圍術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的關(guān)鍵問題

1、 圍術(shù)期的抗菌藥物 預(yù)防性應(yīng)用的關(guān)鍵問題目錄前言手術(shù)部位感染的定義、分類圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇預(yù)防手術(shù)部位感染的建議 手術(shù)治療已成為當(dāng)前醫(yī)治許多疾病的重要手段之一。全身各個部位已有不少疾病可以采取手術(shù)治療?？墒鞘中g(shù)部位感染一直困擾著臨床醫(yī)師，已成為無法回避的熱點。 圍術(shù)期如何避免發(fā)生手術(shù)部位感染，一直是臨床醫(yī)師，特別是外科醫(yī)師十分關(guān)心的課題。盡管手術(shù)部位感染受多種因素影響，但是怎么樣應(yīng)用抗菌藥物達(dá)到預(yù)防手術(shù)部位感染的目的，仍然是一項好像不那么容易解決的“難點”。近年來，此問題越來越受到醫(yī)務(wù)工作者高度關(guān)注。從事醫(yī)院感染管理的專（兼）職人員，有責(zé)任關(guān)注和參加手術(shù)部位感染的預(yù)防

2、與控制，而如何在圍術(shù)期規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，又是全部防控措施中的重要環(huán)節(jié)之一，當(dāng)前應(yīng)依據(jù)有關(guān)法規(guī)、指南等，和外科醫(yī)師們一起，全方位具體落實，以降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。 手術(shù)部位感染的現(xiàn)狀 手術(shù)部位感染仍舊是一類常見的醫(yī)院感染，往往位居醫(yī)院感染的第二位或第三位。由于手術(shù)類型與難度不同，病人術(shù)前的疾病與病情各異，總發(fā)病率波動在0.5%-15%之間。它不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療成本，限制了手術(shù)的潛在效益，并增加患者的痛苦，延長患者術(shù)后住院時間5-20日。 美國1986年96年有593，344次手術(shù)通報到NNIS，發(fā)生15，523次SSI，發(fā)生率為2.6%。2/3局限于手術(shù)局部，1/3波及器官與腔隙。SS

3、I的發(fā)病率與病死率不易降低，其原因可能是：耐藥細(xì)菌的增加；預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理；有多種夾雜癥的老年人接受手術(shù)者增加；移植及植入物手術(shù)增加。 手術(shù)部位感染的定義、分類手術(shù)部位感染的定義手術(shù)部位感染一詞，是1992年確定的。與此同時，“傷口感染”一詞不再使用。 理由：SSI的概念比創(chuàng)口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染。 手術(shù)部位感染的定義手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是指圍術(shù)期(個別情況在圍術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口（淺部、深部）感染、腦膿腫、腹膜炎（后二者為手術(shù)曾涉及部位的器官/腔隙）等。SSI比“手術(shù)

4、后感染”的概念窄，如肺炎、尿路感染等手術(shù)并未涉及器官/腔隙不包括在內(nèi)。手術(shù)部位感染的定義，WHO從臨床學(xué)角度看，手術(shù)部位感染的定義是切口周圍或引流管插入部位出現(xiàn)膿性分泌物、蜂窩織炎等。手術(shù)部位感染常發(fā)生在手術(shù)過程中，即最可能發(fā)生污染的時間段，或通過外源途徑感染(如通過手術(shù)室空氣、醫(yī)療器械、外科醫(yī)師和其他工作人員)，或通過內(nèi)源途徑感染(通過皮膚等“菌庫”或手術(shù)部位的菌叢) 。發(fā)生手術(shù)部位感染的解剖學(xué)基礎(chǔ) 皮膚與皮下組織：淺部SSI 筋膜 深部軟組織：深部SSI 器官/腔隙：器官/腔隙SSI手術(shù)部位感染的“定義”手術(shù)部位切口感染 皮膚與皮下組織的感染，即 手術(shù)切口淺部感染 筋膜與肌肉組織的感染，即

5、 手術(shù)切口深部感染器官/腔隙的手術(shù)部位感染手術(shù)切口淺部感染（1）時間：術(shù)后30日以內(nèi)范圍：只限于皮膚與皮下組織表現(xiàn)： 有膿性分泌物 分離到微生物 紅、腫、痛、熱（之一），且手術(shù) 醫(yī)師有意打開手術(shù)部位 醫(yī)師本人已診斷手術(shù)切口淺部感染 凡具備上述表現(xiàn)之一，診斷即可成立。手術(shù)切口淺部感染（2）下列情況不必認(rèn)定為此種感染：1、縫線處有輕微發(fā)炎與少許分泌物2、燙傷創(chuàng)面感染3、切口處脂肪液化，液體清亮者此外，有學(xué)者認(rèn)為會陰部位的切口感染與新生兒包皮環(huán)切部位感染，可不算SSI注意：延伸至筋膜以下的感染，應(yīng)認(rèn)定為 手術(shù)切口深部感染手術(shù)切口深部感染 是指無植入物手術(shù)后30d內(nèi)，或有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血

6、管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的，與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染，并至少具備下述四種情況之一者。手術(shù)切口深部感染（1）表現(xiàn)，具備下述四條之一即可診斷： 切口深處有膿性分泌物，但非自器官或腔隙部位流出 自行裂開，或手術(shù)醫(yī)師有意打開的深切口（如細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，應(yīng)有全身發(fā)熱38，或局部疼痛或壓痛?。┥畈坑心撘夯蚋腥咀C據(jù)（直接觀察到、再次手術(shù)證實、病理檢查證實或放射線檢查證實均可）醫(yī)師本人診斷的手術(shù)切口深部感染注意： 有切口深部感染必然有切口淺部感染； 穿透深部放置引流管造成手術(shù)部位感染，應(yīng)視為器官（或腔隙）感染等。 器官(或腔隙)感染 器官或腔隙感染是指30d內(nèi)(無植

7、入物手術(shù)后)，或一年內(nèi)(有植入物手術(shù)后)發(fā)生的，與手術(shù)有關(guān)的感染，且已除外皮膚、皮下、深筋膜和肌肉的感染。 凡符合這一定義，又有下列任何一條者即可診斷。 1.放置于器官或腔隙的引流管或穿刺時有膿液； 2.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā) 現(xiàn)：存在涉及器官或腔隙感染的證據(jù)； 3.臨床醫(yī)師診斷的器官或腔隙感染。 關(guān)于診斷的注意事項1.經(jīng)臨床所見或相關(guān)檢查已顯示為典型的器官或腔隙感染者，即使細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，亦可以診斷。2.臨床上不能排除的器官或腔隙感染，若經(jīng)切口引流后不需再次手術(shù)者，應(yīng)視為手術(shù)切口深部感染。 手術(shù)切口分類類：清潔切口 凡手術(shù)未進入感染部位，未進入存在病原菌的呼吸道、消化道

8、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者，則為清潔切口。 換言之，清潔切口主要是指閉合的和采用閉合引流的切口。手術(shù)切口分類類：清潔-污染切口 凡手術(shù)進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但無明顯或異常污染，也無技術(shù)上失誤的切口，稱為清潔-污染切口。 經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等，亦屬清潔-污染切口。 手術(shù)切口分類，續(xù)類：污染切口 a.新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)； b.手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域者； c.被胃腸道內(nèi)容物明顯溢出污染者； d.術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓)者。類：污穢-感染切口 a. 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

9、 b. 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。各類手術(shù)切口的感染率(%) 國外四篇文獻(xiàn)的材料類型 62 937 59 352 36 439 84 691 引自方善德 夏志平臨床外科感染，2000年版，第169頁我們的差距在哪里？對手術(shù)部位感染的診斷過嚴(yán)，超過醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001)者頗為常見對手術(shù)部位感染的隨防時間過短，未達(dá)到醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001)要求者頗為常見漏診漏報、瞞報者并非個案 影響手術(shù)部位感染率的因素術(shù)前剃毛方法與程序，術(shù)者的經(jīng)驗與技巧手術(shù)時切口內(nèi)源性污染的程度(如清潔、清潔-污染等)，以及微生物的致病力手術(shù)時的特點(急診、擇期)，持續(xù)時間病人的基本狀況，其他部位有無感染灶等手術(shù)室

10、環(huán)境，如潔凈度手術(shù)小組成員攜帶微生物的情況 參考世界衛(wèi)生組織醫(yī)院感染預(yù)防與 控制實用指南(第二版),2002-12圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀高應(yīng)用率，見于各類手術(shù)，甚至是清潔手術(shù)應(yīng)用時間多較長，往往持續(xù)至術(shù)后多日應(yīng)用藥種具有或多或少地隨意性，著重預(yù)防什么菌的感染卻缺乏必要的循證醫(yī)學(xué)資料選用廣譜抗菌藥物的頻率較高對從已發(fā)生手術(shù)部位感染者獲得病原學(xué)資料者相對較少；對本醫(yī)院、本科室耐藥現(xiàn)狀了解不多 面臨的問題當(dāng)前預(yù)防效果到底好不好？如何評價？正在執(zhí)行的預(yù)防方案是不是最佳的？包括：什么時間開始用？在什么地點用(病房、手術(shù)室)？怎么用(藥種、劑量、途徑、速度等)？什么時間啟用？

11、什么時間停用（換言之，用到術(shù)后多久）？均需討論與總結(jié)。所用方案等與抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南的要求是否一致？差距表現(xiàn)在什么地方？今后如何改進和提高？ 溫習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 外科手術(shù)預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)：如手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥。(1)手術(shù)范圍大、時間長；(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；(4)高齡或免疫缺陷等高危人群。溫習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 外科手術(shù)預(yù)防用藥，續(xù)2.清潔-污染手術(shù)：

12、 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)： 由于手術(shù)野已嚴(yán)重污染，做此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 注意：術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔引起的腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，為治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬預(yù)防性應(yīng)用范疇。人體皮膚的正常菌群既有細(xì)菌與真菌，也有病毒與原生動物主要是需氧菌 80%以上為革蘭陽性球菌，如表葡菌、其它凝固酶陰性葡萄球菌及金葡菌其他菌：類白喉桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、非典型分枝桿菌、銅綠假單胞菌及枯草桿菌等致病菌 分離率（%） 19861989 19901996（16,727株） （17,671株

13、）金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌1312大腸埃希菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克雷伯菌33其他鏈球菌33白色念珠菌23D群鏈球菌（非腸球菌）-2其他革蘭陽性需氧菌-2脆弱擬桿菌-2 SSIs致病菌分布（NNIS 19861996） 注：未包括菌種分離構(gòu)成比少于2%者 手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)最常見的病原菌 葡萄球菌(金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌) 腸桿菌科細(xì)菌(埃希菌屬、腸桿菌屬、克雷伯菌屬)較常見的病原菌 腸球菌屬(國外)、銅綠假單胞菌 我國大城市的前三位細(xì)菌為: 金葡菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌 一旦發(fā)生手術(shù)部位感染，及時常規(guī)地采取相關(guān)標(biāo)本做微生

14、物學(xué)檢查，十分必要。獲得病原菌后，常規(guī)進行藥物敏感試驗同樣十分必要。 它不僅關(guān)系到抗菌藥物的應(yīng)用，而且關(guān)系到研究病原菌的來源與播散，為進一步采取防控措施提供依據(jù)。手術(shù)部位感染的病原譜特征多樣性多變性 因手術(shù)部位不同而可不同 因醫(yī)院規(guī)模與性質(zhì)不同而可不同 因不同年代不同季節(jié)而可有所不同耐藥性 引起手術(shù)部位感染的致病菌的耐藥特點可能不同，但比重大。陽性結(jié)果為可供選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時提供參考。手術(shù)部位感染的細(xì)菌來源SSI的病原菌，大多是內(nèi)源性的，它們來自患者自身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。注意：皮膚上攜帶的病原菌多數(shù)為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)的皮膚上，常易被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌

15、和厭氧菌。手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)在任何部位，手術(shù)切口感染大多（不是全部）由葡萄球菌引起?！纠恳蚴中g(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，引起SSI的典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌；手術(shù)涉及結(jié)直腸、陰道時，致病菌還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）。這些菌是上述部位器官/腔隙感染的主要致病菌。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇，應(yīng)選用殺菌劑而非抑菌劑。如預(yù)防術(shù)后切口感染，主應(yīng)針對金葡菌選用藥物。如預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選藥。結(jié)腸或直腸手術(shù)則應(yīng)選用針對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌為主的抗菌藥物?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用應(yīng)遵循四項原則，WHO：適用于實踐證明能降低感染率的手術(shù)；抗生素

16、應(yīng)為安全、價廉的殺菌劑，對手術(shù)中可能的污染菌應(yīng)十分有效；切開皮膚時，抗生素在血液及組織有足夠的殺菌濃度；整個手術(shù)過程均應(yīng)保持抗菌素的有效殺菌濃度。各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南 預(yù)防性用藥的選擇 針對葡萄球菌的預(yù)防用藥 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南強調(diào)，在任何部位的手術(shù)切口感染，大多由葡萄球菌引起。當(dāng)前多推薦應(yīng)用頭孢唑啉或頭孢拉定， 偶需用頭孢呋辛(心臟手術(shù))或頭孢曲松(神經(jīng)外科手術(shù)) 首選“頭孢唑啉”或“頭孢拉定”的手術(shù)引自圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南 頭頸外科手術(shù)經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)（注：需加甲硝唑）心臟手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)血管外科手術(shù)乳房手術(shù)腹外疝手術(shù)應(yīng)用植入物或假體手

17、術(shù)胸外科手術(shù)（食管、肺）為什么推薦“頭孢唑啉”或“頭孢拉定” ？頭孢唑啉應(yīng)用最廣泛，被認(rèn)為是清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用的首選。它對金葡菌（包括對青霉素敏感及耐藥株）、表葡菌均有較好的抗菌活性。頭孢菌素類中的頭孢唑啉是研究最透徹的，預(yù)防效果肯定。關(guān)于骨科手術(shù)預(yù)防用藥的說明骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換），首選頭孢拉定或頭孢唑啉。理由：頭孢拉定在骨組織中的濃度可達(dá)血濃度的20%，頭孢唑啉在骨組織中的濃度低于頭孢拉定。頭孢唑啉與頭孢拉定的比較抗菌譜相似，主要作用于需氧革蘭陽性球菌抗菌活性:前者比后者稍強，后者對質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶卻較前者穩(wěn)定半衰期:前者的消除半衰期為， 后者的消除半衰期為

18、首選“頭孢呋辛” 的手術(shù) 引自圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南 1.胃十二指腸手術(shù)2.膽道手術(shù)3.闌尾手術(shù)4.結(jié)、直腸手術(shù)5.泌尿外科手術(shù)6.婦產(chǎn)科手術(shù)可選“頭孢呋辛” 的手術(shù) 引自圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南1.心臟手術(shù)2.應(yīng)用植入物或假體手術(shù)3.骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換）4.胸外科手術(shù)（食管、肺） 頭孢呋辛的特點對革蘭陽性球菌的抗菌活性雖比頭孢唑啉稍遜(或相似)，但對葡萄球菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定。對金葡菌的抗菌活性較頭孢唑啉略差，但對大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌有良好的抗菌作用，對它們產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。常用于預(yù)防清潔-污染手術(shù)或可能污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，如膽道手術(shù)、

19、食管或肺手術(shù)。選用“頭孢曲松”的手術(shù) 引自圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南1.神經(jīng)外科手術(shù)2.應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)3.胸外科手術(shù)（食管、肺）4.骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換）5.膽道手術(shù)6.結(jié)、直腸手術(shù)7.婦產(chǎn)科手術(shù) 頭孢曲松的特點本品為半合成的第三代(廣譜注射用)頭孢菌素，對需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌及部份厭氧菌具有良好的抗菌活性。對產(chǎn)青霉素酶菌株的作用優(yōu)于拉氧頭孢。本品的消除半衰期為，為已上市的同代品種中最長者。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用“甲硝唑”的手術(shù) 引自圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南1.經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)：頭孢唑啉或頭孢拉定，加甲硝唑2.闌尾手術(shù)：頭孢呋辛或頭孢噻肟，加甲硝唑

20、3.結(jié)、直腸手術(shù)：頭孢呋辛或頭孢曲松、頭孢噻肟，加甲硝唑4.婦產(chǎn)科手術(shù)：同結(jié)、直腸手術(shù)甲硝唑與替硝唑的比較二者的抗菌作用基本相仿。替硝唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌、梭桿菌屬的作用，比甲硝唑強。血清半衰期：前者為，后者為1113h。不良反應(yīng)：兩者相似，后者對小兒的安全性尚未確立?！咀⒁狻勘酒窇?yīng)與其他抗菌藥物聯(lián)用！甲硝唑與替硝唑的比較 預(yù)防用藥的方法一、甲硝唑：術(shù)前1h靜滴15mg/kg，首劑后第6h、第12h各點滴。二、替硝唑：第一次術(shù)前1h靜滴，第二次術(shù)中或術(shù)后靜滴，總量。 汪復(fù) 張嬰元：實用抗感染治療學(xué)第334、335頁，2004年什么手術(shù)用氟喹諾酮做預(yù)防？在指南中，只在泌尿外科手術(shù)中推薦環(huán)丙沙星用于預(yù)防

21、。其他手術(shù)并未推薦！理由：依應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組(2003)的意見，鑒于喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。（中華外科雜志 2003年第41卷第7期第553頁） 預(yù)防性用藥的選擇針對大腸埃希菌的用藥頭孢曲松或頭孢哌酮、頭孢噻肟頭孢美唑(cefmetazole)，又譯頭孢美他醇環(huán)丙沙星 頭孢噻肟與頭孢哌酮頭孢噻肟為廣譜抗菌藥物，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及部分厭氧菌具有抗菌作用，尤其對腸桿菌科細(xì)菌有良好的抗菌活性。如大腸埃希菌的MIC901mg/L。頭孢哌酮的抗菌譜與頭孢噻肟相仿，對大腸埃希菌等多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，均有

22、較好的抗菌活性。 頭孢美唑的相關(guān)要點本品為頭霉素類抗生素，對葡萄球菌的作用比同類頭孢西丁強2-4倍；對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、異型擰檬酸桿菌的體外抗菌活性比頭孢西丁強2-8倍。 本品對脆弱擬桿菌的抗菌活性與頭孢西丁相仿或稍差。半衰期：前者為，后者為。 預(yù)防性用藥的選擇針對厭氧菌的用藥針對以脆弱擬桿菌為主的厭氧菌，目前多選用甲硝唑。本品對革蘭陽性厭氧菌(梭菌、真桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌)和革蘭陰性厭氧菌(包括擬桿菌屬、梭桿菌屬、普雷沃菌屬等)均有良好的抗菌活性。本品與青霉素類、頭孢菌素類或氨基(糖)苷類聯(lián)合使用，預(yù)防經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、闌尾穿孔切除術(shù)、小腸遠(yuǎn)端及結(jié)腸、直腸手術(shù)、腹腔手術(shù)后厭氧菌

23、感染有效。 給 藥 方 法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.51h內(nèi)給藥，以20-30min內(nèi)滴完為宜，或在麻醉開始時在手術(shù)室給藥；使手術(shù)切口暴露時局部組織和血清、組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。多數(shù)藥物以術(shù)前30min給藥，而快速給藥可能發(fā)生不良反應(yīng)者，如萬古霉素、氨基苷類、林可霉素及喹諾酮類，術(shù)前120min給藥為宜。術(shù)中若需使用止血帶，必須在止血帶充氣前完成給藥。如手術(shù)時間超過3h，或失血1500ml以上，可在術(shù)中給予 第二劑?？傊咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。總的用藥時間不必超過24h，個別情況可延長至48h。手術(shù)時間不足2h的清潔手術(shù)，術(shù)前

24、用藥一次即可。多數(shù)研究結(jié)果表明，切口縫合后繼續(xù)用藥并無必要；還表明，在多數(shù)情況下單劑給藥與多劑給藥，其效果并無明顯差別。 給藥方法，續(xù)接受清潔-污染手術(shù)者，預(yù)防用藥時間亦為24h，必要時延長至48h。接受污染手術(shù)者，預(yù)防用藥時間可依據(jù)患者情況酌予延長。術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用確定。 WHO推薦使用的預(yù)防SSI的辦法手術(shù)類型：包括食管、胃及十二指腸、膽管、胰腺及腸道手術(shù)。用藥方法：單劑！ 1.單用 頭孢噻吩或頭孢唑啉 2g 或 頭孢呋辛 1.5g 或 哌拉西林 2.聯(lián)用 (1)以上任一種加多西環(huán)素 ，適用于膽管手術(shù)。 (2)以上任一種加甲硝唑或替硝唑，適用于胰腺、 腸道手

25、術(shù)。多西環(huán)素的臨床藥理學(xué)特點本品為半合成四環(huán)素，屬快速抑菌劑?？诜酒穾缀跬耆?，生物利用度為93%，吸收后能儲存于肝臟等部位，能很好地滲透到膽汁等處。本品半衰期長，消除半衰期為14-22h。 結(jié)腸手術(shù)的預(yù)防用藥包括兩個內(nèi)容： 口服抗菌藥物做腸道準(zhǔn)備和 術(shù)前注射給藥。口服藥推薦：新霉素加紅霉素，或 新霉素加甲硝唑 在術(shù)前1824h開始服用。注射藥推薦：頭孢替坦、頭孢西丁 或頭孢唑啉， 加甲硝唑。對用新霉素、紅霉素的解釋新霉素對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌活性新霉素口服很少吸收紅霉素對革蘭陽性厭氧菌有良好抗菌活性口服紅霉素少部分吸收WHO推薦使用的預(yù)防SSI的方法手術(shù)類型1.前列腺切除術(shù) 單劑用

26、！ (1)頭孢呋辛 ； 或 (2)環(huán)丙/諾氟沙星 ；或 (3)TMP/SMZ 160/800mg。2.小腸替代術(shù)同腸道手術(shù)。3.假體移植術(shù) 頭孢呋辛，單劑。4.經(jīng)肛門前列腺活體組織檢查 環(huán)丙沙星500mg，或諾氟沙星400mg，單劑。WHO推薦使用的預(yù)防SSI的方法手術(shù)類型：子宮全切術(shù)單劑使用： 頭孢呋辛 ， 或 頭孢唑啉 ，或 哌拉西林 。 美國學(xué)者制定的指南 本指南由美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務(wù)中心(CMMS)與疾病控制中心(CDC)組織外科感染預(yù)防專家、醫(yī)院感染控制專家以及流行病學(xué)專家 共同制定，題為外科手術(shù)感染預(yù)防指南。 美國學(xué)者制定的指南 婦產(chǎn)科手術(shù)部分1.經(jīng)腹腔或陰道的子宮切除術(shù)頭孢

27、替坦(首選)頭孢唑啉或頭孢西丁(備選)。對內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素單用，或聯(lián)合慶大霉素(或環(huán)丙沙星、氨曲南)；也可選用甲硝唑聯(lián)合慶大霉素或環(huán)丙沙星。2.剖宮產(chǎn)的預(yù)防用藥同上。 頭孢替坦簡介本品為頭霉素類抗生素本品的抗菌譜與頭孢西丁相仿，對多數(shù)革蘭陽性球菌具有中度抗菌作用，對革蘭陰性桿菌的抗菌活性比第二代頭孢菌素強，接近第三代頭孢菌素。本品對多種厭氧菌有抗菌活性。本品靜脈/肌肉注射后的半衰期為。本品在體內(nèi)分布廣，在子宮、卵巢及臍帶血中均可達(dá)到有效濃度。用量：每次12g。WHO推薦使用的預(yù)防SSI的辦法手術(shù)類型： 1.關(guān)節(jié)置換術(shù) 氯唑西林 1-2g/劑 2.股骨頭骨折 頭孢噻吩或頭孢唑啉1-

28、2g/劑 3.截肢術(shù) 克林霉素 600mg/劑 3-4劑，持續(xù)24h以上 克林霉素的特點本品為半合成化合物，對革蘭陽性需氧菌和大多數(shù)厭氧菌有效。本品在體內(nèi)分布廣泛，在骨組織中的濃度尤高，可達(dá)。本品的消除半衰期約為3h。本品在靜脈滴注時，速度不宜過快。為此，稀釋后藥液濃度應(yīng)低于18mg/ml，滴注速度不超過30mg/min。原因：快滴可引起血壓下降及心電圖變化，偶爾發(fā)生呼吸、心跳停止。WHO推薦使用的預(yù)防SSI的方法手術(shù)類型：血管重建術(shù)、截肢術(shù)、主動脈瓣手術(shù)。方法: 1. 頭孢呋辛，每8h一次，用24h；或 2.環(huán)丙沙星750mg，每12h一次，用24h；或 3.萬古霉素，每12h一次，用24h

29、。 僅用于對青霉素類藥物過敏的病人WHO推薦使用的預(yù)防SSI的方法手術(shù)類型：胸科手術(shù)方法：用3-4劑，持續(xù)24h以上。 1.心臟植入術(shù)(1)頭孢噻吩/頭孢唑啉2g/次；或 (2)氯唑西林2g/次；或 (3)克林霉素600mg/次；或 (4)萬古霉素次。 僅用于對青霉素類過敏者 2.起博器或除顫起博，同上。 3.肺手術(shù) (1)頭孢噻吩/頭孢唑啉2g；或 (2)頭孢呋辛；或 (3)芐星青霉素3g；或 (4)克林霉素600mg。美國學(xué)者制定的指南 心胸與血管手術(shù)部分推薦藥物仍然是頭孢唑啉、頭孢呋辛； 對內(nèi)酰胺類過敏者,選用萬古霉素或克林霉素。關(guān)于心胸外科術(shù)后用藥時間美國外科手術(shù)感染預(yù)防計劃(SIP)

30、推薦的時間為72小時。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(ASHP)制定的指南，推薦的用藥應(yīng)持續(xù)至術(shù)后24小時。最后，SIP專家組認(rèn)可的用藥時間為術(shù)后24小時。美國胸科學(xué)會推薦時間為術(shù)后24-48h。如何預(yù)防手術(shù)者的MRSA感染？美國醫(yī)院感染控制實施咨詢委員會(HICPAC)制定的指南曾建議，在MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)，宜選用萬古霉素預(yù)防手術(shù)部位感染。后表明，此方案并未減少MRSA感染，像應(yīng)用頭孢唑啉一樣。美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(SHEA)建議，對已在醫(yī)院停留5d以上的病人，常規(guī)做MRSA培養(yǎng)，再視寄殖情況用藥。 手術(shù)感染預(yù)防指南 寫作小組的共識意見總結(jié)1.必須在術(shù)前30min內(nèi)開始靜脈滴注第一劑抗菌藥物

31、；2.必須在手術(shù)結(jié)束后24h停止抗菌藥物的預(yù)防使用；3.關(guān)于內(nèi)酰胺類過敏者的篩查，術(shù)前充分了解既往史，確定是否有抗菌藥物過敏反應(yīng)與嚴(yán)重不良反應(yīng)史。 手術(shù)感染預(yù)防指南 寫作小組的共識意見總結(jié)4.第一劑的劑量必須足量，如果手術(shù)持續(xù)至首次給藥后的2個半衰期，則必須在術(shù)中增加一劑抗菌藥物。 注意：關(guān)于體重超過理想體重30%的患者每次用藥劑量，視具體情況酌加。對SSI的監(jiān)測住院期間 由外科醫(yī)師、經(jīng)過培訓(xùn)的護理人 員完成直接觀察 由感染控制人員完成查閱病歷記 錄、詢問有關(guān)醫(yī)護人員、查閱檢 驗科資料出院后 到門診看傷口 查閱門診病歷 電話（郵件）詢問病人 電話（郵件）詢問外科醫(yī)生、門診手 術(shù)病人影響手術(shù)部位

32、感染的危險因素 發(fā)生SSI的諸多因素，分為高危因素與非危險因素兩類。 高危因素又分成“確實、很可能、可能” 。 它為實施有關(guān)控制措施提供了指導(dǎo)性依據(jù)。 A.與宿主相關(guān)的因素年齡確實肥胖確實遠(yuǎn)處感染灶確實鼻腔金葡菌定植很可能營養(yǎng)狀況很可能術(shù)前住院日數(shù)很可能吸煙很可能糖尿病可能糖皮質(zhì)激素可能種族非危險性別非危險B.與外科手術(shù)相關(guān)的因素 術(shù)前備皮 確實 抗生素預(yù)防性應(yīng)用 確實 手術(shù)持續(xù)時間 確實 器械滅菌 確實 手術(shù)類型 確實 異物 很可能 組織損傷 很可能 手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)管理 很可能 輸血 可能 術(shù)前用消毒劑洗浴 可能 急診手術(shù) 可能 引流 可能 兩把手術(shù)刀 非危險預(yù)防手術(shù)部位感染的建議 由HICP

33、AC及外科、感染病科、感染控制專家判定 HICPAC為（美國）醫(yī)院感染控制顧問委員會建議分兩大類類 包括IA和IB，由HICPAC及外科、感染病科、感染控制專家判定為有效。屬強烈建議，應(yīng)為所有醫(yī)療機構(gòu)所采用。這兩類建議的不同點只是科學(xué)證據(jù)的支持強度稍有不同。類 科學(xué)數(shù)據(jù)比類較少，屬于建議執(zhí)行。另有，“不建議”是指尚有爭議者。美國聯(lián)邦政府的規(guī)定以星號*為標(biāo)志 。手術(shù)前1、病人準(zhǔn)備；2、手術(shù)小組成員手與前臂的消毒 ；3、有感染或定植菌的手術(shù)小組成員的處理； 4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素及早發(fā)現(xiàn)與治愈遠(yuǎn)離手術(shù)部位的感 染。（IA）除非影響手術(shù)，不需去除毛發(fā)。（IA）如需去除毛發(fā)，須在術(shù)前短時間內(nèi)進 行，最好

34、用電剪。（IA） 1、病人準(zhǔn)備1、病人準(zhǔn)備，續(xù) 糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)盡量控制血糖濃度。（IB）術(shù)前停止吸煙至少30天。（IB）不要限制必需應(yīng)用的血液制品。（IB）在術(shù)前一晚使用消毒劑淋浴或洗澡。（IB） 1、病人準(zhǔn)備，續(xù)皮膚消毒前，要徹底清洗手術(shù)部位及其周圍污垢。（IB） 選用適當(dāng)?shù)南緞┫酒つw。（IB）以手術(shù)部位為中心向外作環(huán)狀消毒，范圍需足夠大 。 （II） 盡可能縮短術(shù)前住院日數(shù)。（II）術(shù)前減少或停用糖皮質(zhì)激素。（有爭議）為預(yù)防手術(shù)部位感染，增加病人營養(yǎng)。（有爭議）術(shù)前用莫匹羅星涂抹鼻腔，以預(yù)防手術(shù)部位感染。（有爭議）增加切口供氧預(yù)防手術(shù)部位感染。（有爭議）1、病人準(zhǔn)備，續(xù)完手術(shù)前：備

35、皮與感染 感染發(fā)生率（%） 剃刀備皮 5.6不備皮或脫毛劑備皮 0.6術(shù)前短時間備皮 3.1術(shù)前短時間剪毛 1.8術(shù)前一晚剪毛 4.0術(shù)前24h內(nèi)備皮 7.1術(shù)前24h以上備皮 20圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南怎么評價“備皮” ？指南寫道，“傳統(tǒng)的術(shù)前1d剃毛，已被證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)?！备鶕?jù)是，“剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會?！敝改辖ㄗh，“在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時（如開顱手術(shù)），應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛?！?、手術(shù)小組成員手與前臂的消毒 剪短指甲，不戴假指甲。（IB）術(shù)前用適當(dāng)?shù)南緞料?或刷手)至

36、少25分鐘，且擦洗部位包括手、前臂，上達(dá)肘部。（IB）手及前臂擦洗后，手向上舉遠(yuǎn)離身體，用無菌毛巾擦干后，穿無菌手術(shù)衣及戴手套。（IB）每天第一次刷手，應(yīng)特別注意清除指甲下及指縫污垢。（II）手或臂部勿戴任何珠寶飾物。（II）不推薦使用指甲油。（有爭議） 2、手術(shù)小組成員手與前臂的消毒3、有感染或定植菌的手術(shù)小組成員的處理 教育手術(shù)組成員，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)報告主管。（IB）要有一個好政策： （IB） 及時報告病情； 停止工作； 治愈后恢復(fù)工作； 安排接替者。組員有皮膚病時，應(yīng)停止上班，直到確定不是感染病，或接受適當(dāng)治療后已治愈的感染。（IB）即使鼻腔、手或身體其他部位有金葡菌或甲型鏈球菌定

37、植，不需停止上班，除非與同一醫(yī)療機構(gòu)中流行的菌株有關(guān)。（IB）3、有感染或定植菌的手術(shù)小組成員的處理在有指征時才預(yù)防性應(yīng)用。根據(jù)某種手術(shù)引起感染的常見致病菌選擇抗生素。（IA）經(jīng)靜脈途徑預(yù)防性給藥。在切開組織時藥物在血漿與組織中達(dá)到殺菌濃度，并在整個手術(shù)過程中及切口縫合后數(shù)小時可保持此濃度。（IA）4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素?fù)衿谛越Y(jié)腸直腸手術(shù)前，在上述的基礎(chǔ)上要進行灌腸及口服瀉藥，術(shù)前一天分次給予 不吸收口服抗生素。（IA）剖腹產(chǎn)術(shù)，夾住臍帶后，立即給予預(yù)防性抗生素。（IA）勿以萬古霉素作常規(guī)的預(yù)防性應(yīng)用的抗生素。（IB）4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素清潔手術(shù) 只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、 腦部等幾種手術(shù)才

38、需使用抗生素，乳房手術(shù)也有人建議使用；清潔-污染手術(shù) 需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素；污染、臟手術(shù) 需要治療性應(yīng)用抗生素；4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素手術(shù)室方面的建議1、手術(shù)室通風(fēng)；2、環(huán)境表面的清潔與消毒；3、手術(shù)衣及布料滅菌；4、無菌技術(shù)與手術(shù)技術(shù)。1、手術(shù)室通風(fēng)手術(shù)室中通風(fēng)應(yīng)保持正壓，防止走廊和附近空氣進入。（IB）手術(shù)室的換氣應(yīng)每小時15次，其中至少3次為新鮮空氣。（IB）無論是再循環(huán)或新鮮空氣，必須選擇適當(dāng)?shù)倪^濾網(wǎng)。(IB)入風(fēng)口應(yīng)安裝在天花板，出風(fēng)口應(yīng)接近地面。（IB）手術(shù)室內(nèi)不需要使用紫外線照射預(yù)防手術(shù)部位感染。（IB）除手術(shù)器材、工作人員及病人通過外，手術(shù)室門應(yīng)關(guān)閉。（IB）對進行骨科植入物手術(shù)時，其換氣需使用“超潔凈空氣”。（II）手術(shù)進行中應(yīng)限制人員進出。（II） 手術(shù)過程中，環(huán)境或設(shè)備被血液或體液污染，在下一臺手術(shù)前應(yīng)以EPA（環(huán)境保護局）認(rèn)可的醫(yī)院消毒劑消毒污染部位。（IB，*）在污染或臟傷口手術(shù)后，并不需要特別的清潔處理或關(guān)閉手術(shù)室。（IB）2、環(huán)境表面的清潔與消毒手術(shù)