急危重癥護理學第五章 心臟驟停與心腦肺復蘇-PPT課件

1、心臟驟停與心肺腦復蘇 心跳驟停（cardiac arrest） 是指各種原因所致心臟突然停止搏動，有效的泵血功能消失，引起全身嚴重缺血、缺氧。 心臟驟停可發(fā)生于任何人 任何時間 任何場所 沒有任何先兆第一節(jié) 心臟驟停的病因、類型及表現心臟驟停的原因心源性心跳驟停 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心肌病 主動脈疾病非心源性心跳驟停 呼吸停止 嚴重電解質與酸堿平衡失調 藥物中毒或過敏 電擊、雷擊或溺水 麻醉和手術意外 其他原因失血、心包填塞、心瓣膜病心律失常過敏因子、心肌炎、心臟傳導阻滯、缺氧、低溫、心肌缺血、心瓣病心輸出量降低心梗、缺氧、酸中毒、麻醉藥、心肌炎、電解質紊亂冠脈灌注不足冠狀動脈硬化、冠冠

2、脈栓塞、冠脈痙攣、休克心搏驟停心肌收縮力減弱二、心臟驟停的類型心室顫動（ventricular fibrillation，VF）心臟停搏（ ventricular standstill）心電機械分離（electro-mechanical dissociation，EMD 心室顫動：簡稱室顫，常見；心電圖表現為QRS波群完全消失，出現大小不等、極不均勻的波形，是極嚴重的心律失常。若顫動波幅高、快，較容易復律；反之顫動波幅低、慢，復律可能性小。 心臟停搏：就是心房、心室肌完全喪失電活動能力，心電圖上房室均無激動波可見，呈一直線，或偶見P波。 心電機械分離：指心肌雖有電生物活動，但無有效的機械活動，

3、斷續(xù)出現間斷而弱的“收縮”。心電圖表現為間斷出現的寬而畸形、振幅較低的QRS波群。三、心臟呼吸驟停時的臨床表現1.意識突然喪失，伴有短暫抽搐；2.大動脈搏動消失、血壓測不到；3.心音消失；4.嘆氣樣或抽氣樣呼吸，隨之呼吸停止； 5.瞳孔散大；6.面色蒼白兼有紫紺。四、心臟驟停的診斷最可靠、出現最早意識喪失大動脈搏動消失第二節(jié) 心肺腦復蘇Cardiao-pulmonary-cerebral resusciation心肺復蘇的歷史1958年，Safar發(fā)明了口對口呼吸1960年Kouwenhoven首先創(chuàng)立并倡導不開胸心臟按壓術。1974年美國心臟協(xié)會（AHA)開始制定心肺復蘇指南。分別于1980

4、、1986、1992年多次修訂再版。2000年第一部國際心肺復蘇指南正式發(fā)表。2005年修訂2000年指南。2010新CPR指南 美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈1. 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2. 盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療2010新增2005版心肺腦復蘇術（CPCR）（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation） 是指對呼吸/心臟驟停病人所采取的使其恢復自主循環(huán)和自主呼吸，并盡早加強腦保護的緊急醫(yī)療救治措施。 包括： 高級生命支持進一步生命支持基本生命支持PLS,ACLSALSBLS

5、（一）基礎生命支持（BLS） （1）迅速準確地判斷心肺功能衰竭或停止； （2）立即實施初級心肺復蘇術，以從體外 支持病人的心泵循環(huán)和通氣； （3）通過BLS，至少能維持人體重要臟器的 基本血氧供應，直致延續(xù)到建立高級 生命救護或恢復自主的心跳、呼吸活動?；A生命支持步驟 C： (Circulation) 人工循環(huán) A：（Assessment + Airway）暢通呼吸道 B：（Breathing）人工呼吸 D：（Defibrillation) 除顫無反應無呼吸或無正常呼吸(僅有喘息)激活EMSS，取來除顫儀/AED檢查脈搏10S胸外按壓30次開放氣道并進行人工呼吸2次除顫儀/AED到位，檢查是

6、否為可除顫心律除顫1次立即繼續(xù)CPR2分鐘立即繼續(xù)CPR2分鐘每2分鐘檢查心律1次無脈搏可除顫不可除顫心肺復蘇流程2010新CPR指南變化1、胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時，患者經過搶救的生存率要比那些未作CPR的高。 2、動物數據表明，延誤胸外按壓會減少生存率，所以被延誤的情況應最小化。 3、胸外按壓不受體位的影響，可以即時進行，而定位頭部和進行嘴對嘴呼吸都需要花費時間。 4、在雙人搶救時，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個搶救者進行胸外按壓的同時，第二個搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時，第一個30次胸外按壓也就結束了。 理 由基礎生命支持主要內容1啟動EM

7、SS 2檢查脈搏3胸外按壓4開放氣道5人工呼吸6電 除 顫 7判斷反應一、判斷反應判斷病人的意識、呼吸 排除危險，確保病人及醫(yī)護人員安全，通過動作和聲音的刺激判斷有無意識、呼吸。判斷意識:你怎么了？二、啟動EMSS 呼救 一旦初步確定病人為心臟/呼吸驟停, 應立即招呼醫(yī)生或其他醫(yī)護人員前來協(xié)助搶救。 呼救： 救命??！將病人放置復蘇體位 進行CPR時，正確的搶救體位是仰臥位(supine-face up) 。氣道管理和胸外按壓都需要在仰臥位下進行。病人頭、頸、軀干平直無扭曲，雙手放于軀干兩側。 注意事項1.動作輕柔，尤其是脊 柱骨折、脫位的的病人2、取消“一看二聽三感覺”3. 就地搶救三、檢查脈

8、搏成人及兒童：檢查頸動脈嬰兒（小于1歲）：檢查肱動脈或股動脈檢查脈搏的時間要少于10s四、胸外按壓胸外按壓是通過增加胸腔內壓力和（或）直接按壓心臟驅動血流，有效胸外按壓能產生6080mmHg動脈壓 一旦確定無頸動脈搏動，立刻開始胸外按壓。胸外心臟按壓按壓部位 在胸骨下1/3處即乳頭連線與胸骨交界處或劍突上2橫指過高：按壓無效過低：肝脾損傷、胃內容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、氣胸、心臟損傷成人：用雙手胸外心臟按壓兒童：根據身高大小，應用單手或雙手 胸外心臟按壓兒童按壓手法嬰兒按壓手法胸外心臟按壓的深度成人：至少5cm兒童和嬰兒：胸部前后徑的三分之一，兒童約5cm，嬰兒約4cm胸外心臟按壓的頻率至

9、少100次/分2005版:100次/分按壓者的更換為避免按壓者的疲勞，專家建議每2分鐘輪換按壓者一次 交換間隔時間要少于5秒 胸外按壓要點一手掌跟置于按壓部位，手指翹起，雙手輕扣，掌跟重疊進行按壓；兒童單手按壓，嬰兒用兩指按壓按壓深度：至少5cm，兒童大約5cm，嬰兒大約4cm，肥胖、惡病質病人酌情處理按壓頻率：至少100次分按壓與放松時間相同應用力、快速按壓每個循環(huán)按壓30次并大聲報數盡可能減少中斷時間1肩、肘、腕呈一直線并與病人身體縱軸垂直，力量適當2按壓后暫停頓、放松時掌跟不離開胸壁34胸外按壓注意事項保證胸廓完全回彈胸外按壓并發(fā)癥肋骨、胸骨骨折繼發(fā)心血管損傷氣、血胸肺挫傷肝脾撕裂傷胃內

10、容物反流脂肪栓塞 強調高質量CPR1、按壓速率至少100 次/分2、按壓幅度： 成人至少為 5 厘米， 兒童大約為 5 厘米， 嬰兒大約為 4 厘米。3、保證每次按壓后回彈4、盡可能減少胸外按壓中斷5、避免過度通氣五、開放氣道 （Open the Airway and Check Breathing）清理呼吸道異物及分泌物人工氣道：各種通氣道；氣管插管開放氣道的方法托下頜法仰頭抬頸法仰面舉頦法仰頭抬頦法（head tilt-chin lift）：最有效90 托頜法（jaw thrust）：懷疑頸部損傷檢查并清除口鼻腔分泌物、嘔吐物、異物，檢查并取出口腔內活動義齒如有舌后墜安置口咽通氣管注意事項

11、 1.動作輕柔2.頭部后仰角度：成人90，兒童60，嬰兒303. 選擇合適型號口咽通氣管六、人工呼吸吹氣時間不少于1秒，觀察胸廓有無起伏;嬰兒應罩住口鼻，避免過度通氣及交叉感染;尤其是對溺水、嬰幼兒等應該實施有效的人工呼吸.單人面罩通氣法雙人面罩通氣法按壓/通氣比例按壓/通氣比(compression-ventilation ratio) 目前推薦使用按壓/通氣的比例為302，每個周期為5組302的CPR，時間大約2分鐘。 建立高級氣道后，按壓與通氣分別進行。每6-8秒通氣1次，每分鐘通氣8-10次；勻速按壓，按壓頻率100次/分，按壓5組交換按壓人員，交換時間25公斤）。AED操作簡單方便取

12、下并打開AED裝置，將所附2個粘性電極板分別貼于患者右鎖骨下及心尖處打開開關(on/off)后按聲音和 屏幕文字提示完成幾步簡易操作根據自動心電分析系統(tǒng)提示，確認為惡性室性心律失常后，即可按下電擊（shock）鍵。此后系統(tǒng)立即進入節(jié)律再分析階段， 以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將被自動記錄以供參閱。心律失常的識別及放電均可自動進行，操作更趨簡易（二）進一步心臟生命支持 (Advance Cardiac Life Support，ACLS) 進一步心臟生命支持 （Advanced cardiac life support, ACLS) 1. 定義 是指在對呼吸心跳停止病人進行初步復蘇后，運用專業(yè)救

13、護設備和急救技術，建立并維持有效的通氣和血液循環(huán)，繼續(xù)進一步的生命救生。2. 進一步生命支持ABCD四步法A（Airway）確定初次開放氣道技術和通氣 是否適當，必要時，氣管內插管；B（Breathing）評估氣管內插管通氣是否充 分，經氣管內導管作正壓通氣；C（Circulation）連接心電監(jiān)護，開放靜脈 通路，給抗心律失常藥；D（Differential diagnosis）識別心搏驟停的可能原因，并作鑒別診斷。 3.心臟循環(huán)支持1）心電、血壓監(jiān)測：可以應用心電監(jiān)護儀或除顫器心電示波裝置以及心電圖機做持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現心律失常，準確辨認心律失常，以采取相應的急救措施，如室顫，立即給予

14、除顫。 監(jiān)測中還應注意任何心電圖表現均應與病人的臨床情況緊密聯系。3.心臟循環(huán)支持2）靜脈通道的建立： 首選外周靜脈，如肘前靜脈、頸外靜脈。在緊急情況下，亦可行中心靜脈置管。目的：保證復蘇用藥或液體迅速、準確進入血液循環(huán)及主要臟器； 獲取靜脈血進行實驗室檢查； 將導管插入中心循環(huán)，進行血液動力學或病理生理學監(jiān)測。3）給藥路徑中心與外周靜脈通路建立外周靜脈通路不需要中斷CPR在外周靜脈注射藥物后應隨即再推注20ml液體，抬高肢體10-20s以利藥物轉移到中心循環(huán)3.心臟循環(huán)支持 4）藥物治療：在12次電擊后應用血管活性藥物，例如：腎上腺素。 抗心律失常藥物將在23次電擊后應用，例如：利多卡因。室上速：給予三磷酸腺苷（ATP）。 心動過緩/房室傳導阻滯：給予阿托品 。 （三）延續(xù)生命支持 (Prolonged Life Support， PLS) 延續(xù)生命支持 復蘇后生命支持，又稱持續(xù)生命支持，其重點是腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治。腦復蘇是心肺復蘇的目的，是防治腦缺血缺氧、減輕腦水腫、保護腦細胞、恢復腦功能的綜合措施。 監(jiān)測心、肺、肝、腎等重要臟器的功能是復蘇后疾病防治的關鍵。 （1）呼吸支持： （2）維持血壓：不要過高或過低 （3）低溫治療：亞低溫（35） （4）腦復蘇藥物的應用：1）冬眠藥物2）脫水療法3）激素的應用4）高壓氧的應用 腦復蘇治療措施降溫 低