醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法(共24頁)

1、額爾古納市人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院管理(gunl)和持續(xù)改進(gijn)實施辦法 為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，確保醫(yī)療安全，將我院建設(shè)成為集醫(yī)療、康復(fù)、教學(xué)和科研為一體的現(xiàn)代化綜合性醫(yī)陂，特制定本管理辦法。本辦法的主題是：質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效。 本辦法的核心是：科學(xué)管理、持續(xù)發(fā)展。 本辦法由醫(yī)院管理、質(zhì)量控制、教學(xué)科研、運行安全、服務(wù)規(guī)范、績效評價六部分組成。 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè)（主要職能部門：院長辦公室、院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、人事科） 1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章，完成醫(yī)療、康復(fù)、教學(xué)、科研工作和各級衛(wèi)生行政部門指令的相關(guān)任務(wù)

2、。 2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、各種制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。 3、根據(jù)法律法規(guī)要求進行醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗，醫(yī)院運行的診療項目與執(zhí)業(yè)許可認定的診療項目相符，開展新科目及時申報， 4、各類專業(yè)技術(shù)人員具備國家規(guī)定的相應(yīng)崗位任職資格和執(zhí)業(yè)資格，依法執(zhí)業(yè)，禁止非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 （二）組織管理（主要職能部門：院長辦公室、院辦公室） 1、醫(yī)院組織管理機構(gòu)設(shè)置合理、高效，架構(gòu)清晰，滿足管理工作需要。 2、醫(yī)院院長、副院長職責(zé)明確、分工合作，主要精力用于管理工作。 3、醫(yī)院制定中、長期發(fā)展(fzhn)規(guī)劃并經(jīng)廣泛征求意見和院辦公會議研究討論通過后向全院公

3、布，根據(jù)中長期規(guī)劃制定年度工作計劃并組織實施。 4、實行院、科兩級管理責(zé)任制，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生局下達的管理目標(biāo)與科室簽訂目標(biāo)管理責(zé)任書，定期(dngq)組織考核。 5、建立健全各項規(guī)章制度(u zhn zh d)和崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院獎懲辦法。 6、充分發(fā)揮職工代表大會參與管理、監(jiān)督職能。 7、院級領(lǐng)導(dǎo)任期內(nèi)原則上每2年至少參加1次省級或省級以上相關(guān)衛(wèi)生管理培訓(xùn)，中層以上干部實行上崗前管理知識培訓(xùn)，各級干部實施管理學(xué)科繼續(xù)教育工程，逐步推行醫(yī)院管理職業(yè)化進程。（三）人力資源管理（主要職能部門：人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部） 1、根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃制定全院的人力資源規(guī)劃和年度計劃。 2、根據(jù)床位設(shè)置和醫(yī)

4、療需求，核定各科室各級各類人員編制，按實際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護人員。 3、根據(jù)國家指導(dǎo)原則和臨床需要，制定全院各專業(yè)學(xué)科建設(shè)，重視培養(yǎng)學(xué)科帶頭人和學(xué)科帶頭人的梯隊建設(shè)，建立學(xué)科帶頭人的競爭機制和后備人才庫，尤其加大重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)、實行動態(tài)管理，給以專項資金支持。 4、實行技術(shù)人員準(zhǔn)入機制，專業(yè)技術(shù)人員必須具備相應(yīng)的任職資格和執(zhí)業(yè)資格。 5、嚴(yán)格實行專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘分開，實行全員競爭聘用制。全院各級各類崗位設(shè)置合理，崗位職責(zé)明確，建立考核機制，各科室根據(jù)崗位職稱聘用各級人員，定期進行崗位考核，根據(jù)考核結(jié)果實行競聘上崗，形成人才競爭環(huán)境。 6、公開、公平、公正的執(zhí)行人才招聘、培養(yǎng)、晉升計劃

5、，嚴(yán)格執(zhí)行用人公示制度。 7、執(zhí)行畢業(yè)后繼續(xù)教育(jioy)制度。建立健全崗前培訓(xùn)制度，嚴(yán)格實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，逐步實施?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度。執(zhí)行高級技術(shù)職務(wù)醫(yī)師晉升下鄉(xiāng)和醫(yī)院規(guī)定的科間輪轉(zhuǎn)制度。 8、開展管理人員管理知識培訓(xùn)，并將科學(xué)管理水平作為管理人員考核重要(zhngyo)內(nèi)容。 9、落實考勤制度，每月至少進行1次勞動紀(jì)律的檢查或抽查，并將查處(ch ch)情況報質(zhì)控科備案。 10、深化人事制度和分配制度改革，制定和完善醫(yī)院人事制度和分配制度改革方案和實施細則。建立和完善科室全成本核算辦法和員工崗位薪酬分配綜合目標(biāo)考核制度。 （四）應(yīng)急管理（主要職能部門：院長辦公室、各相關(guān)職能部門）

6、 1、建立醫(yī)院應(yīng)急管理體系，院長為應(yīng)急管理總指揮，各分管副院長為分管職責(zé)范圍內(nèi)的應(yīng)急管理副總指揮，相應(yīng)的職能部門和科室負責(zé)人為應(yīng)急管理指揮部成員。 2、醫(yī)院制定突發(fā)性事件應(yīng)急預(yù)案，包括突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、突發(fā)性災(zāi)害性事故、院內(nèi)緊急意外事件、重大醫(yī)院感染事件、后勤保障及安全保衛(wèi)突發(fā)事件以及其他重大突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 3、開展全員應(yīng)急管理培訓(xùn)和演練，全體員工應(yīng)熟知醫(yī)院各種應(yīng)急預(yù)案的處理程序和崗位職責(zé)，進行各種類型的應(yīng)急能力培訓(xùn)和考核，定期檢查應(yīng)急狀態(tài)，更新應(yīng)急物資、設(shè)備和藥品，確保安全有效。 （五）醫(yī)療管理（主要職能部門：醫(yī)務(wù)科） 1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)，加

7、強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督。 2、各科室不得超診療科目執(zhí)業(yè)，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員不得獨立從事診療活動。 3、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、麻醉前后訪視、死亡(swng)病例討論制度、醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、病歷書寫與管理制度、臨床安全用血管理制度等，定期檢查，持續(xù)改進，有效控制和防范醫(yī)療風(fēng)險。 4、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位(gng wi)的

8、管理。 5、加強(jiqing)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作。 6、樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，定期檢查。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須全員達標(biāo)。 7、逐步建立單病種管理制度，定期通報各科單病種管理落實情況。各臨床科室應(yīng)制定35種常見病的單病種管理規(guī)范。 8、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。開展新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。建立新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入和全程管理制度，開展新技術(shù)、新項目必須經(jīng)過倫理委員會或質(zhì)量管理委員會的論證，并有保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效措施，

9、具備與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?，建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，對醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)實驗證明的技術(shù)。 9、尊重和維護患者的知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)療臨床科研不得向患者收取相關(guān)費用。進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)使用當(dāng)事人及其家屬或代理人易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)注意保護患者的

10、隱私。 10、充分發(fā)揮病案管理委員會職能，定期召開會議，貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定，并有會議記錄和簽到(qin do)記錄。 11、醫(yī)療文書(wnsh)書寫規(guī)范、及時、準(zhǔn)確，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、病歷質(zhì)量監(jiān)管、評價、反饋制度，每月組織1次病歷抽查，每季組織1次病歷全面檢查，重視病歷的實時質(zhì)量檢查，病歷甲級率達90以上，杜絕丙級病歷。查處情況應(yīng)及時報質(zhì)量管理辦公室備案。 12、加強病案管理制度并組織(zzh)落實，嚴(yán)格履行病歷的借閱、復(fù)印、核對、登記等相關(guān)手續(xù)。 13、充分發(fā)揮輸血管理委員會職能，定期召開會議，貫徹落實輸血的各項相關(guān)

11、規(guī)定，認真履行相應(yīng)職責(zé)，定期檢查監(jiān)督，確保輸血質(zhì)量，全院成份輸血達到80%以上，并有記錄。每月定期檢查輸血制度執(zhí)行情況和成分輸血情況，并及時將查處情況報質(zhì)量管理辦公室備案。 14、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案并組織實施，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。定期向全院進行反饋。 15、制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。 16、完成上級衛(wèi)生部門指派的醫(yī)療保健、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、援貧、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等任務(wù)，并進行登記建檔。 17、制定醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的計劃并組織

12、實施，定期檢查、監(jiān)督、總結(jié)，逐步實施?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度，完善醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)檔案。 （六）護理管理（主要職能部門：護理部） 1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理(hl)規(guī)范和常規(guī)，加強對全院護理工作的管理、評價和監(jiān)督。 2、專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位的任職(rn zh)資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)，無護理執(zhí)業(yè)資格人員不得獨立從事護理工作。 3、認真執(zhí)行護理質(zhì)量(zhling)和護理安全的核心制度，如分級護理制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救、護理會診、護理病例討論、病歷書寫基本規(guī)范與管理、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對制度、交接班制度等。 4、加強手術(shù)室、供應(yīng)室、監(jiān)護室、搶救室、急診科等重點部門的護理

13、質(zhì)量控制和安全管理，消除安全隱患，有效控制和防范護理風(fēng)險。 5、樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，制定并完善護理質(zhì)量管理方案，嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護理常規(guī)、?？谱o理常規(guī)和各種護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，護理人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須全員達標(biāo)。對關(guān)鍵的護理過程實行流程管理，加強病情觀察和評估，護理措施落實。 6、建立加強護理服務(wù)安全質(zhì)量管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展護理服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)督、評價、改進工作。至少每月1次質(zhì)量安全抽查，每季進行1次全面護理質(zhì)量檢查，并將查處情況及時報質(zhì)量管理辦公室備案。 7、開展新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。 8、尊重和維護患

14、者的知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，加強護患之間的溝通。 9、貫徹執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。護理文書書寫規(guī)范、及時、準(zhǔn)確，符合邏輯性。做好病區(qū)病歷的保管和出院病歷的歸檔工作。 10、制定護理專業(yè)技術(shù)人員的梯隊建設(shè)計劃和科室護理資源配置計劃，落實護理人員的繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)，提高護理隊伍的整體專業(yè)素質(zhì)。 11、定期進行護理質(zhì)量和護理崗位考核，建立和完善護理人員技術(shù)檔案。 12、建立護理專業(yè)培訓(xùn)機制(jzh)，培養(yǎng)護理教學(xué)隊伍，健全護理教學(xué)制度，提高護理教學(xué)質(zhì)量。 13、加強護理科研工作，提高(t go)護理科研水平。 （七）醫(yī)院

15、感染和預(yù)防保健(bojin)管理（主要職能部門：院感防?？疲?1、根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，落實醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法規(guī)和規(guī)章，制定巴中市巴州康達醫(yī)院醫(yī)院感染管理與預(yù)防控制指南巴中市巴州康達醫(yī)院醫(yī)院感染管理規(guī)范實施細則和巴中市巴州康達醫(yī)院醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立院、科兩級醫(yī)院感染管理組織，建立和健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、監(jiān)管程序、報告制度和應(yīng)急處理方案。 2、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施符合醫(yī)院感染控制要求，手術(shù)室、供應(yīng)室無菌區(qū)、監(jiān)護室、影像診療室、換藥室和治療室等科室為重點監(jiān)控部門。 3、協(xié)助設(shè)備科制定消毒滅菌設(shè)備以及一次性醫(yī)療耗材的采購標(biāo)準(zhǔn)，

16、加強對一次性醫(yī)療耗材和器械的管理，嚴(yán)格消毒監(jiān)測制度，嚴(yán)禁重復(fù)使用。 4、定期（每月）檢查和發(fā)布各科室醫(yī)院感染管理工作情況，提出整改意見并實施全程監(jiān)控，醫(yī)院感染率控制在規(guī)定指標(biāo)以下。查處情況應(yīng)及時報質(zhì)量管理辦公室備案。 5、定期（每月）檢查和發(fā)布各科室醫(yī)療廢棄物的處理情況，防范違規(guī)現(xiàn)象，消除安全隱患及非醫(yī)療因素引起的安全事故。查處情況應(yīng)及時報質(zhì)量管理辦公室備案。 6、根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，結(jié)合本院感染性疾病的規(guī)律與耐藥菌株的監(jiān)測情況，配合藥學(xué)部共同指導(dǎo)和監(jiān)督各科室合理使用抗菌藥物，并將檢查情況報質(zhì)量管理辦公室備案。 7、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全教育，建立職業(yè)安全管理制度，制定職業(yè)安全應(yīng)急

17、預(yù)案，并組織實施。8、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法等相關(guān)法律、法規(guī)，加強傳染病及特殊病種的規(guī)范管理，加強傳染病診療知識和相關(guān)法律知識的培訓(xùn)，建立健全傳染病報告制度，根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施傳染病等疾病網(wǎng)絡(luò)直報，責(zé)任到人。每月應(yīng)及時將各科室執(zhí)行傳染病管理和報告情況報質(zhì)量管理辦公室備案。 9、建立健全職工健康(jinkng)檔案，定期進行職工健康體檢。 10、根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定(gudng)，做好本院計劃生育管理工作。 11、充分發(fā)揮愛國衛(wèi)生運動委員會職能(zhnng)，開展健康教育和愛國衛(wèi)生工作，確保醫(yī)療環(huán)境優(yōu)美、舒適、安全。 （八）醫(yī)療保險管理（主要職能部門：醫(yī)保科） 1、根據(jù)各級政府關(guān)

18、于醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，制定本院的管理制度和規(guī)范。 2、制定各科室的醫(yī)療保險費用控制標(biāo)準(zhǔn)和藥品收入占醫(yī)療收入比例，逐步完善單病種的費用管理，促進臨床合理檢查、合理治療、合理用藥。 3、根據(jù)規(guī)定負責(zé)對相關(guān)特殊醫(yī)療保險項目、藥品、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等相關(guān)申請的審批。 4、負責(zé)醫(yī)療保險費用的審核和結(jié)算以及醫(yī)療保險的相關(guān)事務(wù)。 5、定期或不定期對全院各科室執(zhí)行醫(yī)療保險制度情況進行檢查、監(jiān)督和反饋，并及時將查處情況報質(zhì)量管理辦公室備案。 6、嚴(yán)格執(zhí)行保險定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)與管理規(guī)定，維護保險機構(gòu)和被保險人利益。（九）信息管理（主要職能部門：醫(yī)教信息科）1、醫(yī)院信息系統(tǒng)必須反映醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的各種因素

19、，滿足臨床和管理工作的需要，推動醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進與提高，規(guī)范工作流程，保障病人的醫(yī)療安全，維護病人的各種權(quán)利，尤其應(yīng)注意保護病人的隱私。 2、根據(jù)衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院的實際情況，制定本院信息管理系統(tǒng)的中長期規(guī)劃和年度實施計劃。 3、醫(yī)院(yyun)信息系統(tǒng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的要求。 4、遵循衛(wèi)生部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)管理辦法的規(guī)定(gudng)，加強互聯(lián)網(wǎng)管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)，至少每半年進行一次全面的安全檢查，對存在問題及時整改，并形成書面報告報質(zhì)量管理辦公室備案。 5、制定醫(yī)院信息系統(tǒng)管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，包括系統(tǒng)參數(shù)修訂、數(shù)據(jù)字典維護、用戶(yng

20、h)權(quán)限控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份和災(zāi)難恢復(fù)、故障排除等，運行記錄、維護記錄和故障排除記錄完整可查，責(zé)任明確，確保運行安全。 6、形成信息管理和技術(shù)支持的人才梯隊，并有人才培養(yǎng)規(guī)劃和具體措施。 7、統(tǒng)計及時、真實、準(zhǔn)確，每月公布各科室和全院醫(yī)療統(tǒng)計信息，為臨床和管理提供服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，向社會如實公開相關(guān)衛(wèi)生信息。 8、圖書資料（包括電子圖書資料等系統(tǒng)）、文獻檢索系統(tǒng)基本滿足臨床、教學(xué)和科研需要。 9、貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)和規(guī)章，為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理提供相關(guān)服務(wù)，建立嚴(yán)格的入庫和借閱、復(fù)印制度，按

21、規(guī)定為患者或代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。 （十）財務(wù)管理（主要職能部門：財務(wù)科） 1、嚴(yán)格執(zhí)行會計法、醫(yī)院會計制度、醫(yī)院財務(wù)制度等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，設(shè)置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。 2、科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 3、全院各部門的財務(wù)收支、核算工作全部納入財務(wù)科統(tǒng)一管理。 4、建立醫(yī)院財務(wù)管理制度，明確財務(wù)開支(kizh)審批流程，嚴(yán)格規(guī)范重點項目和大額資金的使用，建立決策與審批程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 5、建立財務(wù)預(yù)算、

22、決算(ju sun)和財務(wù)分析報告制度，實行內(nèi)部審計制度。 6、加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。監(jiān)督(jind)并及時通報全院及各科室各部門的經(jīng)濟運行情況，為科學(xué)經(jīng)濟管理提供決策依據(jù)。 7、財務(wù)計算機網(wǎng)絡(luò)管理，做到安全、準(zhǔn)確、有效并有應(yīng)急預(yù)案。 8、按規(guī)定建立財務(wù)檔案，妥善保存。 9、嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格，及時處理醫(yī)療保險部門和物價管理部門對服務(wù)價格檢查中提出的問題并及時進行整改。按規(guī)定及時向患者提供收費清單，接受患者有關(guān)收費咨詢，主動與相關(guān)部門和患者進行溝通，及時解決患者的投訴。 10、配合有關(guān)職能部門開展單病種費用控制工作，并將有關(guān)指標(biāo)列入科室考核內(nèi)容。 1

23、1、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模合理配置財務(wù)人員，滿足醫(yī)院管理需求，財務(wù)專業(yè)技術(shù)人員必須具備相應(yīng)的任職資格。建立財務(wù)人員的崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和法律知識培訓(xùn)制度。 12、加強對財務(wù)人員的法律、法規(guī)、法紀(jì)教育和服務(wù)質(zhì)量教育，定期進行財務(wù)制度檢查，并根據(jù)規(guī)定將檢查情況報有關(guān)部門查處。對質(zhì)量檢查情況報質(zhì)量管理辦公室備案。 （十一）設(shè)備和后勤管理（主要職能部門：后勤科） 1、建立大型設(shè)備、設(shè)施申請、論證制度，遵守國家大型設(shè)備配置許可制度以及招標(biāo)采購相關(guān)規(guī)定。 2、建立技術(shù)準(zhǔn)入管理和培訓(xùn)管理制度，定期對員工執(zhí)行崗位責(zé)任情況進行考核并與分配掛鉤。 3、開展設(shè)備、設(shè)施跟蹤、成本分析制度，建立設(shè)備、設(shè)施維護、維修、報廢制度，設(shè)

24、備、設(shè)施檔案完整。建立設(shè)備、設(shè)施應(yīng)急處理預(yù)案，確保設(shè)備、設(shè)施完好、安全運行，滿足醫(yī)療需要。 4、大型醫(yī)療設(shè)備、一次性醫(yī)療用品管理，后勤設(shè)施(shsh)管理（消防、污水處理、危險物品、壓力容器、供氧、供氣、供電、供水、空調(diào)、電梯、醫(yī)用廢棄物、放射性物品等）符合法規(guī)規(guī)定，通過相關(guān)部門檢測驗收。 5、實行三下（下修、下送、下收），保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意），不斷(bdun)提高后勤保障服務(wù)質(zhì)量。 6、建立安全保衛(wèi)制度，保障醫(yī)院人身安全和財產(chǎn)安全。加強防火、防盜的宣傳、培訓(xùn)和演習(xí)，加強重點部門（財務(wù)、毒麻藥品(yopn)、危險品倉庫、大

25、型設(shè)備設(shè)施、信息中心、食堂等）的安全保衛(wèi)工作。各種設(shè)施、場所必須適應(yīng)病人特點、符合安全原則，防止意外傷害。7、醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)和改造布局應(yīng)廣泛征求醫(yī)療管理、醫(yī)院感染管理等部門的意見和建議，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要和醫(yī)療管理、醫(yī)院感染管理要求，符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。 8、加強膳食管理，保障食品衛(wèi)生安全，滿足職工和患者的飲食供應(yīng)。 9、深化后勤服務(wù)改革，加強后勤服務(wù)管理。進行監(jiān)管和考核，建立后勤服務(wù)與各科室和患者的溝通渠道，定期征求各科室和患者對后勤服務(wù)的建議和意見，及時反饋，認真整改。 10、開展便民服務(wù)，為患者提供各種便捷、舒適的服務(wù)設(shè)施，建立無障礙通道和助患、助殘服

26、務(wù)。11、美化環(huán)境、保持清潔，定期開展愛國衛(wèi)生運動，醫(yī)療服務(wù)區(qū)實施禁止吸煙制度，根據(jù)需要定期或不定期開展滅鼠、滅蠅、滅蚊、滅蟑螂等工作，為臨床提供優(yōu)美、衛(wèi)生的工作環(huán)境。 二、質(zhì)量控制 （一）質(zhì)量(zhling)控制體系（主要(zhyo)職能部門：醫(yī)務(wù)科、護理部） 1、院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，對全院質(zhì)量工作(gngzu)負全責(zé)。副院長、職能部門主任、科室主任和護士長對本職責(zé)范圍的質(zhì)量工作負全責(zé)。 2、建立健全院、科兩級質(zhì)量管理體系（五層質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)），加強職能協(xié)調(diào)和科間協(xié)作，充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會和相關(guān)的管理委員會以及科室質(zhì)量管理小組的職能，定期或不定期召開會議，開展質(zhì)量控制，進行質(zhì)量

27、論證，實施科學(xué)管理。 3、醫(yī)院質(zhì)量管理控制由醫(yī)務(wù)科為執(zhí)行機構(gòu)，根據(jù)質(zhì)量管理委員會和院長的決策與決定，組織實施質(zhì)量管理方案，制定、監(jiān)控質(zhì)量管理計劃、考核辦法與改進過程，督促和協(xié)調(diào)各質(zhì)量管理組織定期開展活動，協(xié)調(diào)各職能管理部門和各科室的質(zhì)量管理工作，匯總?cè)嘿|(zhì)量管理信息，根據(jù)質(zhì)量管理辦法處理日常質(zhì)量管理事務(wù)，完成醫(yī)院質(zhì)量管理委員會交辦的其他質(zhì)量管理事務(wù)，定期向質(zhì)量管理委員會報告全院質(zhì)量管理工作情況。 4、發(fā)布并貫徹執(zhí)行臨床診療常規(guī)、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及各級衛(wèi)生主管部門發(fā)布的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和常規(guī)。 5、實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。落實“三基”（基礎(chǔ)理論、基本技能、基

28、本知識）訓(xùn)練，將“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)）作風(fēng)貫徹到質(zhì)量管理全過程。 6、建立健全質(zhì)量管理相關(guān)制度，重點監(jiān)控核心制度：首診負責(zé)、三級查房、疑難病例討論與會診、危重搶救、術(shù)前討論、手術(shù)分級管理、死亡討論、查對制度、交接班、病歷書寫等制度。 7、切實加強醫(yī)療關(guān)鍵流程和重點部門的質(zhì)量管理。關(guān)鍵流程包括危重病人管理、圍手術(shù)期管理、孕產(chǎn)婦管理、醫(yī)院感染管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等；重點部門包括急診部、搶救室、監(jiān)護室、重病室、手術(shù)室、導(dǎo)管室、透析室、感染科、產(chǎn)房、兒科、藥學(xué)部及醫(yī)學(xué)檢驗檢查等。8、建立健全全面質(zhì)量考核制度，匯總?cè)旱馁|(zhì)量考核情況，定期或不定期進行全院性的質(zhì)量檢查或

29、抽查，進行質(zhì)量分析評價，采用多種形式向員工反饋質(zhì)量監(jiān)控情況，至少每月發(fā)布1次質(zhì)量管理報告，提出質(zhì)量改進方案，督促責(zé)任部門和科室整改，不斷(bdun)提高醫(yī)療質(zhì)量。 9、開展全員(qun yun)的質(zhì)量教育和安全教育，提高質(zhì)量和安全意識，促進質(zhì)量管理工作的深入開展。 10、編制(binzh)質(zhì)控簡報，定期或不定期宣傳質(zhì)量管理知識、提供質(zhì)量管理信息，提高質(zhì)量管理意識。 （二）門診質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：門診部） 1、根據(jù)接診病人多、就診時間短、就診環(huán)節(jié)多，醫(yī)生變換頻繁，就診病人中常伴有危重病人和傳染病人的特點加強質(zhì)量管理，建立相應(yīng)的質(zhì)量管理體系和質(zhì)量管理制度。 2、環(huán)境布局符合門診和醫(yī)院感染管理要

30、求，服務(wù)設(shè)施和服務(wù)質(zhì)量符合服務(wù)規(guī)范要求。 3、建立各種醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。 4、定期開展質(zhì)量檢查與評價活動，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并有記錄。 5、建立門診醫(yī)師運行機制，門診醫(yī)師、護士與門診就診人次相適宜，門診醫(yī)師梯隊與門診需求相適宜，增加高中級醫(yī)師比重，普通門診具有副主任醫(yī)師以上資格的本院醫(yī)師比例占60%以上，畢業(yè)三年以下住院醫(yī)師和未經(jīng)授權(quán)進修醫(yī)師不獨立出門診。 6、加強專家門診、?？崎T診管理，建立專家、?？崎T診申請、審批制度和質(zhì)量管理規(guī)范。每月向質(zhì)量管理委員會提供專家、?？崎T診工作情況，包括準(zhǔn)時開診情況、停診情況及違規(guī)記錄，并將情況報質(zhì)量管理辦公室備案。 7、建立門診科間會診制度與運行

31、機制，并保持良好連貫性，健全疑難病例多科會診與討論機制，建立門診突發(fā)事件的應(yīng)急機制。 8、根據(jù)臨床診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范指導(dǎo)門診(mnzhn)醫(yī)師診療活動。 9、門診預(yù)檢分診室建設(shè)(jinsh)符合規(guī)范，醫(yī)院感染管理措施落實，嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療物品管理制度和醫(yī)療廢物管理制度。 10、建立門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度：包括門診病歷(bngl)、搶救記錄、門診處方、檢查申請單、檢查報告單、護理文書等，至少每月進行1次質(zhì)量抽查，每季進行1次全面檢查，向質(zhì)量管理辦公室報告并及時通報檢查情況。 11、切實執(zhí)行傳染病報告制度，漏報率在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下。 12、建立各種意見、建議征求渠道和來訪接待制度，定

32、期或不定期征集臨床、醫(yī)技科室對門診工作的建議和意見，及時處理患者的投訴并有反饋記錄，持續(xù)改進質(zhì)量管理。 （三）急診質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：急診科） 1、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院急診科（室）建設(shè)的通知精神，完善急診醫(yī)療服務(wù)體系，提供每周七天每天24小時連貫的整體服務(wù)。 2、環(huán)境布局符合急診和醫(yī)院感染管理要求，服務(wù)設(shè)施和服務(wù)規(guī)范突出急診特點，符合醫(yī)院服務(wù)規(guī)范要求。 3、急診科室設(shè)置、搶救設(shè)備滿足急救醫(yī)療需求，人員梯隊合理，經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護人員。 4、建立急診工作制度和搶救常規(guī)，認真執(zhí)行各種醫(yī)療制度，尤其是關(guān)鍵性核心制度，強化各種急救專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)護人員熟悉各種常見急救常規(guī)和搶救流程，熟練操作急診搶救設(shè)備

33、，心肺復(fù)蘇技能達到高級水平，急診搶救成功率85%。 5、建立首診負責(zé)制和搶救會診制度，急診病人院內(nèi)急會診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達。具體執(zhí)行情況納入各科質(zhì)量考核，由急診部負責(zé)登記上報質(zhì)量管理辦公室匯總。 6、急診醫(yī)療文書(wnsh)書寫符合規(guī)范，各種搶救登記和記錄完整，病歷甲級率90%。 7、醫(yī)院感染管理符合要求并定期進行督導(dǎo)，完善傳染病報告制度(zhd)，傳染病漏報率和醫(yī)院感染漏報率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。 8、建立質(zhì)量考核制度，定期(dngq)進行質(zhì)量檢查并有質(zhì)量反饋和持續(xù)改進措施，不斷提高急診醫(yī)療質(zhì)量。至少每月進行1次質(zhì)量抽查（首診負責(zé)制和會診制度執(zhí)行情況必查），每季進行1次全面質(zhì)量檢查，并及時

34、將檢查情況向質(zhì)量管理辦公室報告。 9、制定各種應(yīng)急預(yù)案，并進行培訓(xùn)和演練，不斷提高應(yīng)急處理能力。 10、建立各種意見、建議征求渠道和來訪制度，定期或不定期征集其他臨床、醫(yī)技科室對急診工作的建議和意見，及時處理患者的投訴并有反饋記錄，持續(xù)改進質(zhì)量管理。 （四）臨床科室質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：臨床各科室） 1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動并有記錄。每月向醫(yī)務(wù)科提供質(zhì)量管理報告。 2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入和競爭聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備住院醫(yī)師及以上任職資格、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并符合注冊規(guī)定。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進行崗位考核，形成人才競爭

35、環(huán)境。 3、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，尤其是關(guān)鍵性核心制度。根據(jù)臨床診療常規(guī)、護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。逐步推行臨床路徑管理。診療計劃（方案）制定流程規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制；診療計劃（方案）適宜，合理檢查、合理用藥、合理治療，并根據(jù)病情及時討論調(diào)整；診療計劃（方案）應(yīng)履行知情同意程序。 4、加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、知情同意制度、手術(shù)分級管理制度、輸血制度、查對制度、等關(guān)鍵制度；認真落實術(shù)前（手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇、病人準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉同意書等），術(shù)中（手術(shù)查對及意外處理、術(shù)中改變術(shù)式的告知、麻醉安全性管理等），術(shù)后（并發(fā)癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及時處理等）關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。

36、5、執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，執(zhí)行傳染病和醫(yī)院感染病例報告和管理制度，努力預(yù)防與降低各種( zhn)醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染漏報率、傳染病漏報率控制在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下。 6、執(zhí)行藥學(xué)管理制度，遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(yunz)，開展臨床合理用藥和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。 7、醫(yī)療文書規(guī)范，符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，加強住院病歷實時質(zhì)量(zhling)管理，出院病歷甲級率達到80%以上，杜絕丙級病歷。 8、醫(yī)療技術(shù)水平達二級醫(yī)院要求，為本區(qū)域提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，接受下級醫(yī)院或同級?？漆t(yī)院的轉(zhuǎn)診和會診請求，指導(dǎo)下級醫(yī)院并為下級醫(yī)院培養(yǎng)人才9、科室服務(wù)規(guī)范，病區(qū)管理有序，環(huán)境整潔優(yōu)美。 10、定

37、期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見，加強科間協(xié)作，持續(xù)改進管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。 （五）手術(shù)麻醉質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：手術(shù)室、麻醉科） 1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動并有記錄。每月向醫(yī)務(wù)科提供質(zhì)量管理報告。 2、手術(shù)麻醉科及復(fù)蘇室設(shè)計流程合理、規(guī)范、溫馨，符合醫(yī)療管理和醫(yī)院感染管理要求。 3、配備合理的醫(yī)護人員，建立醫(yī)護人員準(zhǔn)入制度。麻醉醫(yī)師和護理人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，麻醉師應(yīng)熟練掌握高級心肺復(fù)蘇技術(shù)和搶救設(shè)備的操作。護理人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、監(jiān)護技術(shù)等各種搶救護理常規(guī)。 4、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療常規(guī)，建立手術(shù)麻醉安全管理制度。手術(shù)病人的

38、接送程序、查對、手術(shù)前麻醉會診、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護、手術(shù)和麻醉意外處理、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后隨訪以及知情同意制度等。手術(shù)麻醉記錄及時、準(zhǔn)確、完整、清晰，符合醫(yī)療文書規(guī)范。實施全程質(zhì)量(zhling)控制。 5、嚴(yán)格麻醉藥品管理(gunl)制度，專人管理、專柜保管、專項監(jiān)督、定期檢查。 6、手術(shù)麻醉設(shè)備滿足醫(yī)療要求，建立設(shè)備操作規(guī)范和設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修、應(yīng)急保障、定期(dngq)檢測制度。配備應(yīng)急供氣、供電、供氧、供水等裝置，醫(yī)護人員能夠熟悉應(yīng)急處理程序。 7、提高工作效率，滿足臨床需要，提供每周七天每天24小時服務(wù)，及時響應(yīng)各科緊急會診，為臨床搶救工作提供支持。 8、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)

39、院各科室的意見，加強科間協(xié)作，持續(xù)改進管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。 （六）輸血質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：檢驗科） 1、在輸血管理委員會指導(dǎo)下，檢驗科履行輸血科職能，具體負責(zé)對輸血質(zhì)量的全面監(jiān)控工作。 2、全面落實輸血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律、法規(guī)。 3、輸血科基本標(biāo)準(zhǔn)達標(biāo)并符合醫(yī)院感染管理等有關(guān)規(guī)定，通過有關(guān)部門驗收。 4、為臨床提供每周七天每天24小時服務(wù)。其服務(wù)項目滿足臨床成分輸血、血漿置換、器官移植等需要，并為臨床提供輸血咨詢和相關(guān)信息。 5、建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和知情同意制度以及輸血感染、輸血反應(yīng)處理方案。落實臨床用血申請

40、、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 6、開展臨床用血管理制度和用血規(guī)范的教育培訓(xùn)工作，掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供臨床各科成分輸血和用血制度執(zhí)行情況以及輸血安全等質(zhì)量控制報告。 7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢輸血管理建議和意見，持續(xù)改進輸血管理質(zhì)量，并向有關(guān)(yugun)科室和病人反饋。 （七）臨床(ln chun)檢驗質(zhì)量管理（主要責(zé)任(zrn)科室：檢驗科） 1、科室建立質(zhì)量管理小組，開展全程質(zhì)量管理活動并有記錄。開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，質(zhì)控達標(biāo)。每月向醫(yī)務(wù)科提供質(zhì)量管理報告。

41、 2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入和競爭聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進行考核，形成人才競爭環(huán)境。 3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短預(yù)約、等候和報告時限，提供24小時急診服務(wù)，滿足臨床需要。 4、制定和執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程和設(shè)備管理、維護登記制度，定期校準(zhǔn)、及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑。 5、檢驗報告實行歸口管理和報告簽發(fā)制度，報告文書符合規(guī)定，加強特殊檢驗項目（如性別鑒定、艾滋病監(jiān)測等）專項規(guī)范管理。 6、貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關(guān)規(guī)定，建立安全管理制度，科室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物

42、安全要求。 7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢臨床檢驗工作建議和意見，持續(xù)改進臨床檢驗質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。 （八）醫(yī)學(xué)影像和功能檢查質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：放射科、功能科） 1、科室建立質(zhì)量管理小組，開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動并有記錄，每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報告。 2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入和競爭聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進行考核，形成人才競爭環(huán)境。 3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短預(yù)約、等候(dnghu)和報告時限，提供24小時急診服務(wù)，滿足臨床需要。 4、定和執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程，提高影像和

43、功能檢查質(zhì)量，診斷報告規(guī)范，報告簽發(fā)制度落實。建立各種申請書、報告書的質(zhì)量監(jiān)測(jin c)和隨訪跟蹤制度，定期公布監(jiān)測情況和總結(jié)隨訪結(jié)果。 5、科室環(huán)境和防護達標(biāo)，安全措施到位，設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修和應(yīng)急保障、定期(dngq)檢測制度落實。 6、定期或不定期向臨床科室和病人征詢本科工作建議和意見，持續(xù)改進檢查質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。 (九)藥學(xué)質(zhì)量管理（主要責(zé)任部門：藥劑科） 1、貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，加強臨床藥學(xué)管理，促進臨床合理用藥，保障病人用藥安全。 2、充分發(fā)揮藥事管理委員會職能，定期召開工作

44、會議，制定藥事管理的各種工作制度和技術(shù)操作規(guī)范，制定本院基本用藥目錄并監(jiān)督執(zhí)行，藥學(xué)部主任應(yīng)定期或不定期向藥事管理委員會報告藥事管理工作情況，并有記錄。 3、嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于藥品統(tǒng)一招標(biāo)有關(guān)規(guī)定，制定和執(zhí)行本院藥品確標(biāo)、藥品準(zhǔn)入和藥品采購管理規(guī)定，確保藥品質(zhì)量和藥品供應(yīng)。 4、健全藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，完善藥學(xué)質(zhì)量管理組織，建立藥品信息管理系統(tǒng)，開展臨床藥學(xué)工作和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，組織專家評價本院使用藥物的臨床療效與安全性，提供藥品信息，舉辦藥學(xué)講座，開展臨床藥學(xué)咨詢，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，尤其是抗菌藥物的合理應(yīng)用，進行耐藥菌株的監(jiān)控。定期開展處方質(zhì)量檢查和合理用藥檢查。每月將藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控情況報

45、質(zhì)量管理辦公室備案。 5、藥學(xué)人力資源配備合理，建立執(zhí)業(yè)(zh y)藥師管理制度，非專業(yè)技術(shù)人員不得從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。建立人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育制度并組織實施。 6、藥房、藥庫、制劑室布局合理、采光(cigung)、通風(fēng)、防潮、防盜、防火等設(shè)施符合規(guī)范。人力資源配置符合規(guī)范。 7、服務(wù)規(guī)范化，應(yīng)用禮貌用語。門診藥房實行開放式窗口服務(wù)，急診藥房提供(tgng)24小時服務(wù)，病房藥房支持全天候服務(wù)。設(shè)立特殊病人（如殘疾人、保健對象、優(yōu)撫對象等）窗口。咨詢臺有資深藥師為病人提供咨詢服務(wù)。 8、建立藥品采購、保管、供給、調(diào)配全程質(zhì)量監(jiān)控體系，嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于麻醉、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品管

46、理的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方（醫(yī)囑）審查、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行失效期、淘汰、變質(zhì)藥品的管理制度和程序，并有藥品質(zhì)量應(yīng)急、召回制度。建立差錯登記、報告、處理程序，不斷改進藥學(xué)管理，對質(zhì)控情況實時記錄。 9、建立和完善藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，實行實物實時管理和資金管理相銜接，實時為臨床提供安全用藥和合理用藥咨詢，定期進行藥學(xué)管理動態(tài)分析、需求分析和質(zhì)量分析。 10、定期或不定期向臨床科室和病人征詢藥學(xué)管理建議和意見，持續(xù)改進藥學(xué)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。 四、運行安全 （主要職能部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤科） 1、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范和

47、常規(guī)要求，建立醫(yī)療事故和其他意外事故的防范和處理預(yù)案，有效防止和及時處理醫(yī)療事故和其他意外事故。 2、加強全員安全教育，提高全員安全意識，實施全員培訓(xùn)制度，制定各種安全事故應(yīng)急預(yù)案，定期開展安全工作檢查和演練，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。 3、醫(yī)院建筑符合規(guī)范和醫(yī)院感染控制(kngzh)要求。 4、各種設(shè)備、設(shè)施安裝符合安全規(guī)范，有安全管理制度，有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證(bozhng)臨床需要，有建立防止漏電、漏氣、漏水和放射泄漏等安全防范措施，保證全天候安全運行。對醫(yī)用放射源倉庫、危險品倉庫、高壓氧艙、氧氣供應(yīng)站、細菌(xjn)室、電梯、鍋爐房、壓力容

48、器、配電室等要害部門實施重點監(jiān)控。 5、消防通道暢通無障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)立消防預(yù)警系統(tǒng)。 6、建立緊急狀態(tài)時與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通、標(biāo)識清楚的疏散路線。 7、建立安全保衛(wèi)管理制度，落實安全保衛(wèi)人員的崗位職責(zé)，定期進行考核。 8、醫(yī)院食堂工作人員應(yīng)符合食品衛(wèi)生要求，供應(yīng)餐飲和營養(yǎng)飲食應(yīng)符合食品衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)防食物中毒事件。 9、醫(yī)院污水排放和污物處理符合環(huán)保部門和有關(guān)部門規(guī)定。 五、服務(wù)規(guī)范 (一)組織體系與制度建設(shè)（主要職能部門及責(zé)任科室：院辦公室、工會及各科室） 1、建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有專人管理，定期召開會議研究相關(guān)問題。 2、建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度

49、和規(guī)范，有具體措施表彰先進，評估缺陷，定期進行檢查落實，督導(dǎo)整改，并有記錄。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供檢查督導(dǎo)報告。 3、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，明確崗位服務(wù)職責(zé)，尤其是窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)，并定期進行考核。 4、建立各種形式的服務(wù)意見征詢渠道和方法，收集院內(nèi)、外對醫(yī)院的服務(wù)意見和建議，定期或不定期進行整理、分析、評價、反饋、整改，落實獎懲制度。 5、加強民主監(jiān)督管理，完善院務(wù)公開與科務(wù)公開制度。 6、定期或不定期進行各項滿意度調(diào)查：醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門的滿意度以及院內(nèi)科間評價。門診、急診、住院、出院病人對醫(yī)院臨床、醫(yī)技、護理、服務(wù)窗口及管理部門的滿意度，相關(guān)單位（衛(wèi)生行政部門、下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院、合同單位等）對醫(yī)院的評價和滿意度。 (二)維護病人(bngrn)合法權(quán)益（主要(zhyo)職能部門及責(zé)任科室：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部及各科室） 1、建立維護與尊重病人合法權(quán)益（重點是人格尊重權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、表彰與投訴權(quán)等）的服務(wù)規(guī)范明示和告知制度，同時履行病人應(yīng)盡義務(wù)（責(zé)任）的明示和告知制度。住院病人應(yīng)獲取(huq)書面告知。 2、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員尊重和維護病人的合法權(quán)益，在實踐中切實得到執(zhí)行并進行督查，對于患者及家屬的申訴應(yīng)得到及時、妥善處理和反饋。 3、列情況必須實施書面知情同意書制度：手術(shù)或創(chuàng)傷性操作（診斷、治療）、麻醉、輸血和使用血制品、腫瘤化療和放