失眠的診斷與治療-進(jìn)修ppt課件

1、失眠與抑郁首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 .睡眠根本知識(shí)什么是睡眠？一種認(rèn)識(shí)相對(duì)不清以及隨意運(yùn)動(dòng)肌肉處于靜息情況下的生理形狀，需求進(jìn)展周期性循環(huán).睡眠的生理功能促進(jìn)腦功能發(fā)育穩(wěn)定記憶促進(jìn)膂力與精神恢復(fù)促進(jìn)生長(zhǎng)，延緩衰老加強(qiáng)免疫功能維護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng).睡眠構(gòu)造正常睡眠周期分5個(gè)階段非快動(dòng)眼睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快動(dòng)眼睡眠(REM)(或稱快波睡眠)每個(gè)周期90-110分鐘每晚有4-5個(gè)周期.睡眠構(gòu)造1期睡眠，占總睡眠時(shí)間約5%處于半睡半醒之間眼球活動(dòng)緩慢肌肉活動(dòng)放緩易被喚醒2期睡眠，占總睡眠時(shí)間約50%大腦活動(dòng)減慢呼吸均勻眼動(dòng)停頓.睡眠構(gòu)造3/4期睡眠

2、，占總睡眠時(shí)間約25%對(duì)恢復(fù)膂力起重要作用肌肉活動(dòng)消逝很難喚醒快動(dòng)眼睡眠，占總睡眠時(shí)間約20%大腦對(duì)白天的閱歷進(jìn)展整合呼吸加快、變淺、不規(guī)那么眼球向各方向快速跳動(dòng)，肢體肌肉暫時(shí)癱瘓.各睡眠期的表現(xiàn)1慢波睡眠腦活動(dòng)肌張力下降無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降.各睡眠期的表現(xiàn)2快波睡眠腦活動(dòng)肌張力極低有眼球運(yùn)動(dòng)心率 、血壓 、呼吸外陰充血，陰莖勃起.睡眠的客觀指征EOG、EMG和EEGEEG腦電圖是二個(gè)電極接在頭皮上，記錄腦波。 EOG眼動(dòng)電圖是二個(gè)電極記錄眼球活動(dòng)，即眼動(dòng)電圖。EMG肌電圖，其傳感器下頜肌和頸肌，用于記錄肌肉的活動(dòng)。.睡眠構(gòu)造REM睡眠REM睡眠睡眠小時(shí)數(shù)睡眠小時(shí)數(shù)正常人失眠

3、患者覺(jué)悟睡眠階段睡眠階段覺(jué)悟.電極的放置部位.NREM睡眠.NREM 睡眠 - 1 期.NREM 睡眠 2 期.NREM 睡眠 3 期.NREM 睡眠 - 4 期.REM 睡眠.睡眠構(gòu)造的重要性睡眠的生理作用與穩(wěn)定、完好的睡眠構(gòu)造有關(guān)，因此任何方式的睡眠妨礙，只需影響睡眠構(gòu)造，均能夠影響機(jī)體的生理功能臨床最常見(jiàn)的睡眠妨礙是各種方式的失眠、入睡妨礙、醒轉(zhuǎn)次數(shù)添加、早醒、淺睡眠等，均為睡眠構(gòu)造穩(wěn)定性與完好性產(chǎn)生影響.我們?yōu)槭裁葱枨笏?動(dòng)物睡眠剝奪的實(shí)驗(yàn)假設(shè)完全剝奪動(dòng)物睡眠40天，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物將死亡人類的睡眠剝奪非倫理的實(shí)驗(yàn)有限剝奪睡眠實(shí)驗(yàn)的結(jié)果人類睡眠剝奪或缺乏添加導(dǎo)致睡眠的睡意驅(qū)動(dòng)損害思索和記憶力

4、影響心情添加冒險(xiǎn)激動(dòng)行為 對(duì)免疫和激素的影響誘發(fā)各種疾?。豪鐫?、高血壓、癲癇.正常人的睡眠時(shí)間60歲 6h80正常成人睡眠時(shí)間：79小時(shí)，存在個(gè)體差別12短睡者：45小時(shí)，長(zhǎng)睡者：1112小時(shí).規(guī)那么:1. 每日須存入，但是不能累積2. 能透支，但是利息危害馬上開(kāi)場(chǎng)3. 太多欠款對(duì)生命有危險(xiǎn)睡眠銀行.失眠的定義 失眠是指睡眠的質(zhì)和量都不稱心的形狀，是一個(gè)臨床病癥，而非疾病實(shí)體，通常指入睡和維持睡眠困難。詳細(xì)操作性定義：1、入睡困難：就寢30分鐘不能入睡；2、維持睡眠困難：夜間醒轉(zhuǎn)2次和2次以上3、總睡眠缺乏6小時(shí)4、多夢(mèng)、尤其是惡夢(mèng)頻頻，醒后不解乏.失眠流行病學(xué)三分之一的美國(guó)人受失眠困擾6

5、4%無(wú)失眠27%偶發(fā)性失眠9%慢性失眠National Sleep Foundation / Gallup Poll 1991 .失眠的發(fā)病率中國(guó)45.4安卡拉 32.9 雅典 21.7班加羅爾 20.2柏林 29.0格羅寧根 34.0 伊巴丹 14.5美因茲 32曼徹斯特 32長(zhǎng)崎8.3巴黎29.3圣地亞哥 39.5西雅圖 23.3一切城市 26.8.中國(guó)睡眠調(diào)查結(jié)果地點(diǎn)：上海 北京 廣州 南京 杭州 山東樣本：10079例結(jié)果：量表測(cè)定證明，28%失眠，17.4%可疑，合計(jì)45.4%存在睡眠問(wèn)題與歐美數(shù)據(jù)相仿.睡眠妨礙的醫(yī)療現(xiàn)狀一高三低一大 患病率高 就診率低 確診率低 治療有效率低 危害

6、性大.睡眠妨礙就診率低認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)睡眠問(wèn)題不一定是疾病如遺尿、夜驚、夢(mèng)囈、磨牙、夢(mèng)魘、夢(mèng)游等甚至把打呼嚕看成是“睡得香、“睡得好的標(biāo)志.睡眠妨礙確診率低醫(yī)生：專業(yè)醫(yī)師非常缺乏,大多數(shù)醫(yī)師缺 乏相關(guān)知識(shí)專業(yè)：內(nèi)容豐富、分類復(fù)雜.睡眠妨礙治療有效率低病人方面：睡眠衛(wèi)生不良，依從性差醫(yī)生方面：診斷錯(cuò)誤、治療方法不當(dāng)、選藥不當(dāng).睡眠妨礙危險(xiǎn)性大危害安康危害家庭危害社會(huì).長(zhǎng)期失眠對(duì)人的影響精神缺乏精神萎靡留意力不集中心情低落急躁、緊張、易怒思想靈敏性下降任務(wù)學(xué)習(xí)效率下降記憶力減退.失眠患者有更多記憶問(wèn)題% 經(jīng)常發(fā)生 + % 有時(shí)發(fā)生P0.01Sleep in America. The Gallup O

7、rganization Inc; 1991.開(kāi)車(chē)時(shí)有時(shí)/經(jīng)常有睡意百分比睡眠質(zhì)量.失眠對(duì)安康的影響*All P values are statistically significant.Simon GE, Am. J. Psychiatry. 1997;154:1417:1423記分或天數(shù)*失眠 (n=51) 無(wú)失眠 (n=276) 行為妨礙活動(dòng)受限臥床時(shí)間.失眠的白天影響與控制良好的病人相比，白天的表現(xiàn)遭到影響影響對(duì)本身安康的感知高的缺勤率添加醫(yī)源性失能抑郁的危險(xiǎn)要素.醫(yī)療資源的耗費(fèi)(6個(gè)月)*P0.01Ford and Kamerow, JAMA, 1989百分比無(wú)需效力醫(yī)療效力特殊精神衛(wèi)

8、生效力*.危害家庭和睦 引發(fā)家庭矛盾夫妻生活不調(diào)和影響生活質(zhì)量.12個(gè)月嚴(yán)重事故失眠患者vs.其它高危人群慢性失眠(n=288)精神壓力大+(n=1005)無(wú)慢性失眠或精神壓力(n=3457)* Adjusted for age and gender.+ Psychic distress is a validated psychiatric measure signaling a need for treatment.Balter and Uhlenhuth, 1992 .睡眠妨礙和缺勤29%41.4%無(wú)睡眠妨礙者睡眠妨礙者N=588P0.03100806040200過(guò)去周?chē)鷥?nèi)缺勤的百分比%K

9、uppermann M. et al. J Gen Intern Med,1995;10:25-32.烏克蘭切爾諾貝利核電站 1986年4月核電站的監(jiān)視人員 睡眠被剝奪正確的操作規(guī)程被忽視，運(yùn)用了不正確的的平安規(guī)程.挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)事故由于短少睡眠的 倒班的工程師的 錯(cuò)誤指令導(dǎo)致事故.美國(guó)西海岸EXXON VALDEZ 原油泄露- 由于睡意而導(dǎo)致的事故1989年3月.常見(jiàn)失眠的緣由用5 P來(lái)表示：Physical Causes: 各種疼痛、心悸、氣短、咳嗽、尿頻等軀體病癥Physiological Causes: 時(shí)差、睡眠環(huán)境改動(dòng)Psychological Causes:焦慮、抑郁Psych

10、iatric causes:各種精神疾病，如精神分裂癥，反響性精神病。Pharmacological causes:中樞神經(jīng)興奮藥苯丙胺、利他林.失眠的分類按失眠病程的長(zhǎng)短：一時(shí)性失眠 3周按失眠病因分類：原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠.失眠的臨床檢查病史及普通檢查自評(píng)與自評(píng)量表 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI抑郁自評(píng)量表SDS焦慮自評(píng)量表SAS90項(xiàng)病癥清單SCL-90 睡眠多導(dǎo)圖PSG客觀.失眠癥與多導(dǎo)睡眠圖PSG失眠埋伏期延伸，長(zhǎng)于30分鐘；實(shí)踐睡眠時(shí)間減少，每夜缺乏6小時(shí)；夜間覺(jué)悟次數(shù)增多6次以上，每晚超越30分鐘；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64，第三、四慢波睡眠所占的時(shí)間減少，低于12

11、；睡眠效率低，低于90。.失眠癥的診斷規(guī)范美國(guó)精神妨礙和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)DSM-IV有入睡困難、堅(jiān)持睡眠困難和睡眠后沒(méi)有恢復(fù)感至少每周三次，并繼續(xù)1個(gè)月睡眠妨礙導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常任務(wù)沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、運(yùn)用精神藥物或其他藥物導(dǎo)致的失眠.失眠癥的診斷規(guī)范中國(guó)精神疾病分類方案與診斷規(guī)范第二版修定版CCMD-2-R睡眠妨礙是獨(dú)一的病癥其他病癥均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡，睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易在睡，醒后不適感、疲憊或白天困倦 .上述睡眠妨礙每周至少發(fā)生3次，并繼續(xù)1個(gè)月以上。失眠引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能。不是任何軀體疾病和精神妨礙的一部分。.“失眠與“失

12、眠癥的區(qū)別失眠：是睡眠妨礙中最常見(jiàn)的方式，是一個(gè)大多數(shù)人閱歷過(guò)的“病癥，而不是一個(gè)“診斷失眠癥：是一個(gè)“診斷的概念，在失眠分類中占很小的一部分。.失眠與抑郁是一種什么樣的關(guān)系？.什么人易患失眠癥？?jī)?nèi)在個(gè)性強(qiáng)女性老年人植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定知識(shí)分子及白領(lǐng)階層.與失眠相關(guān)的妨礙精神妨礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征其它N=216Buysse DJ et al. Am. J. Psychiatry. 1994;151:1-0.失眠是精神妨礙的危險(xiǎn)因子Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.3.5年內(nèi)的發(fā)生率%失眠 (n=240) 無(wú)失眠 (n=739) .抑郁焦慮

13、失眠.睡眠妨礙與心思疾患13.0% 13.8% 10.2%任何睡眠問(wèn)題 26.8%任何心思疾患 24.0%WHO 1995,1996.失眠是抑郁癥的軀體病癥中心病癥：心情低落、興趣減退、享樂(lè)不能精神缺乏、過(guò)渡疲憊心思學(xué)伴隨病癥焦慮、自責(zé)、自知力不完好自殺、精神運(yùn)動(dòng)性病癥軀體伴隨病癥睡眠妨礙、疼痛、食欲紊亂性欲減退、非特異性軀體病癥 .失眠是抑郁癥最常見(jiàn)的軀體病癥睡眠妨礙 98%疲憊 83%咽喉和胸部緊縮感 75%食欲妨礙 71%便秘 67%體重減輕 63%頭疼 42%身疼 42%胃腸病癥 36%.失眠癥與抑郁癥臨床病癥存在重疊失眠抑郁癥睡眠障礙入睡困難、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒入睡困難、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加

14、、早醒情緒障礙情緒低落、急躁情緒低落、興趣減退、享樂(lè)不能過(guò)度疲乏記憶減退精力不足.失眠癥、焦慮、抑郁睡眠妨礙的特點(diǎn)入睡困難中途易醒早醒失眠癥焦慮癥抑郁癥.失眠也可導(dǎo)致抑郁流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果Ford & Kamerow1989發(fā)現(xiàn)繼續(xù)失眠達(dá)一年以上，是開(kāi)展為情感與焦慮妨礙的重要危險(xiǎn)要素Breslau et al (1996) 調(diào)查1200例軀體疾病患者，發(fā)現(xiàn)過(guò)去有過(guò)失眠史的患者在3.5年內(nèi)開(kāi)展成抑郁妨礙的發(fā)生率是無(wú)失眠史者的倍.長(zhǎng)期失眠可導(dǎo)致焦慮就寢前就對(duì)能否入睡的過(guò)分擔(dān)憂夸張睡眠對(duì)人的不良危害，產(chǎn)生焦慮心情。服用安息藥的后果的恐懼及耐藥性.失 眠抑 郁Ford and Kamerow. JAMA

15、. 1989.Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.Chang et al. Am J Epidemiol. 1997.Livingston et al. Br J Gen Practice. 1993.Weissman et al. Gen Hos Psychiatry. 1997.Eaton et al. Am J Psychiatry . 1995.情感妨礙焦慮性失眠入睡困難為主抑郁性失眠早醒為主大多數(shù)病人的失眠是睡眠依耐性的，假設(shè)剝奪睡眠，抑郁病癥可抑制。抑郁病癥上午逐漸加重，繼續(xù)到晚飯前又逐漸減輕，入睡后又加重，如半夜早醒是病癥最重，往往自殺，假設(shè)

16、一夜不睡，那么病癥可以抑制William Styron).抑郁癥與失眠入睡、覺(jué)悟、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁妨礙生物學(xué)目的.抑郁癥與失眠晨起后無(wú)明晰感、不能恢復(fù)精神充沛白天頭昏、疲憊、無(wú)力或瞌睡認(rèn)知功能受損： 任務(wù)與學(xué)習(xí)才干下降 記憶力下降 留意力不能集中等.抑郁癥PSG特征睡眠效率淺睡眠期與期睡眠REM睡眠.抑郁癥患者的睡眠構(gòu)造NREM睡眠 期-淺睡期 期-輕度睡眠期 期-中度睡眠期 期-深度睡眠期 REM睡眠.頑固性失眠抑郁癥性失眠.認(rèn)識(shí)失眠與抑郁關(guān)系的意義在綜合性醫(yī)院具有非常重要的適用價(jià)值失眠是大部分患者自動(dòng)就診的緣由有效的防止誤診失眠吸引醫(yī)生留意力失眠隱匿性抑郁一元論有利于獲得正確的

17、治療改善失眠是抗抑郁治療中必需兼顧的早期改善的病癥之一改善患者的生命預(yù)后與生活質(zhì)量.抑郁癥失眠的治療.治療失眠的目的消除潛在問(wèn)題、去除誘發(fā)要素提高生活質(zhì)量預(yù)防從一過(guò)性或短期失眠開(kāi)展成慢性失眠.WHO失眠治療原那么最小有效劑量間隙治療短期運(yùn)用.留意睡眠衛(wèi)生(1)有規(guī)律的就寢和起床時(shí)間減少呆在床上的時(shí)間，除非是睡覺(jué)，尤其不在床上閱讀或看電視臥室不要放鐘分散留意力睡眠前防止咖啡、煙酒.留意睡眠衛(wèi)生(2)合理安排任務(wù)時(shí)間培育業(yè)余喜好，豐富生活寢室環(huán)境溫馨，氣溫適當(dāng)，通風(fēng)良好，被褥整潔.理想的安息藥迅速入睡堅(jiān)持正常睡眠構(gòu)造無(wú)剩余效應(yīng)不影響記憶功能無(wú)呼吸抑制造用不與酒精或其它藥物相互起作用無(wú)依賴景象無(wú)戒斷

18、效應(yīng)(反跳、戒斷綜合癥).各種安息藥物的相互比較藥物名稱作用受體半衰期(小時(shí))影響睡眠結(jié)構(gòu)殘余作用記憶影響耐受性依賴性反跳性失眠思諾思12.5-三唑侖1+2+32.4+艾司唑侖1+2+36.8-+-+氟安定1+2+352-100+-咪噠唑侖1+2+32-+-+-佐匹克隆1+25-+-安定1+2+320-60+.治療方法非藥物治療藥物治療抗抑郁藥物治本鎮(zhèn)靜催眠藥物治本綜合治療.非藥物治療認(rèn)知-行為療法放松練習(xí)冥想刺激控制療法睡眠限制療法心思與社會(huì)綜合治療了解、關(guān)懷與支持協(xié)助抑制心情問(wèn)題提高依從性睡眠衛(wèi)生.藥物治療.安息藥的歷史1850-1900溴化物, 水合氯醛1900-1960巴比妥鹽1960

19、-80苯二氮卓1980-非苯二氮卓類安息藥.巴比妥類、苯二氮卓類的主要副作用對(duì)睡眠構(gòu)造的影響主要延伸2期睡眠剩余作用：次日頭暈、困倦、精神不振有耐受性、成癮性和依賴性反跳性失眠反響治療劑量對(duì)記憶功能有影響治療劑量對(duì)呼吸功能有影響.常見(jiàn)安息藥的不良反響改動(dòng)睡眠構(gòu)造覺(jué)悟后的剩余效應(yīng)加重睡眠呼吸暫停與乙醇酒精的協(xié)同作用耐藥性依賴性藥物濫用反跳性失眠對(duì)記憶的影響.鎮(zhèn)靜催眠藥物苯二氮卓類短效半衰期6小時(shí)：三唑侖、咪唑安定、去甲羥安定中效半衰期6-24小時(shí)：舒樂(lè)安定、佳靜安定、羥基安定、氯羥基安定長(zhǎng)效半衰期24小時(shí)：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定.鎮(zhèn)靜催眠藥物非苯二氮卓類思諾思憶夢(mèng)返扎來(lái)普隆.特別本卷須知單純運(yùn)用鎮(zhèn)靜催眠藥物只能短期內(nèi)改善抑郁患者的睡眠問(wèn)題，但是能夠掩蓋甚至進(jìn)一步加重抑郁妨礙所以，對(duì)于抑郁性失眠必需同時(shí)運(yùn)用適宜的抗抑郁劑，才干全面徹底改善患者的臨床病癥.鎮(zhèn)靜催眠藥物由于SSRIs