顱腦外傷--PPT課件

1、顱腦損傷Craniocerebral Injury概述閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。 戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。 頭皮損傷 （scalp injury）頭皮可分為五層，即皮層、皮下層、帽狀腱膜、腱膜下層及顱骨骨膜。前三層緊密相連，而在皮下層有豐富的血管，這些血管都被致密的結(jié)締組織包繞固定，故受到損傷后不易收縮而造成大量出血。腱膜下層為疏松的結(jié)締組織，沒(méi)有間隔，有小動(dòng)脈及導(dǎo)血管通過(guò)，故外傷后易出血形成較大的血腫，嚴(yán)重者血液可沿此層蔓延至整個(gè)頭部。 頭皮血腫 （scalp hematoma）

2、診斷依據(jù)(一)有明顯的頭顱外傷史 頭皮血腫多為鈍性的撞擊所引起，血腫部位常常與外傷著力部位一致。(二)臨床表現(xiàn) 頭皮血腫按其出現(xiàn)的部位不同，可分以下三種：1.皮下血腫 2.帽狀腱膜下血腫 3.骨膜下血腫 (三) 處理 著重于考慮有無(wú)顱骨損傷甚至腦損傷。 頭皮裂傷 Scalp laceration 頭皮裂傷多為銳性物的撞擊、砍傷或刺傷所致。傷口的大小、形狀和深淺不一。頭皮裂傷出血?jiǎng)×?，即使較小的傷口亦可引起較多的出血。處理原則 著重檢查有無(wú)顱骨損傷甚至腦損傷 清創(chuàng)縫合:1、有無(wú)顱骨等損傷、清創(chuàng)時(shí)限至h 頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）一)頭皮撕脫傷多因長(zhǎng)發(fā)或辮子卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中所致。

3、頭皮瓣撕脫的大小、形狀不一，范圍大的整個(gè)頭皮全部脫落。傷后失血多，發(fā)生休克者出現(xiàn)頭昏、冷汗及低血壓等表現(xiàn)。(二)廣泛的頭皮撕脫傷有兩種情況：一種是頭皮外三層被撕脫；另一種是頭皮五層完全被撕脫。處理 ：止血、抗休克、清創(chuàng)、抗感染、植皮。 顱骨損傷 （skull fracture） 、顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致的結(jié)構(gòu)改變。、顱骨骨折與腦損傷、按部位、骨折形態(tài)及是否與外界相通分類：線性骨折（linear fracture）、凹陷性骨折（depressed fracture）顱蓋骨折（fracture of vault)、顱底骨折（fracture of skull base)開放性骨折（open

4、fracture）、閉合性骨折（closed fracture）一、線性骨折顱蓋骨折（fracture of vault)：?jiǎn)渭兙€性骨折無(wú)須特別處理，關(guān)注是否合并腦損傷及顱內(nèi)血腫顱底骨折：顱底骨骨折可由間接外力作用所造成，或由顱蓋骨骨折延伸到顱底所致。絕大多數(shù)為線形骨折，只有極少數(shù)可在枕骨基底或蝶骨大翼處發(fā)生凹陷骨折。 診 斷 依 據(jù)臨床表現(xiàn) 顱底骨骨折的診斷則主要靠臨床癥狀與體征，如相應(yīng)部位的出血、腦脊液漏及顱神經(jīng)損傷等。.顱前窩骨折（fracture of anterior fossa)(1)鼻及眼部出血(2)腦脊液鼻漏 CSF otorrhea (3)篩板及視神經(jīng)管骨折.顱中窩骨折（fr

5、acture of middle fossa) ：(1)鼻或耳出血(2)腦脊液鼻或耳漏 (3)顱神經(jīng)損傷 （4）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺-搏動(dòng)性突眼。（5）頸內(nèi)動(dòng)脈管-致命鼻出血.顱后窩骨折(1)乳突部及皮內(nèi)瘀血Battle證(2)后組顱神經(jīng)受損癥狀 (二)輔助檢查： 顱底骨骨折僅有30%50%的病例能被X線攝片檢查所證實(shí)。在病情許可而又必要時(shí)，可借助頭顱X線攝片、斷層攝片或CT掃描等檢查，以明確骨折與了解骨折的部位和范圍等。疑有顱前窩骨折時(shí)采用Water位，顱中窩骨折時(shí)采取頦頂位，顱后窩骨折進(jìn)時(shí)采取額枕位攝片，對(duì)判斷顱底骨折均有所幫助。治療：一般治療、CSF漏治療及視神經(jīng)減壓。 顱骨凹陷性骨折 （d

6、epressed fracture）見于顱蓋骨折，好發(fā)于額骨和頂骨。多為全層骨折。CT檢查。凹陷性骨折 手術(shù)適應(yīng)證：1.顱內(nèi)壓增高、腦疝形成需急診手術(shù)2.壓迫功能區(qū)致功能障礙3.非功能區(qū)凹陷深度超過(guò)1厘米4.大靜脈竇部位凹陷性骨折 5.開放性骨折 腦 損 傷分開放性損傷(open brain injury)和閉合性損傷(closed brain injury)一、閉合性腦損傷的機(jī)制1、接觸力：顱骨變形，骨折的作用。沖擊傷（impact lesion)。2、慣性力：受傷瞬間腦組織在顱腔內(nèi)加速和減速運(yùn)動(dòng)的作用。對(duì)沖傷(contr-coup lesion)。二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷（prima

7、ry brain injury and secondary brain injury ）1、原發(fā)性腦損傷：原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷等。如有癥狀傷后即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重。2、繼發(fā)性腦損傷：繼發(fā)性腦損傷指受傷定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫3、區(qū)分原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義 (一) 腦震蕩(Cerebral concussion) 臨床表現(xiàn)1.短期意識(shí)障礙：不超過(guò)半小時(shí)。 2. 近事遺忘 亦稱“逆行性健忘”（retrograde amnesia）。 3.頭痛頭暈 。4.惡心嘔吐 約半數(shù)以上病人傷后有惡心或/和嘔

8、吐現(xiàn)象，一般持續(xù)13日，偶有持續(xù)數(shù)周者。5.植物神經(jīng)癥狀、體檢及輔助檢查陰性（二）彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。可與腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。 臨床表現(xiàn) 1意識(shí)障礙嚴(yán)重，可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷甚至植物生存。 2可有雙側(cè)病理反射及去大腦強(qiáng)直。 3有明顯的呼吸、心率、血壓等改變。輔助檢查CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱的高密度出血灶，可見胼胝體、腦室內(nèi)及第三腦室周圍小出血灶。（三）腦挫裂傷腦挫裂傷本有

9、腦挫傷和腦裂傷之分，在臨床上要明確地區(qū)分開來(lái)是很困難的，而且在處理上也是基本相同的，所以臨床上合稱為腦挫裂傷。 腦挫裂傷繼發(fā)性病變腦水腫和顱內(nèi)血腫具有臨床意義臨床表現(xiàn) ：1、意識(shí)障礙： 腦挫裂傷時(shí)的意識(shí)障礙一般比較顯著，是衡量腦損傷輕重的客觀指標(biāo)。其持續(xù)的時(shí)間和深度與損傷的部位、范圍和程度有關(guān)。昏迷的程度與腦損傷的輕重成正比。 2、局灶癥狀與體征： 除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙，不能判斷失語(yǔ)，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征。3、頭痛與惡心嘔吐4、顱內(nèi)壓增高與腦疝癥狀：為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致 (三)輔助檢查 1.頭顱X線平片 2. CT掃描檢查 診斷的準(zhǔn)確率高，部位、范圍、腦水腫程度

10、和腦室受壓及中線移位。對(duì)腦外傷較盲目的探查性手術(shù)大為減少。（四）原發(fā)性腦干損傷（Brain stem injury）其癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)即已出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。單獨(dú)的原發(fā)性腦干損傷較少見，常與彌散性腦損傷并存。 表現(xiàn)為（1）傷后即昏迷，程度較深； （2）生命征紊亂； （3）瞳孔改變； （4）去腦強(qiáng)直； （5）單側(cè)或雙側(cè)錐體束征； （6）高熱、消化道出血； （7）頑固性呃逆。錐體束征以及去大腦強(qiáng)直 MRI有助于診斷 中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)?。▌?dòng)眼N核損傷）。紅核與前庭神經(jīng)核間損傷則去大腦強(qiáng)直。 腦橋損傷：瞳孔極度縮小， 光反射消失，呼吸紊亂。 延髓損傷：呼吸循環(huán)系亂。(五)下丘腦損傷（H

11、ypothalamus Injury） 常與彌散性腦損傷并存。主要表現(xiàn)為受傷早期的意識(shí)或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥(diabetes insipidus)、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。這些表現(xiàn)如出現(xiàn)在傷后晚期，則為繼發(fā)性腦損傷所致。 顱內(nèi)血腫 (Intracranial Hematoma)急性顱腦損傷中嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，占顱腦損傷的10%，在腦外傷而死亡的病歷中，50%是由于顱內(nèi)血腫而致。故腦外傷患者應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生，給予及時(shí)正確的處理。當(dāng)出血在顱內(nèi)積聚達(dá)到一定體積（幕上20ml，幕下10ml）則引起腦壓迫癥狀。顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時(shí)間分為三型，72小時(shí)以內(nèi)者為急

12、性型，3日至3周內(nèi)為亞急性型，超過(guò)3周為慢性型，按血腫的來(lái)源與部位分下列幾類：1 硬腦膜外血腫2 硬腦膜下血腫3 腦內(nèi)血腫 硬腦膜外血腫 （epidural hematoma）硬腦膜外血腫是指外傷后積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。血腫發(fā)生的部位以顳部為最常見，其次是額部，亦可發(fā)生頂、枕及顱后窩等處。硬腦膜外血腫在臨床上常見，絕大多數(shù)屬于急性型，硬腦膜外血腫多為單發(fā)，多發(fā)者少見。其嚴(yán)重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝。早期、及時(shí)、正確的診斷和處理可在很大程度上改善預(yù)后。 硬腦膜外血腫出血來(lái)源：1 骨折后撕破腦膜中動(dòng)脈及其分支出血最多見。2 骨折損傷靜脈竇也可引起硬腦膜外血腫。3 顱骨骨折時(shí)，將顱骨

13、的板障靜脈或穿通顱骨的導(dǎo)血管損傷，在骨折邊緣處出血，流入硬腦膜外間隙形成血腫，此類血腫因系靜脈出血，故出現(xiàn)時(shí)間較緩慢。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1、頭部外傷史：2、意識(shí)改變：主要為腦疝所致，受原發(fā)傷影響可有三種類型：（1）原發(fā)傷很輕，有短暫的意識(shí)障礙，有“中間清醒期”。（2）原發(fā)傷較重或血腫形成較迅速，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。（3）少數(shù)血腫是在無(wú)原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)原發(fā)性昏迷而僅出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷，即血腫引起腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙。 大多數(shù)傷員在進(jìn)入再度昏迷之前，往往有劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、遺尿等

14、表現(xiàn)已足以提示腦疝發(fā)生。3、瞳孔變化：4、錐體束征：早期腦挫裂傷，稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重 血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致 5、生命體征改變： (三)輔助檢查 1、顱骨X線平片檢查2、顱腦CT檢查 硬腦膜下血腫 （subdural hematoma）硬腦膜下血腫是指外傷后積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，是最常見的顱內(nèi)血腫，這類病例一般原發(fā)性腦損傷較重。根據(jù)血腫形成的時(shí)間可分為急性、亞急性和慢性三種。（一）急性硬腦膜下血腫：按形成機(jī)理可分為：復(fù)合性血腫，多位于額極、顳極及其底面單純性血腫，橋靜脈損傷臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙 急性硬腦膜下血腫由于原發(fā)性的腦損傷重，傷后多無(wú)明顯的中間清醒期或意

15、識(shí)好轉(zhuǎn)期，病情發(fā)展迅速，并多呈持續(xù)性昏迷，昏迷程度逐漸加深。 2.瞳孔變化 3.偏癱 4.顱內(nèi)壓增高的癥狀 硬腦膜下血腫發(fā)展到一定程度時(shí)即引起頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安、視神經(jīng)乳頭水腫和生命體征的變化等。 輔助檢查1.頭顱X線檢查 2.腦CT掃描檢查（二）亞急性硬腦膜下血腫：其形成機(jī)理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。急性硬腦膜下血腫（三）慢性硬腦膜下血腫：這類血腫來(lái)自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當(dāng)頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致。一般血腫的包膜多在發(fā)病后57天開始出現(xiàn)，到23周基本形成。慢性硬腦膜下血腫除占位作用導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高外， 還可因腦

16、組織長(zhǎng)期受壓，引起顯著的腦萎縮，所以這類病人顱內(nèi)壓增高的程度，常不與血腫體積呈正相關(guān)系。慢性硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)及診斷 （1）顱內(nèi)壓增高癥狀。（2）局灶性癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺障礙等，但均較輕。（3）腦萎縮、腦供血不全癥狀：如記憶力和理解力減退。智力遲鈍。精神失常。CT/MRI檢查腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma）一般可分：（1）深部血腫，較少見，位于白質(zhì)深部，腦表無(wú)明顯傷痕。少數(shù)可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主。血腫多位于腦挫裂傷區(qū)，故使原有神經(jīng)癥

17、狀加重，并可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。CT/MRI檢查腦室內(nèi)出血與血腫(intraventricular hemorrhage)出血來(lái)源：（1）腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；（2）外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血，如傷者能繼續(xù)生存，血腫在3周后可吸收。臨床表現(xiàn)腦室內(nèi)大量積血或腦積水必然產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀高熱及深昏迷。CT/MRI檢查遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranal hematoma)指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。臨床表現(xiàn)及診斷傷后經(jīng)歷了一段

18、病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時(shí)內(nèi)，而6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高，24小時(shí)后較少。開放性腦損傷臨床表現(xiàn) 1有明確的頭部開放性外傷史，頭部有明顯的創(chuàng)口和傷道，可見血液、血性腦脊液及破碎的腦組織外流，可見硬膜及損傷的腦組織外露。 2意識(shí)障礙較嚴(yán)重，尤以槍彈傷者為明顯。 3可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴有癲癇發(fā)作。 4伴有血腫者可有急性顱內(nèi)壓增高。診斷 1顱腦 X片 2CT可見碎骨片、異物等存留于腦內(nèi)，并可見到顱內(nèi)氣體存在，可見繼發(fā)性的顱內(nèi)血腫，并提示腦損傷的程度。 腦損傷的處理重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)

19、特別是血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理。（一）病情觀察 動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要手段。其中以意識(shí)觀察最為重要。1、意識(shí)：原發(fā)性意識(shí)障礙通常由腦干損傷、皮質(zhì)和彌漫性軸索損傷或丘腦下丘腦受傷所致。不同程度的意識(shí)障礙往往預(yù)示傷情的輕重程度，是區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性損傷依據(jù)。傳統(tǒng)的方法：意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷意識(shí)模糊： 對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語(yǔ)言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙(不能辨別時(shí)間、地點(diǎn)、人物)、躁動(dòng)、澹妄和遺尿等表現(xiàn);淺昏迷： 對(duì)語(yǔ)言已完全無(wú)反應(yīng)、對(duì)痛覺尚敏感的意識(shí)障礙階段，痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))時(shí)，能用手作簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或

20、有回避動(dòng)作，或僅能表現(xiàn)皺眉?；杳裕?痛覺反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失的意識(shí)障礙階段，可有務(wù)聲、尿儲(chǔ)留等表現(xiàn)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與角膜反射尚存在。深昏迷： 對(duì)痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙瞳散大，對(duì)光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。Glasgow昏迷評(píng)分法：簡(jiǎn)單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。從睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面分別訂出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼 2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng) 1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng) 1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng) 12、瞳孔改變 因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干等部位的損傷及腦疝引起。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征：原發(fā)性腦損

21、傷引起的偏癱等局灶體征，在受傷當(dāng)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重;繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起者，則在傷后逐漸出現(xiàn)，若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則應(yīng)考慮為小腦幕切跡廟。4、生命體征：腦干受損征象。受傷早期出現(xiàn)的呼吸、循環(huán)改變，常為原發(fā)性腦干損傷所致;傷后，與意識(shí)障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性心率減慢和血壓升高，為小腦幕切跡廟所致;枕骨大孔廟可未經(jīng)明顯的意識(shí)障礙和瞳孔變化階段而突然發(fā)生呼吸停止。5、其他：觀察期間出現(xiàn)劇烈頭痛或煩躁不安癥狀，可能為顱內(nèi)壓增高或腦廟預(yù)兆;原為意識(shí)清楚的病人發(fā)生睡眠中遺尿，應(yīng)視為已有意識(shí)障礙;病人躁動(dòng)時(shí)，脈率未見相應(yīng)增快，可能已有腦廟存在;意識(shí)障礙的病人由能夠自

22、行改變臥位或能夠在嘔吐時(shí)自行改變頭位到不能變動(dòng)，為病情加重表現(xiàn)。二）特殊監(jiān)測(cè)1、CT 目的：（1）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫（2）腦水腫、血腫大小等（3）確定療效2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 目的（1）早期發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓在2.0-2.67 kPa (1 kPa=7. 5 mmHg=102.3 mmH20)為輕度增高;2. 67-5. 33 kPa為中度增高;5. 33 kPa以上為重度增高。（2）手術(shù)指征參考，顱內(nèi)壓穩(wěn)定在2.67 kPa (270 mmH20)以下時(shí)，提示無(wú)需手術(shù)治療（3）判斷預(yù)后，持續(xù)在5.33 kPa (530 mmH20)或更高，提示預(yù)后極差。3、腦誘發(fā)電位：反映腦干、皮質(zhì)下和皮質(zhì)等不同部位

23、的功能情況（三）腦損傷的分級(jí)1、按傷情輕重（1）輕型：主要指單純腦震蕩，常規(guī)檢查無(wú)明顯改變;（2）中型：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓征，昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度生命體征改變;（3）重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變。2、按Glasgow昏迷評(píng)分 （1）13-15輕型，昏迷時(shí)間在30分鐘以內(nèi)。（2）8-12中型，昏迷時(shí)間為30分鐘至6小時(shí)。（3）3-7重型，昏迷超過(guò)6小時(shí)必須與腦損傷的病理變化、臨床觀察和CT檢查等相聯(lián)系，

24、如受傷初期表現(xiàn)為單純腦震蕩屬于輕型的傷員，在觀察過(guò)程中可因顱內(nèi)血腫而再次昏迷，成為重型;由CT檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)小血腫，無(wú)中線結(jié)構(gòu)移位，在受傷初期僅短暫昏迷或無(wú)昏迷，觀察期間也無(wú)病情改變，屬于中型;早期屬于輕、中型的傷員，6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查無(wú)顱內(nèi)血腫，其后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫，并有中線結(jié)構(gòu)明顯移位，此時(shí)盡管意識(shí)尚清楚，已屬重型。（四）急診處理要求（無(wú)）昏迷病人的護(hù)理與治療 長(zhǎng)期昏迷多因較重的腦損傷或繼發(fā)性腦損傷未能及時(shí)處理所致。1、呼吸道2、頭位與體位3、營(yíng)養(yǎng)支持4、尿儲(chǔ)留5、促蘇醒（六）腦水腫的治療1、脫水療法 適用于較重腦損傷伴顱內(nèi)壓增高、CT示腦挫傷腦水腫以及手術(shù)前后。 常用藥物：甘露醇、呋噻米（速尿）及清蛋白等 脫水療法注意事項(xiàng)2、激素3、過(guò)度換氣：呼吸機(jī)輔助呼吸CO2分壓宜維持在4.00-4.67kPa(30-35mmHg)， 不低于3 .33kPa(25mmHg),不超過(guò)24小時(shí).4、其他（七）手術(shù)治療1、開放性腦損傷 盡早請(qǐng)創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)縫合應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行;在應(yīng)用抗生素的前提下，72小時(shí)內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。清除異物，爭(zhēng)取縫合或修復(fù)硬腦膜，以減少顱內(nèi)感染和癲殉發(fā)生率。2、閉合性腦損傷 針對(duì)顱內(nèi)血腫或重度腦損傷伴腦水腫，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。 顱內(nèi)血腫暫不手術(shù)指征：（1）無(wú)意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀（2）無(wú)局灶腦損害體征（3）CT示