(gòu)欠合理急救能力有待提升2.質(zhì)量安全管理水平有待提升質(zhì)量安全意識培養(yǎng)不到位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用不規(guī)范病案質(zhì)量仍需進(jìn)一步提升院感管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)不牢 地動山搖（二）執(zhí)行策略明確醫(yī)院功能定位1.科學(xué)確定床位規(guī)模門急診人次出院病人數(shù)人力資源情況當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源分布周邊醫(yī)院床位情況結(jié)合實際科學(xué)確定動態(tài)調(diào)整（1）合理配置床位資源 引導(dǎo)出院患者手術(shù)比例提高向手術(shù)科室傾斜向醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展的科室傾斜向具備核心競爭力的科室傾斜適當(dāng)壓縮主要依靠用藥科室床位動態(tài)調(diào)整科室床位不患寡而患不公床位分配要兼顧效率與公平（2）明確床位分配依據(jù)

18、平均住院日三四級手術(shù)率危重病人率藥占比耗占比人均有效收入出院人均費(fèi)用實際補(bǔ)償比醫(yī)療質(zhì)量安全2.優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)（1）明確鼓勵科室收治的病種按照ICD10編碼亞目進(jìn)行梳理，結(jié)合科室發(fā)展方向與當(dāng)?shù)刂饕l(wèi)生需求，明確鼓勵科室收治疑難危重的具體病種，提升科室收治病種的含金量（2）大力提升三四級手術(shù)率一科一策，明確科室三四級手術(shù)開展目標(biāo)多措并舉，鼓勵科室開展三四級手術(shù)，尤其是四級手術(shù)強(qiáng)化對三四級手術(shù)率、四級手術(shù)率的考核，與職稱晉升、職務(wù)任免、薪酬績效等掛鉤（3）大力推廣日間手術(shù)根據(jù)國家相關(guān)政策要求，立足醫(yī)院發(fā)展實際，明確日間手術(shù)開展病種嚴(yán)格掌握日間手術(shù)適應(yīng)癥及入出院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床路徑、單種管理等加強(qiáng)日間手

19、術(shù)管理重視日間手術(shù)術(shù)后回訪完善日間手術(shù)相關(guān)制度、流程日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)日間手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)日間手術(shù)患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)日間手術(shù)麻醉標(biāo)準(zhǔn)日間手術(shù)患者出院標(biāo)準(zhǔn)日間手術(shù)項目臨床路徑日間手術(shù)患者就診流程日間手術(shù)應(yīng)急處置日間手術(shù)管理考核3.推進(jìn)五大中心建設(shè)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）明確要求通過五大中心建設(shè)，提升重大急性病醫(yī)療救治質(zhì)量和效率胸痛中心卒中中心創(chuàng)傷中心危重孕產(chǎn)婦救治中心危重新生兒救治中心緊抓五大中心建設(shè)工作重點(diǎn)緊抓時間重點(diǎn)緊抓人才團(tuán)隊重點(diǎn)緊抓救治成功率重點(diǎn)緊抓建立健全制度流程重點(diǎn)緊抓全生命周期服務(wù)重點(diǎn)（三）執(zhí)行策略進(jìn)一步提升質(zhì)量安全1.強(qiáng)化質(zhì)量安全意識培養(yǎng)整理匯編質(zhì)量安全法律法規(guī)

20、文件，便于隨時學(xué)習(xí)、落實邀請專家針對質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度結(jié)合崗位特點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全培訓(xùn)科主任護(hù)士長職能處室負(fù)責(zé)人醫(yī)生護(hù)士職能處室工作人員“四生”后勤物業(yè)人員治國經(jīng)邦，人才為急人能盡其才則百事興2.進(jìn)一步提升病案質(zhì)量（1）重視源頭病案首頁質(zhì)量管控依據(jù)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范，制定考核要點(diǎn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)，考核診斷完整率、病理診斷完整率等，責(zé)任到人。借力信息化 提升病案質(zhì)量水平根據(jù)醫(yī)療流程的核心質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)置預(yù)警和提示病歷書寫及時性提示重復(fù)化驗、重復(fù)檢查等不合理醫(yī)療行為警告信息系統(tǒng)中對藥品、權(quán)限、劑量、時間、用法進(jìn)行限定質(zhì)

21、量、效率指標(biāo)，自動實時統(tǒng)計嚴(yán)格落實各項病案質(zhì)控制度流程一分部署，九分落實；空談?wù)`國，實干興邦行百里者半九十，關(guān)鍵要知行合一，愿景方能成風(fēng)景3.加強(qiáng)醫(yī)院感染管控健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)體系，完善各項醫(yī)院感染管理制度流程，提升院感管理精細(xì)化水平醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科臨床科室感控小組落實院感防控基本制度感控分級管理制度感控監(jiān)測及報告管理制度感控監(jiān)測及報告管理制度感控風(fēng)險評估制度感控風(fēng)險評估制度侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度感控培訓(xùn)教育制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處置制度醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度新生兒病房重癥醫(yī)學(xué)科血液透析中心感

22、染性疾病科手術(shù)室產(chǎn)房急診科口腔科介入手術(shù)室輸血科內(nèi)鏡室消毒供應(yīng)中心強(qiáng)化重點(diǎn)科室院感管理廣東省某醫(yī)院爆發(fā)新生兒感染事件，5名新生兒死亡，涉事院長被免職，醫(yī)院被撤銷三甲醫(yī)院等次4.進(jìn)一步減少并發(fā)癥 進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，進(jìn)一步減少尿路感染、肺栓塞、跌倒、褥瘡等院內(nèi)感染發(fā)生，提升質(zhì)量內(nèi)涵多措并舉減少并發(fā)癥強(qiáng)化圍手術(shù)期管理做好患者病情評估理清手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥完善相關(guān)應(yīng)急預(yù)案二、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為合理用藥合理檢查點(diǎn)評處方占處方總數(shù)的比例抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者基本藥物使用率基本藥物采購品種數(shù)占比大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理重點(diǎn)考核指標(biāo)（一）薄弱環(huán)節(jié)藥占比仍然偏高抗菌藥物使

23、用不規(guī)范輔助用藥管控力度有待加強(qiáng)設(shè)備耗材合理使用水平有待提升（二）執(zhí)行策略強(qiáng)化“三合理”管理對于合理用藥、合理檢查、合理治療過程中可能出現(xiàn)的管理風(fēng)險，必須予以充分重視，制定相應(yīng)的應(yīng)對方案并持續(xù)改進(jìn)墨菲定律：“有可能出錯的事情，就會出錯”醫(yī)院藥事管理委員會藥品質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組藥品采購管理領(lǐng)導(dǎo)小組藥品不良反應(yīng)監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組特殊藥品使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.進(jìn)一步提升合理用藥水平（1）完善合理用藥組織管理體系（2）著力降低藥占比將“降低藥占比”納入醫(yī)院重點(diǎn)工作組建多部門聯(lián)合工作小組，藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理處、紀(jì)委監(jiān)察室、門診部等多部門協(xié)同參與多措并舉全面測算各科藥占比指標(biāo)科主任月度考核

24、超標(biāo)科室停用部分藥品紀(jì)委組織談話重塑藥師職能后零差率時代，加強(qiáng)藥師隊伍建設(shè)，推動藥師參與臨床工作，從過去的被動狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動管理藥品指導(dǎo)患者用藥評估患者處方合理用藥檢查前置審方工作（3）推進(jìn)抗菌藥物管理優(yōu)化抗菌藥物管理模式制訂和實施抗菌藥物管理技術(shù)規(guī)范推進(jìn)感染性疾病MDT工作機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)化操作流程提高抗菌藥物合理應(yīng)用能力開展抗菌藥物知識培訓(xùn)高度重視相關(guān)學(xué)科建設(shè)做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制，降低醫(yī)院感染風(fēng)險狠抓抗菌藥物應(yīng)用的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理落實抗菌藥物供應(yīng)目錄遴選評估制度，減少不合理的預(yù)防性使用和靜脈輸注抗菌藥物提升抗菌藥物管理水平加強(qiáng)信息化管理，開展階段性效果評估，做好臨床監(jiān)測（4）強(qiáng)化輔助用藥管理建立健全

25、管理制度和工作機(jī)制，實現(xiàn)輔助用藥全流程閉環(huán)管理輔助用藥管理遴選采購處方調(diào)劑臨床應(yīng)用監(jiān)測評價規(guī)范行為，持續(xù)提高臨床合理用藥水平限定輔助用藥臨床應(yīng)用條件，嚴(yán)格落實處方審核和處方點(diǎn)評制度加強(qiáng)監(jiān)測考核，推進(jìn)輔助用藥科學(xué)管理建立輔助用藥監(jiān)測評價和超常預(yù)警制度，設(shè)定輔助用藥應(yīng)用考核指標(biāo)2.進(jìn)一步推進(jìn)合理檢查2016年度蘇北人民醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計月份CTMRIDR192.19%92.05%83.15%292.67%91.57%86.79%391.80%90.91%84.97%491.90%90.81%83.43%592.70%91.61%86.89%693.39%90.25%79.13%789.88

26、%90.40%82.42%893.98%90.41%83.64%991.34%91.44%84.99%1090.53%88.75%82.33%1192.10%92.09%83.75%1292.60%91.23%84.05%平均值92.09%90.96%83.80%定期分析醫(yī)療器械陽性率，防止過度檢查推進(jìn)設(shè)備分類管理與考核設(shè)備類別主要內(nèi)容考核要點(diǎn)大型設(shè)備醫(yī)技科室設(shè)備設(shè)備的開機(jī)率、使用率、陽性率、科研成果必備設(shè)備急救/搶救類、生命支持類、醫(yī)院運(yùn)行必備設(shè)備設(shè)備培訓(xùn)率、規(guī)范操作、人為損壞等，注重日常使用監(jiān)管?？圃O(shè)備臨床科室?？剖褂迷O(shè)備設(shè)備使用率追蹤、使用效益3.強(qiáng)化醫(yī)用耗材源頭管控控制耗材引進(jìn)數(shù)量，向

27、新技術(shù)、新項目開展傾斜有復(fù)用產(chǎn)品要杜絕一次性使用產(chǎn)品引進(jìn)（如穿刺器）杜絕“萬金油”類產(chǎn)品，嚴(yán)格控制止血、防粘連類產(chǎn)品探索實施分類打包、集約化經(jīng)營模式，以量換價問渠那得清如許 為有源頭活水來耗材使用“個案點(diǎn)評”與“集中點(diǎn)評”相結(jié)合集中點(diǎn)評：進(jìn)行階段性的耗材使用趨勢分析、關(guān)聯(lián)新技術(shù)項目開展、腔鏡手術(shù)率、四級手術(shù)率、危重患者收治等指標(biāo)，進(jìn)行多緯度的分析點(diǎn)評，讓使用者“紅臉”、“出汗”個案點(diǎn)評三、進(jìn)一步強(qiáng)化運(yùn)營管理重點(diǎn)考核指標(biāo)經(jīng)濟(jì)管理能耗支出費(fèi)用控制收支結(jié)構(gòu)資源效率（一）薄弱環(huán)節(jié)醫(yī)院運(yùn)營薄弱環(huán)節(jié)醫(yī)院運(yùn)營管理體系不完善醫(yī)院收支“含金量”不高全成本管控理念尚未建立控費(fèi)力度有待進(jìn)一步增強(qiáng)（二）執(zhí)行策略1.健

28、全醫(yī)院運(yùn)營管理體系建立院長牽頭的醫(yī)院運(yùn)營管理委員會，確定醫(yī)院成本管理工作制度和流程，明確醫(yī)院各部門在成本管理中的職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理的領(lǐng)導(dǎo)，做到運(yùn)籌帷幄之中，決勝千里之外成本管理委員會院長分管院長主要職能負(fù)責(zé)人科主任護(hù)士長成本管理人員2.進(jìn)一步優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)按照三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，通過新技術(shù)項目開展、強(qiáng)化考核等舉措，進(jìn)一步提升收支結(jié)構(gòu)“含金量”提升醫(yī)療服務(wù)收入占比控制輔助用藥占比提高人員支出占業(yè)務(wù)支出比例3.強(qiáng)化醫(yī)院全成本管控采購控制定額控制設(shè)備控制人員經(jīng)費(fèi)控制節(jié)能降耗環(huán)節(jié)控制3月15日，李克強(qiáng)總理會見中外記者時強(qiáng)調(diào)：政府要過緊日子，要壓縮一般性公共預(yù)算支出后零差率

29、時代，公立醫(yī)院要深挖洞、廣積糧，勒緊腰帶，積極應(yīng)對經(jīng)濟(jì)下行壓力零庫存管理科學(xué)配送降低物資儲存的空間成本和資金占用成本藥品入庫驗收制度備用藥品管理制度藥品存儲保管制度（1）采購控制定額管理 定期考核低值易耗品辦公用品不可收費(fèi)衛(wèi)生材料（2）定額控制（3）設(shè)備控制基于缺陷的故障檢修缺陷管理處置故障管理分析設(shè)備運(yùn)行分析事 前事 中事 后基于策略的預(yù)防維護(hù)維護(hù)保養(yǎng)項目檢修設(shè)備狀態(tài)分析基于系統(tǒng)的實時告警現(xiàn)場報警聯(lián)動點(diǎn)檢管理故障處理策略設(shè)備全生命周期管理全員績效管理020504060301工作量質(zhì)量服務(wù)效率科研其他（4）人員經(jīng)費(fèi)控制 崗位管理（5）降低運(yùn)行成本大力推廣節(jié)水器具積極使用節(jié)能設(shè)備推動可再生能源使

30、用淘汰老舊高耗能設(shè)備強(qiáng)化能耗KPI制定與應(yīng)用推動醫(yī)院后勤設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化管理由儉入奢易 由奢入儉難（6）強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制全面預(yù)算管理過程控制、完善體系分析、評價、審計事中控制事后控制事前控制4.進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長（1）將控費(fèi)工作納入目標(biāo)責(zé)任書將出院人均費(fèi)用、醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用比、藥占比、耗占比等控費(fèi)指標(biāo)納入臨床科室年度目標(biāo)責(zé)任書，年終考核每月定期公示臨床科室出院人均費(fèi)用、人均有效收入等指標(biāo)，為制定整改措施提供數(shù)據(jù)支撐（2）縮短平均住院日 降低醫(yī)療費(fèi)用平均住院日、術(shù)前平均住院日、重返率綜合考評定期公示科室各項指標(biāo)與目標(biāo)責(zé)任的對比追蹤預(yù)出入院、住院處置、床位利用效率，科學(xué)調(diào)整床位細(xì)化對重返率指標(biāo)的分析

31、，提高運(yùn)行質(zhì)量和效率推進(jìn)ERAS 促進(jìn)患者快速康復(fù)提供全程責(zé)任制整體護(hù)理建立ERAS管理方案優(yōu)化圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)行為縮短平均住院日，降低住院重返率四、進(jìn)一步推動可持續(xù)發(fā)展重點(diǎn)考核指標(biāo)人員結(jié)構(gòu)人才培養(yǎng)學(xué)科建設(shè)信用建設(shè)（一）薄弱環(huán)節(jié)醫(yī)保支付方式改革分級診療深入推進(jìn)粗放醫(yī)療向精準(zhǔn)醫(yī)療轉(zhuǎn)變單學(xué)科建設(shè)向?qū)W科群發(fā)展醫(yī)院競爭加劇群眾全生命周期健康需求醫(yī)院人才學(xué)科建設(shè)新形勢新任務(wù)新挑戰(zhàn)1.人才團(tuán)隊建設(shè)面臨挑戰(zhàn)總體質(zhì)量不高管理機(jī)制不完善管理方法粗放管理理念陳舊管理體系不健全人力資源總量不足2.學(xué)科建設(shè)面臨挑戰(zhàn)三級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)難以滿足患者就診需要難以滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理需要難以滿足技術(shù)開展需要難以滿足醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要人

32、才學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)驅(qū)動!一步領(lǐng)先，步步領(lǐng)先；早布局，早受益（二）執(zhí)行策略1 社會效益效應(yīng)最大化2調(diào)動全體職工積極性3提升精細(xì)化管理水平4 增加醫(yī)院核心競爭力1.強(qiáng)化人才團(tuán)隊建設(shè)（1）人才團(tuán)隊建設(shè)理念適應(yīng)醫(yī)改新形勢的要求 以問題為導(dǎo)向與醫(yī)院實際相結(jié)合具有一定前瞻性大力培養(yǎng)四位一體（2）“四位一體”人才發(fā)展戰(zhàn)略積極引進(jìn)合理使用全面考核科主任學(xué)科帶頭人技術(shù)骨干后備人才（3）注重人才梯隊打造堅持“多勞多得”、“優(yōu)勞優(yōu)酬” 分配導(dǎo)向擴(kuò)大薪酬總量，提高總體待遇水平綜合考慮工作難度、責(zé)任大小、工作時間、質(zhì)量安全、患者滿意度等因素，拉大考核差距（4）重視人力資源薪酬激勵（1）定規(guī)劃制定學(xué)科建設(shè)規(guī)劃

33、2.推進(jìn)學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展一方面以大數(shù)據(jù)為依托，精準(zhǔn)確定當(dāng)?shù)鼐用竦闹饕膊》N類；另一方面瞄準(zhǔn)學(xué)科發(fā)展前沿導(dǎo)向，以此作為學(xué)科發(fā)展依據(jù)，提供政策和資金傾斜人無我有 人有我優(yōu)人優(yōu)我精 人精我強(qiáng)（2）補(bǔ)短板補(bǔ)齊醫(yī)院學(xué)科發(fā)展短板根據(jù)“木桶理論”，弱勢學(xué)科是制約醫(yī)院學(xué)科建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵要素根據(jù)“馬太效應(yīng)”，弱勢學(xué)科在獲取醫(yī)院資源支持能力較差醫(yī)院全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展必須補(bǔ)齊弱勢學(xué)科短板馬太效應(yīng)（3）強(qiáng)優(yōu)勢推動優(yōu)勢學(xué)科做大做強(qiáng)選擇具有一定基礎(chǔ)的優(yōu)勢學(xué)科，在人才引進(jìn)、資金支持、政策傾斜、設(shè)備耗材購置等方面支持發(fā)展，推動做大做強(qiáng)，帶動醫(yī)院整體發(fā)展華山醫(yī)院皮膚科北京同仁醫(yī)院眼科積水潭醫(yī)院骨科南京軍區(qū)總院腎臟科天壇醫(yī)院

34、神經(jīng)外科阜外醫(yī)院心內(nèi)科（4）善借力強(qiáng)化學(xué)科交流合作加強(qiáng)與先進(jìn)醫(yī)院、學(xué)科的交流合作明確重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科緊盯醫(yī)院學(xué)科排行榜梳理重點(diǎn)學(xué)習(xí)對象多措并舉建立友好合作關(guān)系請進(jìn)來與走出去相結(jié)合李白上李邕大鵬一日同風(fēng)起,扶搖直上九萬里MDT對于醫(yī)院促進(jìn)轉(zhuǎn)型發(fā)展和內(nèi)涵提升促進(jìn)學(xué)科間合作溝通促進(jìn)新技術(shù)新項目開展促進(jìn)人才團(tuán)隊建設(shè)促進(jìn)科研水平提升MDT對于患者更佳的診療方案更好的醫(yī)療質(zhì)量更優(yōu)的就診流程更高的就診效率更合理的治療費(fèi)推進(jìn)院內(nèi)學(xué)科合作多學(xué)科聯(lián)合診療（5）新技術(shù)大力開展新技術(shù)、新項目以技術(shù)項目開展推動病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升學(xué)科核心競爭力鍛造技術(shù)項目比較優(yōu)勢提升醫(yī)院學(xué)科核心競爭力等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中重點(diǎn)項目重點(diǎn)?？颇夸浿斜貍漤椖颗R床工作中前沿項目?？瓢l(fā)展中特色項目（6）促協(xié)調(diào)注重醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展加強(qiáng)臨床科研明確臨床研究任務(wù)聚焦問題導(dǎo)向積極申報各類課題鼓勵撰寫高質(zhì)量論文重視臨