腹膜透析患者護(hù)理查房PPT課件

1、疑難病例查房11、學(xué)習(xí)腹透置管的相關(guān)知識(shí)2、掌握腹透患者的護(hù)理3、討論腹透并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)查房目的2目錄基本資料及相關(guān)病史1輔助檢查2病程變化及治療3護(hù)理診斷及護(hù)理措施4知識(shí)鏈接及討論53基本資料患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院主訴：雙下肢水腫間作26年； 體格檢查： T:36.3 P:68次/分 R:20次/分 BP:155/87mmHg；Barthel評分：100分。4診斷中醫(yī)診斷：腎衰病西醫(yī)診斷： 1.慢性腎衰竭(腎衰竭期) 2.高血壓2級（極高危） 3.甲狀腺結(jié)節(jié)5現(xiàn)病史患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷性水腫，小便泡沫多，夜寐不佳。6既往史“高血壓”病史16年，口

2、服“絡(luò)活喜”控制血壓，血壓控制尚可；有“冠心病”9年，服用 “冠心丹參滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、膽結(jié)石、胃潰瘍、急性胰腺炎，消化道出血”病史。7老年、腎氣日虧病位、病性辯證氣虛濕瘀阻滯 腎為腰府，瘀濕阻滯腰府，故見腰部酸痛乏力。 氣虛不足，推動(dòng)無力，津液不行，聚而為濕，濕瘀并見舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩； 腎虛水泛本病總屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻12345脾、腎，以腎為主 本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。 久病正虛，脾腎漸虧中醫(yī)辨證8輔助檢查腎功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功能：總蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接膽紅素0.8umol/L血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：

3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.46*1012/L，血紅蛋白96g/L腎、輸尿管彩超 ：雙側(cè)腎臟囊腫9用藥治療口服藥：保腎片 泄?jié)峤舛竟腔剂蛩釟渎冗粮窭讖?fù)方酮酸調(diào)節(jié)鈣磷代謝擴(kuò)冠補(bǔ)充氨基酸美托洛爾緩釋片硝苯地平控釋片多沙唑嗪片 控制血壓靜脈用藥：腎康注射液 益腎泄?jié)?托拉塞米注射液利尿消腫 10點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本中醫(yī)治療穴位敷貼：腎衰方耳穴埋籽：心、腎、神門、腦中藥口服中藥熏洗11貼敷療法 附片20g 川芎20g 降香20g 冰片20g 三七20g 茵陳20g 杜仲10g 蘇葉20g 生大黃10g透骨草30g 六月雪30g選穴：雙側(cè)腎俞、關(guān)元、氣海功能：溫腎通絡(luò)，活血瀉濁腎衰方組

4、成12中藥口服組成：金銀花 連翹 防風(fēng) 杏仁桔梗 瓜蔞仁 生黃芪 懷牛膝槲寄生 炒白術(shù) 炒當(dāng)歸 石韋枳殼 郁金 土茯苓 六月雪紅花 桃仁 制大黃 澤瀉功效：清熱解毒、補(bǔ)氣、活血化瘀13病程變化及治療8月4日8月6日患者血鉀6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米靜推利尿降鉀碳酸氫鈉靜滴堿化尿液患者血鉀6.08mmol/L急診插管血液透析治療8月15日患者病情穩(wěn)定腹膜透析置管置入術(shù)14病程變化及治療9月3日9月5日患者腹透處傷口拆線腹膜透析，出液不暢患者胸悶心慌，不能平臥，胸腔積液停止腹透，床邊CRRT9月15日腹透、血透交替進(jìn)行患者腹透仍不順暢15護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴

5、留有關(guān)。 活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與蛋白消耗過多、攝入不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。0102030416護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān).知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān).焦慮：與病情反復(fù)，病程長有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。0506070817護(hù)理措施觀察水腫部位、范圍、程度、體重、生命體征，監(jiān)測并記錄尿量。眼瞼、面部水腫時(shí)枕頭應(yīng)稍高些，經(jīng)常改換體位，適當(dāng)抬高下肢。限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，并觀察療效。臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)。1、體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。18護(hù)理措施定期運(yùn)用Barthel評

6、分評估患者的動(dòng)態(tài)情況。充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理。指導(dǎo)患者按揉腎俞、腰陽關(guān)穴，以疏通經(jīng)絡(luò)。糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無耐力的因素，如遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，并觀察用藥療效及不良反應(yīng)。2、活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)。19護(hù)理措施宜低鹽飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食蛋白質(zhì)為1.2-1.3g/kg.d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類等。改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，進(jìn)食環(huán)境舒適整潔，少量多餐，適當(dāng)進(jìn)食食療方：冬瓜煲黑魚。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：白蛋白、血紅蛋白等。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與蛋白消耗過多、攝入不足有關(guān)。20護(hù)理措施監(jiān)測病人有無體溫升高。嚴(yán)格

7、無菌操作，右頸靜脈置管處及腹透置管處按時(shí)換藥，觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的傷口情況。每天用溫水擦洗皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，嚴(yán)防皮膚破損引發(fā)感染。保持病室通風(fēng)通暢，減少探視次數(shù)。4、有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。21護(hù)理措施減少引起失眠的因素，提供安靜舒適的環(huán)境。指導(dǎo)患者睡前使用放松技術(shù)，例如音樂療法、緩慢呼吸等；睡前避免情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。與耳穴壓豆，取心、腎、神門等，指導(dǎo)其每日按壓3-4次，強(qiáng)調(diào)睡前按壓效果更好。5、睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān)22護(hù)理措施向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，并發(fā)放健康教育材料，包括飲食、頸靜脈置管、腹透管的維護(hù)等等。6、知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

8、23護(hù)理措施安慰患者的不良情緒，理解患者。指導(dǎo)病人家屬參與病人的護(hù)理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。7、焦慮：與病情反復(fù)，病程長有關(guān)。24護(hù)理措施8、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。監(jiān)測生命體征，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予處理。重視病人的主訴，觀察有無胸悶氣喘等情況。監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查，例如：肝腎功能等生化指標(biāo)。指導(dǎo)患者患者大便通暢，大便勿怒責(zé)。25知識(shí)鏈接腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥26患者的選擇手術(shù)技巧 導(dǎo)管并發(fā)癥的處理 合理的選擇腹透導(dǎo)管27 患者的選擇（不適合）多次腹部手術(shù)者腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎是否有疝氣腹腔內(nèi)有炎癥病灶反復(fù)腹腔感染者嚴(yán)重肺功能不全28腹透

9、導(dǎo)管的選擇29Tenckhoff直管內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有12個(gè)1cm長的毛質(zhì)滌綸袖套，腹腔末端的10cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔60個(gè)。注入液體容易，但在排出時(shí)，由于導(dǎo)管側(cè)孔的吸引力，網(wǎng)膜和腸襻會(huì)纏繞、堵塞導(dǎo)管末端和側(cè)孔，可能引起透出液流出障礙。30末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔110個(gè)。Tenckhoff卷曲管導(dǎo)管末端呈蜷曲型，一定程度上防止網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)管末端，透析時(shí)出現(xiàn)疼痛也較少。31鵝頸管兩個(gè)滌綸套之間有一個(gè)永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導(dǎo)管皮膚出口向下。減少隧道口和隧道感染的機(jī)會(huì)，也可避免滌綸套脫出皮外。32內(nèi)側(cè)：臍下2cm外出口

10、：恥骨聯(lián)合上10cm，左側(cè)旁開2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆積及皮帶壓迫處腹膜透析置管：切口的選擇33出血疼痛滲漏堵塞腹膜炎導(dǎo)管移位腹膜透析置管并發(fā)癥341、出血 原因 功能障礙使用抗凝藥術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分支女性月經(jīng)期血液滲透至腹腔35預(yù)防與處理術(shù)前評估凝血功能，并停用抗凝藥術(shù)后有出血使用止血藥手術(shù)中避免損傷腹壁血管傷口或出口處出血可壓迫止血血性透析液可間斷用0.51L腹透液沖洗出血量大時(shí)外科止血如于月經(jīng)期出血有關(guān)，會(huì)自行好轉(zhuǎn)，不需處理。362、疼痛原因：（1）腹膜炎：細(xì)菌性或化學(xué)性（2）換液時(shí)疼痛： 出入液壓力、速度 透析液溫度、酸堿度、滲透壓 腹內(nèi)壓增高 透析管放置的位

11、置：置管過深大網(wǎng)膜吸附到導(dǎo)管上37處理調(diào)節(jié)溫度、入液速度、腹透液高度使用碳酸氫鹽腹透液選用卷曲管避免腹透管置入過深必要時(shí)腹透液中加入利多卡因5ml383、滲漏 部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺陷手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素老年、肥胖、糖尿病和長期應(yīng)用類固醇藥物而導(dǎo)致腹壁松弛患者39臨床表現(xiàn) 腹膜透析流出量減少伴體重增加（與超濾衰竭鑒別）腹壁局限性隆起水腫或皮下積液導(dǎo)管周圍滲漏CT或磁共振有助于明確診斷滲漏部位40預(yù)防：手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開始透析如必須透析，可小劑量半臥位腹膜透析避免術(shù)后劇烈咳嗽、負(fù)重、屏氣等治療：暫停腹透，

12、或小劑量透析。持續(xù)滲漏可外科原位修補(bǔ)或?qū)Ч芨鼡Q414、堵塞 單向堵塞腸蠕動(dòng)減弱，功能性引流障礙透析管移位，導(dǎo)管不在最低位大網(wǎng)膜纏繞透析管透析管側(cè)孔脂肪或網(wǎng)膜填塞雙向堵塞透析管受壓、扭曲皮下隧道內(nèi)透析管堵塞管道被血塊、纖維蛋白塊、脂肪球堵塞42術(shù)后導(dǎo)管堵塞的原因和預(yù)防治療措施435、腹膜炎原因接觸感染時(shí)最主要的原因外出口感染蔓延腸道感染G-真菌感染 44腹腔病因菌侵入的途徑45預(yù)防教會(huì)患者正確的操作嚴(yán)格教會(huì)患者無菌技術(shù)，盡量減少腹透液的加藥操作針對病人的感染環(huán)節(jié)反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)置管時(shí)選擇合適的出口外出口護(hù)理侵入性操作時(shí)如拔牙、做內(nèi)窺鏡使用抗生素466、移位47原因1 腹膜炎 由于發(fā)生腹膜炎，容易誘導(dǎo)

13、大網(wǎng)膜包裹腹膜析管使腹透管位置發(fā)生變化，出現(xiàn)腹膜透析漂管。2 腹瀉 腹瀉后腸蠕動(dòng)增加，腹透管位置會(huì)隨著腸蠕動(dòng)而發(fā)生變化。483 夜間臥床姿勢不良 若夜間臥床休息時(shí)翻身動(dòng)作過大、過頻繁，腹透管位置也會(huì)隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動(dòng)而發(fā)生變化。4 劇烈運(yùn)動(dòng) 過于劇烈的運(yùn)動(dòng)會(huì)使腹腔內(nèi)腹膜透析液產(chǎn)生流動(dòng)，腹透管位置也會(huì)隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動(dòng)而發(fā)生變化。49措施非手術(shù)復(fù)位手術(shù)復(fù)位50非手術(shù)復(fù)位 1重力復(fù)位( 1)踮腳法: 適用于體力較差者,患者穿平跟鞋,雙手叉腰,腳尖踮起后下蹬,如此反復(fù)進(jìn)行。( 2)跳高法:適用于體力好者,患者站在一個(gè)半米余高的臺(tái)子上,向高向下跳,反復(fù)進(jìn)行。 2手法復(fù)位( 1)觸摸法: 適用于腹壁較薄者,術(shù)者在患者右側(cè),雙手重疊,右手在下,雙手隨患者深呼吸,逐漸用力觸摸腹透管,并向下拔動(dòng)。( 2)震動(dòng)法: 適用于腹壁厚者,術(shù)者在患者右側(cè),右手四指并攏,與腹壁呈45,置于腹透管右側(cè),間歇向下沖擊腹壁,左手垂直置于右手協(xié)肋上推。3導(dǎo)絲引導(dǎo)法如果上述方法不能改善腹透管的移位,可用一根無菌導(dǎo)絲沿腹透管內(nèi)壁進(jìn)入腹腔,用力向下拔腹透管的下段。51討論1、該患者的飲食注意事項(xiàng)2、腹透