功能檢查科室醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、晴隆縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理及持續(xù)改良方案與考核標(biāo)準(zhǔn)功能檢查科室B超、心電圖等質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)一質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo).具備以下功能和效勞能力：彩超、床旁B超及各類探頭，能開展全身超聲檢查、超聲引導(dǎo)下穿刺診斷或治療；心臟運(yùn)動(dòng)機(jī)能、血流動(dòng)力學(xué)、瓣膜和心壁檢查；腦電圖、肌電圖和12導(dǎo)同步心電圖檢查；心電生理檢查；具備肺通氣功能、彌散功能、殘氣測(cè)定及開展氣道激發(fā)與可逆實(shí)驗(yàn)的儀器設(shè)備；開展動(dòng)脈血?dú)夥治?；消化道、呼吸道、泌尿道、關(guān)節(jié)腔等體腔的窺鏡檢查；核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)；提供營養(yǎng)膳食；.超聲和心電圖才查提供每天24小時(shí)急診效勞和床旁效勞。.建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)席會(huì)議每半年至少召開一次，會(huì)

2、后及時(shí)解決會(huì)議提出的問題。.報(bào)告工程齊全、字跡清晰、用詞準(zhǔn)確、符合專業(yè)格式、防止口頭用語；報(bào)告醫(yī)師必須符合相應(yīng)的資質(zhì)要求。二評(píng)價(jià)指標(biāo)1患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)功能科室效勞滿意度90%。.治療飲食就餐率到達(dá)或超過95%。Word資料三功能檢查科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一功能檢查科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)工程質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法B超室B超工作滿足臨床需要，能夠提供24小時(shí)急診效勞。超聲自檢查開場(chǎng)到出具結(jié)果時(shí)間030分鐘。急危重病人床邊B超自接到應(yīng)10分鐘到位。診室保持環(huán)境整潔、診查床清潔，為感染性疾病患者診查后或被污染時(shí)更換床單；凡進(jìn)展穿刺、活檢診療等侵入性操作前應(yīng)對(duì)診室進(jìn)展空氣消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；凡侵

3、入人體組織診療器械應(yīng)做到一人一用一滅菌，一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用；彩超檢查陽性率應(yīng)）70%。貫徹執(zhí)行國家方案生育委員會(huì)、衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局法于制止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定？國家方案生育委員會(huì)8號(hào)令，嚴(yán)禁利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段進(jìn)展非醫(yī)學(xué)需要的胎；性別鑒定。.現(xiàn)場(chǎng)檢查，24小時(shí)存在脫崗扣20分；.現(xiàn)場(chǎng)查看或臨床科室調(diào)查超聲報(bào)告超過30分鐘出具報(bào)告扣5分；急危重病人床邊B超10分鐘不能到位扣10分；.違反院感要求每次扣10分；.查B超登記本、光盤等統(tǒng)計(jì)彩超檢查陽性率，每下降1%扣5分；.每月由監(jiān)審科到臨床各科對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表；.發(fā)現(xiàn)有非

4、醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定現(xiàn)象扣20分；心電圖4電圖報(bào)告書寫規(guī)；艮告醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)，并具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。.抽查超聲、心電圖、腦電圖報(bào)告各10份，報(bào)告單書寫不合格扣10分；.報(bào)告醫(yī)師的資質(zhì)不符合規(guī)定扣10分；營養(yǎng)室營養(yǎng)師具有相應(yīng)資質(zhì)；治療飲食就餐率到達(dá)或超過95%。1.營養(yǎng)師無資質(zhì)扣10分；2查糖尿病、肝硬化、腎病綜合癥等病歷各5份查治療飲食率，每低于1%扣5分。醫(yī)療效勞平安和指令性任務(wù)1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療效勞平安教育，提高醫(yī)療效勞平安意識(shí)。少開展一次扣分；2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活

5、動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承當(dāng)50%o年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%.word.zl.2科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢”等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問

6、題，及時(shí)糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)展分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)展檢查和指導(dǎo)；2對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)展監(jiān)測(cè)、分析和反響，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)展調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承當(dāng)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%相關(guān)指標(biāo)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)功能科室效勞滿意

7、度90%。滿意度每下降1%扣5分。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照宅院感染管理方法凝求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；2.是否根據(jù)痣院感染管理方法？要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；.科室未建立感染管理小組扣5分；.院感小組未履行職責(zé)那么科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承當(dāng)50%o年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理

8、；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒聲房、產(chǎn)房、窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供給室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)的情況。違反規(guī)每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)工程的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿咯

9、感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率010%每超過1%扣2分總計(jì)10分；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)、職業(yè)暴露防護(hù)制度。無制度扣5分；1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)，每次扣5分；13.是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)展審核；相關(guān)證明未進(jìn)展審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)展效果監(jiān)測(cè)。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；.word.zl.15.監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；16.是否開

10、展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)展病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進(jìn)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)按規(guī)定進(jìn)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)平安制度；未建立員工職業(yè)平安制度扣5分；制度未落實(shí)扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；21相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)院感染現(xiàn)患率010%,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科015%每超過1%扣5分；D醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率）96%。每下降1%扣2分；出醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。每下降1%扣10分；患者平安目標(biāo)管理質(zhì)量

11、考核容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室各部門患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如、床號(hào)等制止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之

12、間流程的患者識(shí)別措施查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；4建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；5.職能部門醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥平安1診療區(qū)藥柜的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；2所有處方或用

13、藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；3在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；4輸液操作規(guī)與平安管理制度、有預(yù)防輸液反響措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注規(guī)每次扣20分；由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；.word.zl.5病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反響的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反響不了解扣每次5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)

14、護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反響的咨詢效勞指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反響臨床藥師未提供咨詢效勞扣5分。7合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；2只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙

15、重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣30分；3.接獲口頭或通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的與，進(jìn)展復(fù)述確認(rèn)無誤前方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)、完整記錄和進(jìn)展復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分;由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，說明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分;2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3多部門共同合作制定的手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程未

16、制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求1手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為民行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)，確保臨床操作的平安性未遵循無菌操作規(guī)每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的根本要求不合要求扣10分；5手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的根本要求手術(shù)后的廢棄物

17、未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分；2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢效勞。“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”工程可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化局部凝血活酶時(shí)間等包含工程不符合實(shí)際情況扣5分；.word.zl.4對(duì)屬“危急值”報(bào)告的工程實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，

18、并認(rèn)真落實(shí)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標(biāo)七、防與減少患者跌倒事件發(fā)生1對(duì)體檢、手術(shù)和承受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、清人幫助或警示標(biāo)識(shí)等方法防止患者跌倒事件的發(fā)生對(duì)上述特殊患者或體檢人員無防跌倒措施扣10分；2建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；3認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防制度與措施未認(rèn)真實(shí)施防跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；4護(hù)理效勞有適宜的人力資源保障，與效勞對(duì)象的配置合理開放床位與出勤護(hù)士比為1:0.4護(hù)理人員配備缺乏扣5分；目標(biāo)八、防與減少患者壓瘡發(fā)生1建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序扣5分；2認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防制度與措施未認(rèn)真實(shí)施防壓瘡的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；3有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)實(shí)施措施無壓瘡診療與護(hù)理規(guī)扣5分；目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件1建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件的制度非處分性與措施發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療平安不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣10分；2鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦痣療平安不良事件報(bào)告系統(tǒng)洞上報(bào)告活動(dòng)3進(jìn)展“醫(yī)院平安文化”建立活動(dòng)未進(jìn)展“醫(yī)院平安文化”建立活動(dòng)扣5分；4.將平安信息與醫(yī)院實(shí)際情況相