護理質量分析-PPT課件

1、護理部2013年護理質量分析護理不良事件1護理質量管理2風險預案委員會活動3評審收獲與持續(xù)改進4 目 錄不良事件分析2013年度護理不良事件 33例（一）跌倒/墜床 11例患者年齡（一）跌倒/墜床 11例發(fā)生時間（一）跌倒/墜床 11例不良后果（一）跌倒/墜床 11例同期數據比較設備樓道、廁所無扶手坐便架不穩(wěn)床離地面高照明不足警示不明顯地面濕滑跌倒/墜床 根因分析圖患者及家屬陪護疲憊安全意識差身體虛弱藥物作用護士值班人少跌倒因素評估不足責任心差未主動巡視風險意識差廁所臺階措施無針對性護士培訓不足措施落實不到位 發(fā)生 跌倒 墜床方法人環(huán)境（一）跌倒/墜床 11例改進措施改進“住院患者跌倒/墜床風

2、險評估方法” 跌倒評估.doc關注高危時段/高危地點關注高齡患者，主動協(xié)助生活護理指導患者和家屬防護知識，共同應對風險 預防跌倒 提示卡.doc 預防跌倒宣傳圖重視環(huán)境設施安全預防跌倒宣傳圖（二）燙傷 3例案例：術后使用熱水袋 燙傷足跟及內踝用杯子接熱水 燙傷手指家屬為患者艾灸 燙傷足底設備水杯無把手空調溫度缺少安全提示語室溫低燙傷 根因分析圖患者及家屬陪護依從性差麻醉手術患者年齡護士巡視不夠生活服務不到位未評估 患者需求措施不完善重視不足 燙傷方法人環(huán)境（二）燙傷 3例熱水袋溫度宣教未針對需求疾病因素安全意識（二）燙傷 3例改進措施認真巡視、評估患者，提供周到的優(yōu)質護理服務 詳細指導用熱事項

3、 ，引起患者及家屬足夠的重視 用熱患者及時觀察療效及患者反應 （三）用藥相關 4例（三）用藥相關 4例原因分析護患溝通不良護士工作不認真 / 護士能力不足醫(yī)護合作問題改進措施轉錄醫(yī)囑嚴格核對，醫(yī)護溝通醫(yī)護人員共同重視患者管理，嚴禁治療期間離院運用溝通技巧，做好對患者的用藥指導強化低年資護士安全意識與業(yè)務知識（四）患者走失 2例原因分析患者意識狀態(tài)異常 護士預見能力不足對患者動態(tài)了解不足改進措施護士加強巡視，重視評估及時提供幫助，不依賴家屬做好情志護理（五）壓瘡 1例原因分析護士職責不明確，缺乏責任意識 護士長督導工作不到位改進措施及時調整護士職責，落實護理措施；對待住院患者做到“一視同仁”護士

4、長認真執(zhí)行三查房制度，督導各項工作有效開展（六）脫管 1例原因分析患者疾病因素護士防脫管意識不強約束無效對病情觀察巡視不到位 改進措施按照級別護理要求，嚴密觀察患者的病情變化注意評估患者的意識、疾病變化評估約束帶使用有效性加強護士對置管患者的安全識別和應急技巧培訓（七）護理違規(guī)操作致護理并發(fā)癥 1例原因分析護士僥幸心理，憑經驗工作，不遵守原則改進措施增加法律意識，遵守操作規(guī)程及時糾正護士不正規(guī)操作（二）職業(yè)暴露 8例（八）職業(yè)暴露 8例原因分析護士自我保護意識增強護理操作中存在不規(guī)范之處，如：備物不齊用后銳器不及時處理銳器傳遞過程缺乏防護意識改進措施增強自我防護措施，切斷易發(fā)環(huán)節(jié)規(guī)范操作一次性

5、物品嚴格按要求使用禁止針頭帽回套避免針頭傳遞不能將針頭指向自己或他人身體的任何部位。加強對低年資護士、實習護士感染知識培訓紫外線照射損傷眼部 1例延誤化驗 1例（九）其它事件 2例不良事件未上報3例：跌倒 1例壓瘡 1例藥物外滲致局部組織損傷 1例護理質量管理完善統(tǒng)一質量管理文件加強中醫(yī)特色護理質量管理做好護理專項質量檢查控制護理質量管理1統(tǒng)一保管統(tǒng)一標識2規(guī)范內容編印成冊3完善技術檔案（一）完善統(tǒng)一質量管理文件4更新護士長手冊1護理常規(guī)健康教育2中醫(yī)特色護理技術3護理查房病例討論護理會診（二）加強中醫(yī)特色護理質量管理4護理記錄中醫(yī)護理技術比武中醫(yī)護理常規(guī)競賽護士節(jié)活動全院護士培訓科室培訓科室

6、考核科室選拔醫(yī)院競賽分級護理優(yōu)質護理服務搶救室治療室換藥室（三）做好護理專項質控檢查ICU手術室供應室血透室護理風險預案委員會活動護理風險預案委員會活動自查24次互查12次召開會議12次查擺防范護理安全隱患216條提出改進措施164條提示藥物配伍禁忌等內容39條 護理風險預案委員會活動1月：節(jié)期安全2月：落實中醫(yī)宣教及康復指導3月：進一步提升優(yōu)質護理服務水平4月：中醫(yī)護理操作的臨床落實5月：運用護理查房提高中醫(yī)辨證施護能力6月：臨床科室與外勤護士協(xié)調合作問題7月：防范不良事件的關鍵環(huán)節(jié)8月：實習生帶教9月：落實分級護理服務標準10月：“三甲”評審工作中的收獲11月：危重患者護理安全12月：口服藥安全 月安全主題評審收獲與持續(xù)改進（一）評審工作中的收獲護理精神風貌的提升環(huán)境改善，護理措施落實到位各種護理管理資料規(guī)范推進中醫(yī)特色護理項目的開展強化了護士崗位職