糖尿病腎病合并心血管疾病的治療(ppt)課件

1、糖尿病腎病合并心血管疾病的治療(ppt)（優(yōu)選）糖尿病腎病合并心血管疾病的治療我國糖尿病腎病合并心血管疾病的流行病學情況糖尿病腎病合并高血壓： 糖尿病腎病伴有高血壓的發(fā)生率是44%糖尿病腎病合并冠心病： 糖尿病腎病伴有冠心病的發(fā)病率是55% 糖尿病腎病合并心力衰竭： 糖尿病腎病伴有心力衰竭的發(fā)病率是11.8% 糖尿病腎病合并高血壓 （一）糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高腎病臨床特征高血壓患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96高血壓合并糖代謝異常使CVD危險增加的程度高于其他兩種CV危險因素的組

2、合 中國11省市心血管病危險因素隊列研究（CMCS）：30378例受試者，隨訪10年Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.None：無心血管危險因素；BP：收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg或降壓治療；GLU：空腹血糖5.6mmol/L或既往診斷糖尿??；TG：150mg/dl；Waist：腰圍男性90cm，女性80cm；HDL：男性40mg/dl，女性50mg/dl43210危險比BP+TGGLU+WaistGLU+HDLBP+WaistGLU+TGNoneGLU+BP1.01.851.992.152.823.443.83P值 0.073 0.1

3、0 0.009 0.001 0.001 0.001 MAU中國流行病學現(xiàn)狀中國高血壓患者MAU檢出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為18.6% 臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究* 全球32,208 例(中國5143 例), 2型糖尿病患者MAU的發(fā)生率全球和中國分別為39%和41% ，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中國2466名2型糖尿病合并高血壓患者, MAU發(fā)生率為43%Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063DEMAND

4、研究中國數(shù)據(jù)糖尿病患者伴高血壓的MAU發(fā)生率為44%微量蛋白尿發(fā)生率(%)高血壓非高血壓Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)a) Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macro

5、vascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking. Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line) 1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCE研究: MAU與高血壓伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡顯著相關2009美國糖尿病

6、協(xié)會糖尿病診治指南2007美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南2008美國高血壓學會高血壓伴糖尿病最新聲明NKF-KDOQIADAASH三大學科相繼推出高血壓伴糖尿病/腎病診治指南指南推薦合并高血壓的CKD患者三大治療目標JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. .嚴格控制血壓 目標血壓: 130/80mmHg

7、如果蛋白尿1g/天: 目標血壓則更低 保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管事件風險ASH/ADA/NKF三大指南的側重點-12008年美國高血壓學會(ASH)指南 基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù) 更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程 首次提出治療目標是最大程度降低心腎終點事件 首次強調治療重點同時包括降壓達標和蛋白尿達標 首次提出應選擇最大程度降低蛋白尿的抗高血壓藥物 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的側重點-22009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南 分別闡述糖尿病伴高血壓和糖尿病腎病的治療建議 2007

8、年美國腎臟基金會NKF 第一個針對糖尿病腎病的診治指南 修改糖尿病腎病英文名稱 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病腎病的篩查建議比ADA指南更詳盡而全面 新增血壓正常的糖尿病腎病治療建議 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61ASH/ADA/NKF三大指南的共同點強調多因素綜合防治治療目標一致 生活方式改變 血壓 130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平70mg/dl 抗血小板治療 飲食蛋白攝入量 1g

9、/kg/d 生活方式改變 血壓130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 無CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治療 飲食蛋白攝入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d ASHADANKF 生活方式改變 血壓130/80mmHg血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl 抗血小板治療 飲食蛋白攝入量為 0.8g/kg/d降低血壓可有效延緩糖尿病腎病進展02550751000102030405060708090100110*GFR mL/min月抗高血壓藥物治療前 ( )抗高血壓藥物治療后 ( )開始治療Mogen

10、sen CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.進展速度:- 24 ml/min/yr進展速度:- 1.3 ml/min/yr抗高血壓藥物治療前后GFR的變化高血壓伴糖尿病腎病的血壓控制目標NKFADA130/80mmHg ASHGeorge L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S612007 ESC/ESH推薦的降壓藥物聯(lián)合ESC/ESH 2003 GUIDELINEES

11、C/ESH 2007 GUIDELINE實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEI-阻滯劑-阻滯劑噻嗪類利尿劑ARBCCBACEI-阻滯劑-阻滯劑Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187理想降壓藥應符合以下標準最好的臨床療效良好的降壓療效最大限度地減少蛋白尿最少的不良反應最低的治療成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議-1首次強調應選擇有效減少蛋白尿的降壓藥所有高血壓合并糖尿病患者均應給予ARB

12、或ACEI起始治療ARB或ACEI應在治療一個月內(nèi)加至達標所需最大劑量若ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反應，應換用合適劑量的ARB類藥物George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13應在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上 從而有效 減少心血管事件 延緩心衰進展 減少腎臟終點事件ASH高血壓伴糖尿病治療建議-3首次強調治療重點應包括蛋白尿達標第一步首選ARB/ACEI利尿劑CCB阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標

13、糖尿病伴高血壓血壓達標降壓藥物聯(lián)合用藥流程2008ASH指南除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應使用ARB或ACEI (A)其他藥物如利尿劑、CCB和阻滯劑應作為已應用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時作為替代治療。應持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泌率以確定對治療的反應和疾病進展情況。ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61應使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用 (A) 高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)高血壓伴大量白蛋白尿的2型

14、糖尿病患者， ARB可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154起始治療后6個月內(nèi)蛋白尿的下降程度與腎臟終點事件危險高度相關治療最初6個月蛋白尿每下降50%，腎臟終點事件危險下降45%Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0-40-10104060腎臟

15、終點事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險減少0- 30% vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)起始治療后6個月內(nèi)蛋白尿下降程度與心血管預后高度相關蛋白尿每減少50%,心血管復合終點和心力衰竭危險減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風險比蛋白尿下降程度(%)心血管復合終點心血管事件風險比蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927ACEI治療糖尿病

16、腎病臨床研究：研究患者(N)治療藥物蛋白尿(24小時尿白蛋白mg/24h)GFR結果CGS研究Lewis, 19931型糖尿病,409卡托普利 vs. 安慰劑250084延緩CKD進展，獨立于降壓作用Trevisan, 19952型糖尿病,152雷米普利 vs. 安慰劑89SCr 1.0減少蛋白尿，獨立于降壓作用Ruggenenti, 20042型糖尿病,1204群多普利 vs. 安慰劑7.2SCr 0.9減少蛋白尿，獨立于降壓作用Schnack, 19962型糖尿病,105雷米普利 vs.阿替洛爾白蛋白尿/肌酐比：127 mg/g82減少蛋白尿，獨立于降壓作用Agardh, 19962型糖尿

17、病,335賴諾普利 vs. 硝苯地平94102減少蛋白尿，獨立于降壓作用De Cesaris,19962型糖尿病46貝那普利vs. 尼卡地平148151減少蛋白尿，獨立于降壓作用Chan, 19922型糖尿病,102依那普利vs. 硝苯地平6666減少蛋白尿，獨立于降壓作用Chan, 20002型糖尿病,102依那普利vs. 硝苯地平7374減少蛋白尿，獨立于降壓作用摘自2007 糖尿病和慢性腎病臨床實踐指南和臨床推薦 ARB治療糖尿病腎病臨床研究：研究患者人群(N)活性藥物終點隨訪時間IRMA-22001年合并2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血壓患者(N=590)厄貝沙坦vs.安慰劑主要終點：發(fā)

18、展為糖尿病腎病的時間2年IDNT2001年高血壓伴2型糖尿病腎病患者(N=1715)厄貝沙坦vs.氨氯地平vs.安慰劑主要終點：基線血肌酐水平倍增/終末期腎病/全因死亡2.6年RENAAL2001年2型糖尿病腎病患者：尿白蛋白與肌酐比值300，且血清肌酐1.3-3.0mg/dl (N=1513)氯沙坦vs. 安慰劑主要終點：首次血清肌酐水平升高一倍的時間、終末期腎病、死亡3.4年DETAIL2004輕中度高血壓伴2型糖尿病和早期腎病患者(N=250)替米沙坦vs. 依那普利主要終點：5年時GFR變化5年MARVAL2002年有微量蛋白尿的2型糖尿病患者 (N=332)纈沙坦 vs. 氨氯地平尿

19、白蛋白排泄率的變化24周DROP2007年高血壓伴2型糖尿病白蛋白尿患者(N=391)纈沙坦160mg、320mg及640mg/天尿白蛋白排泄率的變化30周VIVALDI2008高血壓伴2型糖尿病腎病患者(N=885)替米沙坦vs. 纈沙坦12個月后24h蛋白尿的變化12月AMADEO2008年高血壓伴2型糖尿病腎病患者(N=860)替米沙坦vs.氯沙坦晨尿白蛋白/肌酐比較基線的變化324天CCB治療慢性腎病高血壓獨具優(yōu)勢, 中國專家共識的剖析長效二氫吡啶類CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識長效二氫吡啶類CCB的優(yōu)勢降壓效果明確、迅速，個體差異較小適用于腎動脈狹窄患者、老年人等高危人群耐

20、受性好,對鉀、尿酸、糖、脂代謝沒有不良影響在腎功能受損時,長效CCB無需減低劑量具有抗動脈粥樣硬化作用,減少心腦血管并發(fā)癥受體阻滯劑在糖尿病腎病中的作用 由于受體阻滯劑對糖、脂肪代謝有一定的影響, 可降低胰島素敏感性, 掩蓋低血糖癥狀, 升高甘油三脂等, 故在糖尿病腎病中的應用研究較少。在UKPDS研究中, 用選擇性受體阻滯劑阿替洛爾和卡托普利治療型糖尿病病人可同樣有效地降低微量白蛋白尿和白蛋白尿的發(fā)生。在一項對型糖尿病合并高血壓及蛋白尿病人的研究發(fā)現(xiàn), 阿替洛爾在抑制腎小球濾過率下降方面和賴諾普利作用相似, 而降低蛋白尿的作用卻比賴諾普利差。利尿劑在糖尿病腎病中的作用由于其對糖、脂肪及電解質

21、代謝有潛在的不良作用, 如降低糖耐量, 增高甘油三脂及膽固醇, 降低血鉀, 增加血尿酸, 故被列入糖尿病高血壓病人慎用藥物。但一些研究表明, 小劑量的噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪25mg/d）比較適合用于糖尿病伴高血壓病人中, 可減少心血管事件并延緩腎病進展。在這一劑量下對糖、脂代謝及電解質紊亂的不良作用較小。對腎功能不全的病人, 則可選用拌利尿劑。吲噠帕胺為一種非噻嗪類利尿劑, 還有鈣離子拮抗作用, 降壓溫和且療效確切, 具有心臟和腎臟的保護作用。利尿劑對早期或晚期糖尿病腎病的防治作用尚需大規(guī)模隨機化的臨床試驗進一步觀察證實。糖尿病腎病合并冠心病的治療 （二）冠心病的治療概況實際上冠心病的治療除了

22、血管介入和糾正心律失常外，常用的治療藥物與降壓藥物基本相同。 故RAAS系統(tǒng)藥物、 受體阻滯劑、CCB不再重復。他汀調脂治療阿司匹林等抗血小板凝集治療J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2006201627項研究，39,704名受試者薈萃分析：他汀類治療可顯著減少白蛋白尿 (0.58 Units, 95% CI 0.17-0.98)白蛋白 (g/24h)蛋白 (g/24h)白蛋白/肌酐比 (mg/g)蛋白/肌酐比 (mg/g)匯總Dr. James Shepherd英國格拉斯哥大學教授WOSCOPS、TNT、JUPITER研究者 我們預期阿托伐他汀可能具有保護腎功能、延緩冠心

23、病患者腎功能減退的作用，但沒有想到的是，阿托伐他汀改善腎功能的作用如此顯著！2006年ACC年會TNT-腎功能亞組結果公布，他汀對改善腎功能的作用進一步引起廣泛關注 MDRD評估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式評估(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.3%)P0.0001( 1.4%)( 3.3%)02468與基線相比的變化阿托伐他汀 10 mg (n=3977)阿托伐他汀 80 mg (n=3988)10eGFRTNT-腎功能亞組：阿托伐他汀治療改善腎功能，強化治療作用更顯著Shepherd J, et al. Clin J Am So

24、c Nephrol. 2007;2:1131-1139. 他汀具有腎臟保護作用的可能機制 抑制腎小球系膜細胞增殖 Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571576 抑制TGF-生成，并減少細胞外基質 抑制MCP-1生成 (減少巨噬細胞浸潤) 減少炎癥反應和氧化應激 改善足細胞損傷 對內(nèi)皮功能和血管舒張功能的血流動力學作用 改善腎臟血管疾病阿司匹林抗血小板凝集治療在腎病中的作用每日服用小劑量阿司匹林，可減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示：ACEI或ARB和阿司匹林聯(lián)合，用于治療早期糖尿病腎病，在減少微量白蛋白尿方面具有明顯的協(xié)同作用。 卡托普利聯(lián)合阿司匹林對早期糖尿病腎病的防治作用目的：比較卡托普利和阿司匹林聯(lián)合與單獨應用卡托普利對早期糖尿病腎病的治療效果。方法：將67例尿白蛋白排泄率（UAER）20200ug/min 的型糖尿病患者隨機分為組（33例）和組（34例），在降糖治療的同時，組給予卡托普利和阿司匹林,組給予卡托普利，療程為12周，分別觀察治療前后兩組UAER變化。結果：兩組治療后UAER水平均較治療前明顯下降，分別為P0.005，P