第四章-細菌性傳染病-第十三節(jié)-結(jié)核病課件

1、第四章細菌性傳染病第十三節(jié)結(jié)核病二、發(fā)病機制與病理三、臨床表現(xiàn)四、診斷和鑒別診斷五、治療與預后六、預防一、病原學病原學一傳染病學（第9版） （一）生物學分類分枝桿菌屬 Mycobacterium，分類屬放線菌科，可分三類1.結(jié)核分枝桿菌（1）人結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)（2）牛分枝桿菌(M.bovis)（3）非洲分枝桿菌（4）田鼠分枝桿菌2.非結(jié)核分枝桿菌3.麻風分枝桿菌傳染病學（第9版）（二）致病性物質(zhì)1.脂質(zhì)（1）磷脂：刺激單核細胞增生，抑制蛋白酶的分解作用，使病灶形成干酪樣壞死。（2）索狀因子：是分枝菌酸與海藻糖的復合物，具有破壞細胞線粒體膜，毒害微粒體酶類，引起慢性肉

2、芽腫。（3）蠟質(zhì)D：是一種肽糖脂與分枝菌酸復合物，能引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。（4）硫酸腦苷脂：能抑制吞噬細胞中的吞噬體與溶酶體融合，使結(jié)核桿菌在細胞內(nèi)存活。2.莢膜3.蛋白質(zhì)發(fā)病機制與病理二傳染病學（第9版）（一）致病過程：入侵傳染病學（第9版）（一）致病過程：形成肉芽腫傳染病學（第9版）（一）致病過程：活動與播散傳染病學（第9版）（二）致病機制1.T細胞介導的細胞免疫 (cell mediated immunity , CMI)（1）宿主獲得性抗結(jié)核免疫力的最主要免疫反應(yīng)，包括巨噬細胞吞噬結(jié)核桿菌以及處理與遞呈抗原、T細胞對抗原的特異性識別與結(jié)合以及因此而增殖與分化、細胞因子釋放和殺菌等過程。（

3、2）對結(jié)核病發(fā)病、演變及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性影響。2.遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（delay type hypersensitivity , DTH）宿主對結(jié)核桿菌形成免疫應(yīng)答的標志。傳染病學（第9版）（三）病理性改變1.滲出型病變病變組織內(nèi)菌量多、致敏淋巴細胞活力高，變態(tài)反應(yīng)強。2.增生型病變病灶內(nèi)菌量少而致敏淋巴細胞數(shù)量多。3.干酪樣壞死病變惡化的表現(xiàn)?；静±砀淖兛苫ハ噢D(zhuǎn)化臨床表現(xiàn)三傳染病學（第9版）（一）癥狀1.全身癥狀（1）長期低熱，午后或傍晚開始（2）夜間盜汗2.呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽（2）咳痰（3）咯血傳染病學（第9版） （二）體征病變性質(zhì)、部位、范圍或程度相關(guān)1.肺實變?yōu)橹骰蚋衫倚苑窝祝褐夤芎?/p>

4、吸音和細濕啰音2.肺結(jié)核好發(fā)上葉尖后段：肩胛間區(qū)聞及細濕啰音3.空洞性病變位置淺表：支氣管呼吸音或伴濕啰音4.巨大空洞：金屬調(diào)空甕音傳染病學（第9版）（三）肺外結(jié)核的臨床類型和表現(xiàn)1.腹腔內(nèi)結(jié)核病變累及鄰近腹膜而導致局限性腹膜炎2.腎結(jié)核尿路刺激癥狀明顯3.骨關(guān)節(jié)結(jié)核病理性骨折、運動障礙4.女性生殖系統(tǒng)結(jié)核不明原因月經(jīng)異常、不育5.結(jié)核性腦膜炎頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙診斷和鑒別診斷四傳染病學（第9版）（一）診斷依據(jù)與方法1.病史和臨床表現(xiàn)（1）反復發(fā)作或遷延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染經(jīng)抗炎治療34周仍無改善；（2）痰中帶血或咯血；（3）長期低熱或所謂“發(fā)熱待查”；（4）體檢肩胛間區(qū)有濕啰音

5、或局限性哮鳴音；（5）有結(jié)核病誘因或好發(fā)因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制劑治療者；（6）關(guān)節(jié)疼痛和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)；（7）有滲出性胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結(jié)腫大既往史以及嬰幼兒和兒童有家庭開放性肺結(jié)核密切接觸史者。傳染病學（第9版）2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核最特異性的方法抗酸染色涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)傳染病學（第9版）3.影像學檢查（1）原發(fā)型肺結(jié)核 典型表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。 原發(fā)綜合征（男，6歲）傳染病學（第9版）（2）急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影

6、。 急性粟粒樣結(jié)核（女，44歲）3.影像學檢查傳染病學（第9版）（3）繼發(fā)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)復雜多變。浸潤性肺結(jié)核（女，46歲，兩上肺野多發(fā)斑片結(jié)節(jié)影）結(jié)核空洞（男，50歲）3.影像學檢查傳染病學（第9版）原理1.被結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激而致敏的T細胞，再遇到同類抗原時能產(chǎn)生干擾素-，對分離的全血或單個核細胞在特異性抗原刺激后產(chǎn)生的干擾素進行檢測，可以反應(yīng)機體是否存在結(jié)核感染。2.避免了PPD皮試中影響特異性的PPD。交叉抗原反應(yīng)T-SPOT試驗檢測結(jié)核特異抗原ESAT-6及CFP-10。陽性則提示患者體內(nèi)存在結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細胞，患者存在現(xiàn)癥感染。靈敏度和特異度優(yōu)于傳統(tǒng)PPD試驗。4.

7、IFN-釋放試驗傳染病學（第9版）紅腫硬塊直徑結(jié)果5mm陰性反應(yīng)59mm一般陽性反應(yīng)1019mm中度陽性反應(yīng)20mm或不足20mm有水皰或壞死強陽性反應(yīng) 結(jié)核桿菌素純蛋白衍化物（PPD）皮內(nèi)注射 4896小時(一般為72小時)觀察反應(yīng)5.結(jié)核分枝桿菌素試驗傳染病學（第9版）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)可以將標本中微量的結(jié)核菌DNA加以擴增。Xpert MTB /RIF 原理： Xpert MTB /RIF 以半套式實時定量聚合酶鏈反應(yīng)擴增技術(shù)為基礎(chǔ)，能自動抽提DNA并擴增rpo B 基因。標本：患者新鮮痰液或凍存痰液2010年12月，WHO首次推薦Xpert MTB /RIF技術(shù)的使用。 6.分

8、子生物學檢測技術(shù)傳染病學（第9版）（二）結(jié)核病診斷標準1.潛伏性結(jié)核感染的診斷潛伏性結(jié)核感染是宿主感染結(jié)核桿菌后尚未發(fā)病的一種特殊狀態(tài)，以皮膚結(jié)素試驗或干擾素釋放試驗陽性而無活動性結(jié)核的臨床表現(xiàn)和影像學改變?yōu)樘卣?。接種BCG的地區(qū)由于皮膚結(jié)核菌素試驗出現(xiàn)假陽性的比率較高，-干擾素釋放試驗更適宜用于診斷潛伏結(jié)核感染。傳染病學（第9版）（1）確診病例：包括干酪樣壞死（smear-positive pulmonary tuberculosis）、僅培陽肺結(jié)核和僅病理學提示為結(jié)核病變者三類。其中涂陽肺結(jié)核病例需符合下列三項之一2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部

9、影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)。1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。培陽肺結(jié)核需同時符合下列兩項痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。2.活動性結(jié)核的診斷傳染病學（第9版）（2）臨床診斷病例：亦稱為涂陰肺結(jié)核，即三次痰涂片陰性，同時需符合下列條件之一胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗強陽性或-干擾素釋放試驗陽性。胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符，且肺外病灶的組織病理學檢查提示為結(jié)核病變者。三次痰涂片陰性

10、的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。3.疑似病例：以下兩種情況屬于疑似病例5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史。僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。傳染病學（第9版）3.肺外結(jié)核的診斷確診需要病變部位的漿膜腔積液及活檢標本中獲得細菌學證據(jù)更多依靠臨床診斷（1）仔細的病史和詳細體檢（2）臨床實驗室檢查可提供肺外結(jié)核診斷的依據(jù)（3）影像學檢查（4）診斷性抗結(jié)核治療的效果傳染病學（第9版）4.結(jié)核病診斷分類分類分類標準原發(fā)型肺結(jié)核(代號：型)為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散型肺結(jié)核(代號：型)包括急性血

11、行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核(代號：型)肺結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等多種病理改變。氣管、支氣管結(jié)核(代號：)包括氣管、支氣管黏膜及粘膜下層的結(jié)核病 結(jié)核性胸膜炎 (代號：型)臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。中國結(jié)核病分類法傳染病學（第9版）（三）鑒別診斷肺癌肺炎肺膿腫支氣管擴張非結(jié)核分枝桿菌肺病其他疾病治療與預后五傳染病學（第9版）（一）結(jié)核病治療化學治療是現(xiàn)代結(jié)核病最主要的基礎(chǔ)治療，簡稱化療。 公認的化療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程治療原則傳染病學（第9

12、版）化療藥物一線結(jié)核化療藥物1.異煙肼（isoniazid，INH）2.利福平（rifampin，RFP）3.吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）4.乙胺丁醇（ethambutol，EMB）傳染病學（第9版）標準化抗結(jié)核治療1.初治方案（1）2H3R3Z3E3/4H3R3或2HRZE/4HR（2）既往未接受抗結(jié)核治療或接受抗結(jié)核治療療程短于1個月（3）2個月的強化期和4個月的鞏固期2.復治方案（1）2H3R3Z3E3S3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3或2HRZES/1HRZE/5HRE （2）既往接受過抗結(jié)核治療超過1個月（3）2個月的強化期和4個月的鞏固期傳染病學（第9版）耐藥

13、肺結(jié)核的治療1.單耐藥（monoresistance）指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外證實對1種抗結(jié)核藥物耐藥。2.多耐藥（polyresistance）指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外證實對1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼、利福平的情況。3.耐多藥結(jié)核病（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）：同時對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病。4.廣泛耐藥結(jié)核?。╡xtensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB）：在耐多藥結(jié)核病基礎(chǔ)上同時對氟喹諾酮類藥物耐藥且對二線注射類抗結(jié)核藥物（卡那霉素、阿米卡

14、星、卷曲霉素以及鏈霉素）中的一種耐藥。 傳染病學（第9版） MDR-TB:同時耐異煙肼、利福平傳染病學（第9版）藥物分組藥物名稱A.氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星B.二線注射類藥物阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、（鏈霉素） C.其他核心二線藥物乙硫/丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸/特立齊酮、利奈唑胺、氯法齊明D.附加藥物D1吡嗪酰胺、乙胺丁醇、高劑量異煙肼D2貝達喹啉、德拉馬尼D3對氨基水楊酸、亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿莫西林克拉維酸、（氨硫脲）WHO 2016更新的MDR-TB藥物分類傳染病學（第9版）其他結(jié)核病治療方法1.手術(shù)治療藥物治療失敗或威脅生命的單側(cè)肺結(jié)核特別是局限性病變2.對癥治療高熱；肺結(jié)核的大咯血3.潛伏性結(jié)核的預防性治療針對具有發(fā)展為活動性結(jié)核高危因素患者傳染病學（第9版）（二）結(jié)核病的預后1.早