疼痛護(hù)理管理新進(jìn)展講義課件

1、 疼痛護(hù)理管理新進(jìn)展上海市第六人民醫(yī)院護(hù)理部許燕玲1995年，美國疼痛學(xué)會主席James Campbell 疼痛列為第五大生命體征2001年亞太地區(qū)疼痛論壇： 消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年8月第10屆IASP（國際疼痛大會） 慢性疼痛是一種疾病疼痛的概念“世界鎮(zhèn)痛日”的概念 2004年始國際疼痛學(xué)會（IASP）確定： 每年10月的第三個星期一為“世界鎮(zhèn)痛日（Global Day AgainstPain）”，并冠以一個主題，成為一個年度即“世界鎮(zhèn)痛年（Global Year Against Pain）”關(guān)注的焦點。 舉辦鎮(zhèn)痛日活動就是要傳遞必要的信息疼痛的概念“世界鎮(zhèn)痛年” 2008年始國

2、際疼痛學(xué)會（IASP）確定： 每年10月的第三個星期一到次年10月第二個星期日這一年定為“世界鎮(zhèn)痛年（Global Year Against Pain）” 20082009的主題是“抗擊癌痛年”疼痛的概念世界鎮(zhèn)痛日主題2005年主題：“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”2006年主題：“關(guān)注老年疼痛”2007年主題：“關(guān)注女性”2008年主題：“全球女性疼痛防治年” 2009年主題：“抗擊骨骼肌肉疼痛年” 2010年主題：“關(guān)注急性痛”2011年主題“消除頭痛、身心健康”2012年主題“關(guān)注內(nèi)臟疼痛”麻醉師術(shù)前訪視時介紹鎮(zhèn)痛泵病人術(shù)前自愿選擇鎮(zhèn)痛泵護(hù)士對病人的鎮(zhèn)痛問題進(jìn)行解答各部門對疼痛管理的實施手術(shù)

3、科室麻醉護(hù)士每天到病房進(jìn)行術(shù)后訪視 鎮(zhèn)痛效果、處理鎮(zhèn)痛中問題、資料積累病房護(hù)士每班對病人的疼痛情況進(jìn)行 評估、觀察、措施、記錄護(hù)士觀察、記錄鎮(zhèn)痛藥物的副作用各部門對疼痛管理的實施病房護(hù)士每天對術(shù)后患者疼痛護(hù)理 評估患者的疼痛及鎮(zhèn)痛效果 給予疼痛護(hù)理措施 做好疼痛評估記錄各部門對疼痛管理的實施鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛（電子PCA鎮(zhèn)痛）一次性機(jī)械鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛各部門對疼痛管理的實施PCEA 阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物 +局部麻醉藥PCVA 阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物各部門對疼痛管理的實施 肌肉注射鎮(zhèn)痛藥： 度冷丁 強(qiáng)痛定 嗎啡 口服給鎮(zhèn)痛藥： 即釋嗎啡 奇曼丁 直腸給鎮(zhèn)痛藥： 消炎痛栓各部門對疼痛管理的實施 關(guān)節(jié)腔注

4、射：消炎鎮(zhèn)痛潤滑營養(yǎng) 透明質(zhì)酸鈉、玻璃酸鈉 皮膚、粘膜給藥： 多瑞吉 利多卡因 辣椒素 肛周皮下點狀注射（痔科） 1%亞甲蘭0.75%布比卡因各部門對疼痛管理的實施根據(jù)患者的情況和需求實施： 無痛胃鏡、腸鏡診療技術(shù)各部門對疼痛管理的實施胃腸鏡檢查室開展無痛人流護(hù)士負(fù)責(zé)提供登記、預(yù)約服務(wù)麻醉師實施麻醉鎮(zhèn)痛，護(hù)士配合術(shù)后觀察各部門對疼痛管理的實施婦科門診成立于2001年8月由原麻醉科醫(yī)師擔(dān)任科主任、博導(dǎo)配2名護(hù)士：具有ICU、手術(shù)室工作經(jīng)驗 配合常規(guī)鎮(zhèn)痛治療、護(hù)理 配合神經(jīng)阻滯治療（C臂機(jī)）各部門對疼痛管理的實施疼痛門診分工 1、急慢性腰腿痛（包括因錐管狹窄引起） 2、頸、肩上肢痛（頸椎間盤突出所

5、致） 3、骨關(guān)節(jié)痛（包括脊柱小關(guān)節(jié)退行性變）主要診療的疾病 4、神經(jīng)痛（帶狀皰疹、各種術(shù)后遺神經(jīng)痛） 5、晚期腫瘤疼痛（臟器粘連、神經(jīng)牽拉） 6、神經(jīng)血管性疼痛（頑固性、跳動感）主要診療的疾病 1、神經(jīng)阻滯：局部注射多種消炎痛藥物 2、藥物治療：口服或經(jīng)皮吸收藥物 3、關(guān)節(jié)腔注射各部門對疼痛管理的實施主要治療手段 4、影像學(xué)定位下的治療：神經(jīng)阻滯 5、脊髓神經(jīng)電刺激 6、永久性鞘內(nèi)藥泵植入 7、理療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和超激光輔助治療主要治療手段 掌握癌痛護(hù)理相關(guān)知識 掌握和實施癌痛評估的原則和方法 癌痛診療的規(guī)范和方法 創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房各部門對疼痛管理的實施腫瘤科 疼痛的評估方法NoM

6、ildModerateSevereVeryWorstpainpainpainpainseverepossiblepainpain05主訴疼痛量表（VRS0 5)Nopain 0100評分量表（NRS 0100）面部表情的疼痛評分量表01 2 3 4 5 6 7 8 9 10010 疼痛量表（NRS 010） No Moderate Worst pain pain possible pain0123456789 10Worstpossiblepain常規(guī)評估原則主動詢問、評估癌癥患者疼痛病情、紀(jì)錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成對有疼痛癥狀患者，常規(guī)疼痛監(jiān)測和紀(jì)錄鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因癌痛評估量化評

7、估原則重點：最近24小時內(nèi)最嚴(yán)重和最輕疼痛程度在患者入院后8小時內(nèi)完成癌痛量化評估通常使用;數(shù)字分級法（NRS） 表情評估量表、主訴疼痛程度分級法（VRS）癌痛評估全面評估原則對患者疼痛病情及病情進(jìn)展全面評估應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行首次全面評估在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時原則上每月不少于2次通常使用簡明疼痛評估量表（BPI）癌痛評估動態(tài)評估原則持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況 疼痛程度、性質(zhì)變化情況、爆發(fā)行疼痛發(fā)作 疼痛減輕及家中因素、止痛治療的不良反應(yīng)動態(tài)評估對藥物止痛治療計量滴定尤為重要應(yīng)紀(jì)錄用藥種類及計量滴定、疼痛程度、病情癌痛評估 按三階梯的治療原則實施 階梯1

8、 非阿片類 輔助藥 階梯2 弱阿片類非阿片類 輔助藥 階梯3 強(qiáng)阿片類非阿片類 輔助藥腫瘤科確定疼痛管理護(hù)士崗位麻醉科疼痛護(hù)理專職護(hù)士1名疼痛門診專職護(hù)士2名胃腸鏡室護(hù)士5名培養(yǎng)疼痛?？谱o(hù)士3名 急性痛、慢性痛、癌痛護(hù)理部在疼痛管理網(wǎng)絡(luò)中的作用鎮(zhèn)痛泵配置專職護(hù)士1名根據(jù)協(xié)定處方數(shù)量配置鎮(zhèn)痛泵藥劑師負(fù)責(zé)管理麻醉藥品、核對鎮(zhèn)痛泵配置麻醉科疼痛專職護(hù)士負(fù)責(zé)提供每天需求量每日預(yù)配一定數(shù)量的鎮(zhèn)痛泵用于急診病人培訓(xùn)全體護(hù)士疼痛護(hù)理知識制定護(hù)士疼痛管理的相關(guān)制度制定疼痛評估護(hù)理記錄樣板冊開展疼痛護(hù)理的相關(guān)研究督查疼痛護(hù)理管理落實情況督查“疼痛”作為第五生命體征的落施督查護(hù)理書寫對疼痛評估的記錄測評病人對疼痛

9、護(hù)理的滿意度加強(qiáng)疼痛護(hù)理中不良事件的監(jiān)控鎮(zhèn)痛藥物的毒、副作用鎮(zhèn)痛效果不佳時引發(fā)的醫(yī)患矛盾鎮(zhèn)痛藥品管理中的薄弱環(huán)節(jié)誤區(qū)一：非阿片類比阿片類藥物更安全對需要長期接受鎮(zhèn)痛治療的病人，阿 片類藥物更安全非甾體類藥物長期應(yīng)用可引起胃腸道和腎臟毒性，抑制血小板功能常見認(rèn)識誤區(qū)誤區(qū)二：只有在疼痛劇烈時才用鎮(zhèn)痛藥 事實上，對于疼痛病人，及時、按時用鎮(zhèn)痛藥才能更安全有效 而且所需要的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量最低常見認(rèn)識誤區(qū)誤區(qū)三：用阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐等應(yīng)停藥除便秘外，其他不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的阿片類藥物的嘔吐、鎮(zhèn)靜等出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失常見認(rèn)識誤區(qū)誤區(qū)四：疼痛原因不明時禁用鎮(zhèn)痛藥 隨機(jī)對照

10、臨床試驗顯示，早期給予急腹癥病人阿片類藥物并不會影響對嚴(yán)重病理狀況的發(fā)現(xiàn)，反而對病人更有利常見認(rèn)識誤區(qū)誤區(qū)五：派替啶是最安全有效的鎮(zhèn)痛藥世界衛(wèi)生組織已將派替啶列為癌痛治療不 推薦藥物。其鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡1/10。其代謝產(chǎn)物去甲派替啶清楚半衰期長具有潛在神經(jīng)毒性和腎毒性常見認(rèn)識誤區(qū)誤區(qū)六：阿片類藥物會抑制呼吸急性期使用阿片類藥物時可能產(chǎn)生明顯的呼吸抑制，尤其是未接受過阿片類治療的患者更為嚴(yán)重。但連續(xù)治療57天后，患者通?？梢詫粑种谱饔卯a(chǎn)生耐受常見認(rèn)識誤區(qū)誤區(qū)七：術(shù)后鎮(zhèn)痛一定會導(dǎo)致腸脹氣和腸運(yùn)動恢復(fù)遲緩 阿片類藥物有抑制胃腸蠕動的副作用，但不是術(shù)后腸脹氣的主要原因，更非唯一原因。硬膜外低濃度局

11、麻藥鎮(zhèn)痛甚至可通過抑制交感神經(jīng)，促進(jìn)胃腸的蠕動常見認(rèn)識誤區(qū)與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的問題疼痛治療知識不足對疼痛的評估不足或方法錯誤顧慮麻醉品的管理條例（手續(xù)繁瑣）顧慮鎮(zhèn)痛藥物的副作用擔(dān)心病人對鎮(zhèn)痛藥依賴、成癮疼痛管理中的問題99年Medline19661996文獻(xiàn)102篇阿片類藥物醫(yī)源性成癮的發(fā)生率極低1%近年英國報道：對12000住院者使用阿片類鎮(zhèn)痛，有4人成癮對24000患者回顧，有7人成癮(0.03%)說明疼痛使用阿片類藥物是安全的，不必顧慮藥物依賴性治療上應(yīng)采用“需要就用”鎮(zhèn)痛藥物耐受性：長期使用某類鎮(zhèn)痛藥物，機(jī)體對該類藥物的敏感性降低，藥物作用減弱，產(chǎn)生耐受。軀體依賴：長期使用某鎮(zhèn)痛藥物，使機(jī)體對該藥物產(chǎn)生耐受性，需要加大劑量才能維持原藥物的作用。精神依賴的特征性行為：與軀體疼痛癥狀無關(guān)，期望獲得阿片（嗎啡）類藥物。囤積藥物、使用非法手段盜取藥物軀體依賴中停藥綜合癥：突然停用已經(jīng)產(chǎn)生軀體依賴的鎮(zhèn)痛藥物會出現(xiàn)：原疼痛加劇、腹痛、惡心、嘔吐、流涕、倦怠等綜合癥建議：逐