血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管置管技巧-課件

1、TCC（Tunneled cuffed catheter）置管技巧設(shè)計(jì)統(tǒng)籌全局、細(xì)節(jié)決定成敗海南省人民醫(yī)院血液凈化中心白亞飛2022/7/171TCC置管技巧適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評(píng)估術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)中細(xì)節(jié)術(shù)后評(píng)估2022/7/172維持性血液透析血管通路的比例目標(biāo)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺80%移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺10%帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管10%2022/7/173中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第 1 版)中國(guó)血液凈化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期新發(fā)病人血管通路使用情況2022/7/174不同國(guó)家血管通路使用情況2022/7/175血管通路面臨的挑戰(zhàn)透析技術(shù)進(jìn)步，患者生存時(shí)間延長(zhǎng)。人

2、口老齡化。糖尿病腎病、高血壓腎病等患者增加。2022/7/176TCC導(dǎo)管使用率增加，如何更換的留置導(dǎo)管？TCC置管技巧適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評(píng)估術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)中細(xì)節(jié)術(shù)后評(píng)估2022/7/177中心靜脈導(dǎo)管使用適應(yīng)癥1、AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者。2、半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期患者。3、對(duì)于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。4、不能建立AVF且不能進(jìn)行腎移植的患者。5、患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者，特別是老年患者。6、血壓低而不能維持AVF血流量者。7、反復(fù)心力衰竭發(fā)作，AVF可能加重或誘發(fā)心

3、力衰竭的患者2022/7/178中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第 1 版)中國(guó)血液凈化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期中心靜脈導(dǎo)管使用禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥1、手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、患者不能配合、不能平臥。3、患者有嚴(yán)重出血傾向。4、患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。5、既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。2022/7/179血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010 版)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 2010年1月TCC置管技巧適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評(píng)估術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)中細(xì)節(jié)術(shù)后評(píng)估2022/7/1710TCC置管相關(guān)解剖202

4、2/7/17頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈入上腔靜脈。頸內(nèi)靜脈解剖112022/7/17靜脈血管走形122022/7/1713頸內(nèi)靜脈變異2022/7/1714置管血管的選擇順序2022/7/17右頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈右頸外靜脈左頸內(nèi)靜脈左頸外靜脈中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第 1 版)中國(guó)血液凈化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期15為什么首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈與右無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線胸導(dǎo)管位于左側(cè)胸膜頂右側(cè)低于左側(cè)。2022/7/1716TCC導(dǎo)管長(zhǎng)度的選擇右側(cè)頸

5、部置管選擇36-40cm左側(cè)頸部置管選擇40-45cm股靜脈置管選擇45cm以上2022/7/17中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第 1 版)中國(guó)血液凈化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期17TCC置管技巧適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評(píng)估術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)中細(xì)節(jié)術(shù)后評(píng)估2022/7/1718TCC置管術(shù)前評(píng)估2022/7/171、了解患者病情，熟練掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、是否有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況3、能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺4、既往有無(wú)CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無(wú)感染史，既往手術(shù)是否順利等5、有無(wú)嚴(yán)重出血傾向，提前做好應(yīng)急

6、預(yù)案6、建議采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺置管，特別是頸部有腫物或頸部手術(shù)后19特殊病人置管2022/7/1720TCC置管技巧適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評(píng)估術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)中細(xì)節(jié)術(shù)后評(píng)估2022/7/1721TCC置管術(shù)前設(shè)計(jì)2022/7/17哇，這個(gè)病人好有個(gè)性！這不是我們?cè)敢饪吹降?！病人血管資源有限！請(qǐng)規(guī)劃好病人的每一條血管！22TCC置管術(shù)前設(shè)計(jì)2022/7/17右心房有三個(gè)入口，一個(gè)出口。入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口。出口即右房室口，右心房借助其通向右心室。右心房通過上、下腔靜脈口，接納全身靜脈血液的回流，還有一小的冠狀竇口，是心臟本身靜脈血的回流口。上腔靜脈右心房下腔靜脈右心室2

7、3TCC置管術(shù)前設(shè)計(jì)2022/7/17導(dǎo)管尖端位置1、頸部留置TCC的導(dǎo)管尖端應(yīng)該位于右心房中上部2、下腔靜脈留置TCC導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房?jī)?nèi)3、頸部導(dǎo)管尖端位置可以根據(jù)術(shù)前胸部X平片右心房位置與前肋骨或前肋骨間隙的相對(duì)應(yīng)位置確認(rèn)，大多數(shù)位于第三前肋骨或第3、4前肋骨間隙水平；或者在DSA下置管。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第 1 版)中國(guó)血液凈化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期24TCC置管術(shù)前設(shè)計(jì)2022/7/17導(dǎo)管隧道及Cuff的位置1、導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度確定導(dǎo)管出口位置，導(dǎo)管Cuff距離出口2-3cm為宜2、導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打

8、折。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第 1 版)中國(guó)血液凈化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期25TCC置管術(shù)前設(shè)計(jì)2022/7/17我們不希望看到這樣的設(shè)計(jì)26TCC置管術(shù)前設(shè)計(jì)2022/7/17我們也不希望看到這樣的設(shè)計(jì)怎么設(shè)計(jì)？27TCC置管術(shù)前設(shè)計(jì)2022/7/17術(shù)前設(shè)計(jì)好出口位置及Cuff位置28TCC置管術(shù)前設(shè)計(jì)2022/7/17鎖骨我們期待的情況，出口位于鎖骨下，Cuff位于鎖骨上。29TCC置管技巧適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評(píng)估術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)中細(xì)節(jié)術(shù)后評(píng)估2022/7/1730TCC置管術(shù)中細(xì)節(jié)最大無(wú)菌屏障預(yù)防留置中心血管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)，要使用最大無(wú)菌屏障預(yù)防包括：

9、帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套和覆蓋全身的大無(wú)菌巾。2022/7/17312017年美國(guó)CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南TCC置管術(shù)中細(xì)節(jié)最大無(wú)菌屏障預(yù)防2022/7/17322017年美國(guó)CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南TCC置管術(shù)中細(xì)節(jié)穿刺建議超聲定位或引導(dǎo)下穿刺（中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)及K/DOQI指南）如何判斷是靜脈（顏色、壓力、血?dú)夥治龅龋?022/7/1733TCC置管術(shù)中細(xì)節(jié)超聲引導(dǎo)穿刺2022/7/1734TCC置管術(shù)中細(xì)節(jié)擴(kuò)張擴(kuò)張時(shí)輕柔，遇到阻力時(shí)調(diào)整擴(kuò)張方向，禁忌暴力擴(kuò)張擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲不能與擴(kuò)張器同時(shí)移動(dòng)，否則不能確定擴(kuò)張器尖端是否沿導(dǎo)絲前

10、行。2022/7/1735TCC置管術(shù)中細(xì)節(jié)暴力擴(kuò)張或?qū)Ыz擴(kuò)張器同時(shí)移動(dòng)，有可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管置入血管外。2022/7/1736TCC置管術(shù)中細(xì)節(jié)置入（隧道走形、Cuff位置、導(dǎo)管出口）隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折隧道不易過淺，特別是營(yíng)養(yǎng)不良者Cuff位于鎖骨上，出口位于鎖骨下2022/7/1737隧道過淺易導(dǎo)致皮膚破損和感染TCC置管技巧適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評(píng)估術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)中細(xì)節(jié)術(shù)后評(píng)估2022/7/1738TCC置管術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估導(dǎo)管走形無(wú)打折，導(dǎo)管尖端位于右心房2022/7/1739我們不希望看到導(dǎo)管這樣的走形TCC置管術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估建議有條件者在DSA下置管（中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)及KDOQI指南）2022/7/1740TCC置管術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估導(dǎo)管血流量K/DOQI指南：導(dǎo)管血流量小于300ml/min，或者當(dāng)血泵流量小于300ml/min時(shí)，動(dòng)脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí)，認(rèn)為導(dǎo)管功能不良；我國(guó)專家共識(shí)：導(dǎo)管血流量小于200ml/min，或者當(dāng)血泵流量小于200ml/min時(shí)，動(dòng)脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí)，認(rèn)為導(dǎo)管功能不良。2022/7/1741小結(jié)2022/7/17421、熟練掌握TCC置管的適應(yīng)癥及相對(duì)禁忌癥；2、導(dǎo)管隧道保