第二十二章患者生存生存質(zhì)量的研究與評價ppt課件

1、安康相關(guān)生存質(zhì)量及其丈量與評價 康德英循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室四川大學(xué)華中醫(yī)院.一、生存質(zhì)量歷史、背景與現(xiàn)狀第一階段早期： 上世紀(jì)30年代初胡佛研討中心發(fā)表第二階段成熟期： 1957年Gurin進(jìn)展全國抽樣調(diào)查，研討精神安康和幸福感。第三階段分化期： 70年代主要是生存質(zhì)量引入和探求期，80年代后轉(zhuǎn)向特定的腫瘤與慢性病的測評。1、開展史.2、生存質(zhì)量的引入背景：疾病譜發(fā)生改動，慢性非傳染性疾病處于主導(dǎo)位置，如何對臨床干涉措施的效果進(jìn)展正確評價？醫(yī)學(xué)方式的轉(zhuǎn)變：單純的生物醫(yī)學(xué)方式-生物心思社會環(huán)境醫(yī)學(xué)方式。如“戴帽子效應(yīng)：被診斷疾病后，患者的反響不同，其預(yù)后也不盡一樣。傳統(tǒng)純生物學(xué)目的體系面

2、臨著嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。.3、生存質(zhì)量的研討與運(yùn)用現(xiàn)狀0200040006000800010000120001966-701971-751976-801981-851986-901991-95發(fā)表年限圖1 逐年發(fā)表的生存質(zhì)量文獻(xiàn)一覽圖截止2007年9月已達(dá)95000篇QOL文獻(xiàn)數(shù)篇數(shù).國內(nèi)運(yùn)用現(xiàn)狀濫用與誤用翻譯與綜述國外量表，未思索文化差別性；缺乏適宜中國國情的丈量量表.二、安康相關(guān)生存質(zhì)量定義 生存質(zhì)量的內(nèi)涵非常豐富,主要集中在以下兩方面： 1生存質(zhì)量的本質(zhì)是什么？ 2生存質(zhì)量包括哪些方面？.生存質(zhì)量-比較公認(rèn)結(jié)論1生存質(zhì)量是多維的概念,包括身體機(jī)能、心思功能、社會功能；2客觀評價(客觀體驗)，應(yīng)由

3、被測者自評；3有文化依賴，須建立在一定價值體系下 。.生存質(zhì)量定義定義與稱號繁多：quality of life , QOL 生存質(zhì)量/生活質(zhì)量/生命質(zhì)量/生存質(zhì)素共同根底定義-WHO.WHO define QOL as:An individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and relation to their goals, expectations, standards and concerns。.對生存

4、質(zhì)量的定義：“生存質(zhì)量是指個人處于自已的生存環(huán)境與文化和價值體系之下，對本身生存的一種自我感受，它與個人的生存目的、期望、規(guī)范及其關(guān)注有關(guān)。其它定義.安康相關(guān)生存質(zhì)量health related quality of life (HRQL)安康定義： Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.安康相關(guān)生存質(zhì)量：經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等排除非安康相關(guān)生存質(zhì)量.三、安康相關(guān)生存質(zhì)量的丈量丈量的層次丈量的意義丈量特殊

5、性客觀性多終點多時點隱含性.安康相關(guān)生存質(zhì)量的丈量層次高層中層低層Well-being總體整體評價主要維度或領(lǐng)域生理、心思經(jīng)濟(jì)、精神、社會每個維度根本單元.臨床治療/干涉平安性有效性其它經(jīng)濟(jì)學(xué)目的不良反響臨床效果經(jīng)濟(jì)、適用病人的價值取舍與信仰生理功能形狀心思功能形狀社會功能形狀整體安康相關(guān)生存質(zhì)量HRQL的丈量意義.HRQL丈量特性：客觀性1)、“硬目的期：早期研討多局限于所謂的“硬目的范疇：生存時間，INCOME，EDUCATION，身體構(gòu)造能否完好。2)、“客觀覺得目的為主期：獲得評價對象客觀上的覺得，包括人的安康形狀與社會環(huán)境形狀。3)、“客觀覺得目的期：80年代中后期，生存質(zhì)量界定及丈

6、量愈來愈趨向于僅丈量客觀覺得目的。.HRQL丈量特性：多終點性HRQL心思功能形狀生理功能形狀社會功能形狀疾病 .HRQL丈量的多時點與隱含性.一安康相關(guān)生存質(zhì)量的丈量工具丈量特性決議了工具的特殊性：HRQL量表SF36、WHOQOL100、QLQ-C30KPS (1947-1980).1、量表的樹狀構(gòu)造條目(Item)方面(Facet)分量表Domain量表(Questionnaire).量表條目的根本語義類型：強(qiáng)度：How easily do you get sleep? 重、極重頻率：How often do you suffer sleeplessness ?很少、經(jīng)常評價：How w

7、ell do you sleep? 好或差才干：How dependent are you on sleeping drugs? 能、不能重要性(重要、非常重要).量表研發(fā)步驟明確研討對象與目的構(gòu)建研討任務(wù)組測定概念的定義與分解提出量表條目，構(gòu)成條目池確定條目的方式與答案選項條目分析與挑選予調(diào)查與量表考評修正完善.2、HRQL量表主要分類1、通用安康相關(guān)生存質(zhì)量量表(generic instrument of HRQL) 設(shè)置了測定普通的安康形狀的條目，不具特殊的針對性，常用于總體的安康估價，它包括了與安康相關(guān)的生理、心思及社會功能諸方面的分量表。常見MOS-SF36量表， WHOQOL-10

8、0及簡化量表.Medical outcome study (MOS) SF36量表生理功能(10)生理問題對功能的限制(4) 疼痛(2)安康總體評價(5)精神疲憊或乏力(4)心思問題對功能的限制(3)社會功能2心思安康(5)生理安康心思安康.SF36量表特點運(yùn)用范圍廣不同國家、對象86；簡便易行5-10min,依從性高;可以其為中心，組合其它條目運(yùn)用；區(qū)分功能強(qiáng)，與長量表比，應(yīng)留意丈量精度與檢驗效能的取舍抉擇(trade-off).WHO QOL-100方面1：生理領(lǐng)域 方面2：心思領(lǐng)域 1、疼痛與不適 8、積極感受 2、精神與疲憊 9、思想、學(xué)習(xí)、記憶和留意力 3、睡眠與休憩 10、自尊 4

9、、行動才干 11、身體與容顏 5、日常生活才干 12、消極感受 6、對藥物及醫(yī)療手段的依賴性 13、精神支柱 7、任務(wù)才干方面3：社會關(guān)系領(lǐng)域 方面4：環(huán)境領(lǐng)域 14、個人關(guān)系 20、醫(yī)療效力與社會保證:獲取途徑與質(zhì)量 15、所需社會支持的滿足程度21、獲取新信息、知識、技藝的時機(jī) 16、性生活22、休閑文娛活動的參與時機(jī)與參與程度 17、社會平安保證23、環(huán)境條件污染/噪音/交通/氣候 18、住房環(huán)境24、交通條件 19、經(jīng)濟(jì)來源總的安康情況與生存質(zhì)量 .2、公用工具(量表) ( specific instrument of HRQL)這種量表往往是臨床用以觀測某些慢性疾病的患者生存質(zhì)量，或

10、藥物治療中的某些反響而設(shè)計的生存質(zhì)量丈量表。具有針對性。種類：某病種某特定人群某項功能如睡眠等特殊病癥疼痛等.芝加哥FACT量表： 癌癥與HIV治療功能評價系統(tǒng)FACT-G29和一些特定癌癥、AIDS的子量表。 FACTthe functional assessment of cancer therapy歐洲癌癥治療與科研組EORTC量表：組成中心問卷，條目完全一樣，并根據(jù)不同癌癥的詳細(xì)特點添加了疾病別問卷(Quality of Life Questionnaire, QLQ)。.QLQ-C30為生存質(zhì)量中心量表(反映癌癥病人的共性) 包括5個功能子量表軀體、角色、認(rèn)知、心情和社會功能等、病癥

11、子量表乏力、疼痛、惡心嘔吐、總體安康評價、其他病癥呼吸困難、睡眠妨礙、便秘、腹瀉。于1993年研發(fā)勝利，并已翻譯成20種言語。.EORTC目前已有子量表QLQ-LC13：肺癌QLQ-BR24：乳腺癌QLQ-H & N37：頭頸部癌癥 QLQ-OES24：食道癌QLQ-CR38：直腸結(jié)腸癌QLQ-PAN26: 胰腺癌慢性病測評量表西雅圖心絞痛量表SAQ慢性肺部疾病患者CRO量表類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量量表(HAQDI-20)糖尿病患者DCCT量表心房纖顫AF-QOL18.3、量表的變化趨勢與選擇有大量的量表可供臨床研討、臨床實驗選擇，優(yōu)勝劣汰。乳腺癌21個量表通用與公用量表界限不清、交叉：關(guān)

12、節(jié)炎安康評價問卷、癌癥生存質(zhì)量指數(shù)等量表與HRQL高度親密量表遠(yuǎn)離HRQL內(nèi)涵量表真實可靠性差量表很少運(yùn)用量表高效可靠量表運(yùn)用頻繁. 國外量表的翻譯及文化調(diào)整翻譯與回譯調(diào)查等價性：概念語義等價性：概念定義及重要性、內(nèi)涵與外延技術(shù)等價性：丈量方式與言語丈量等價性：同一量表不同版本的信度、效度、反響度等價。.實例：WHOQOL-100量表中文版研制英翻譯成中文-第一稿中心任務(wù)組討論修正-第二稿逆向翻譯,并與原英文稿比較-第三稿反響尺度實驗-第四稿現(xiàn)場調(diào)查/量表信度、效度和反響度測試。定稿.二HRQL量表的信度與效度 1、信度或稱為可靠性(reliability)：信度是指生存質(zhì)量量表所測試結(jié)果的可

13、靠程度或可反復(fù)的程度。.信度分類及丈量重測信度內(nèi)在一致性檢驗 .1重測信度： 一位調(diào)查者對同一批對象，間隔一定期間作反復(fù)調(diào)查的一致性檢驗. 兩位不同的調(diào)查者背對背地測試同一(批)患者的一致性檢驗. Kappa0.7或組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC0.7.2條目間的內(nèi)在一致性檢驗 目的是檢驗有關(guān)HRQL的條目，在對總體HRQL測試的結(jié)果中，各條目間內(nèi)在的一致性程度。通常用Cronbachs 系數(shù)分析的方法來確定。 SF36量表及其各分量表的信度：均在0.80-0.93之間。.2、效度或真實性(validity) 效度是指量表所測試的結(jié)果符合被測者生存質(zhì)量的真實程度。效度分類： A：外表效度內(nèi)容效度 B：構(gòu)造

14、效度無金規(guī)范 C：效標(biāo)效度有金規(guī)范.1、外表效度face validity “face validity-“the application of enlightened common sense, which is a mixture of ordinary common sense plus a reasonable knowledge of patho-physical and clinical reality (Gill and Feinstein) 外表效度系根據(jù)普通的覺得加上病理生理學(xué)以及臨床真實情況的知識予以綜合判別。評定內(nèi)容：適用性、能否簡約明了、能否有能夠出現(xiàn)偏倚、完好性、有無

15、多余條目？.2、構(gòu)造效度 QOL量表測試的結(jié)果與疾病病情和處置反響有內(nèi)在的邏輯一致性，通常運(yùn)用因子分析所得的共性方差比、擬合優(yōu)度指數(shù)GFI等表達(dá)。先建立模型與實際構(gòu)造假設(shè)，然后將實踐丈量的結(jié)果進(jìn)展因子分析，最后比較實踐與實際構(gòu)造的吻合程度。.SF36構(gòu)造效度 SF36量表的共性方差比：80% 85%.3、效標(biāo)效度 Correlation coefficients between the WHOQOL-BREF and SF-36 ranged from 0.36 to 0.78 .3、信度與效度的綜合評價對于HRQOL量表要求信度和效度均佳才有適用價值，兩者缺一不可。.QLQ-C30信度(內(nèi)在

16、一致性檢驗)：系數(shù)0.52 0.89，除角色功能子量表外，其他8個均在0.70以上效度(效標(biāo)效度)：與McGill疼痛量表相關(guān)系數(shù)=0.53。.三、HRQL量表的普通測試要求 量表必需簡約易懂, 信息準(zhǔn)確能被正確回答。測試的臨床期以及時間范圍要明確一致： 如急、慢性期、病后一/三月。被測試對象同質(zhì)性。提供信息方式要交待清楚： 自答、訪答；開放/封鎖式。搜集信息的場所能否適宜： 住院、門診病人、社區(qū)病人(思索醫(yī)院內(nèi)、外).四、HRQL量表的測試功能預(yù)測功能: HAQ-DI區(qū)分功能: SF-36 評價功能:HAQDI.例：高血壓患者生存質(zhì)量的研討 研討目的Study objective 調(diào)查高血壓

17、患者與正常血壓者生存質(zhì)量。 降壓治療的效果與患者生存質(zhì)量的關(guān)系。.研討設(shè)計(Design)橫斷面調(diào)查設(shè)計(Cross-sectional survey) 對研討對象作QOL的斷面調(diào)查。本身前-后對照實驗Before-after study in the same patient, 對被治療的高血壓患者，作治療前-后的QOL調(diào)查。 .研討對象 106例高血壓患者,其中86例BP 160/95mmHg，接受6個月正規(guī)治療。127例同單位隨機(jī)抽樣正常血壓者作對照。 .SF36量表普通特性區(qū)分功能評價功能.區(qū)分功能-正常血壓組與高血壓組生存質(zhì)量差別表1.兩組對象的安康相關(guān)生存質(zhì)量的分值 HRQOL 高

18、血壓組106例 對照組127例 P值 1.生理功能 8414 8320 P0.05 2.社會功能 5316 7523 P0.001 3.生理問題對功能的限制 4443* 6146* P0.05 4.心思問題對功能的限制 3141* 5944* P0.001 5.心思安康 5512 6515 P0.001 6.精神疲憊或乏力 5613 7118 P0.001 7.疼痛 7222 7524 P0.05 8.安康的總體評價 5112 6216 P0.05 與以往比較安康的變化度 5618 7020 P0.001 合計分： 50082 588159 P0.001 加權(quán)合計分： 25652 32287

19、P0.001.評價功能 表2 60例穩(wěn)定高血壓患者治療前后HRQOL的比較 HRQOL 治療前分值 治療后分值 P值 1.生理功能 8414 8019 P0.01 2.社會功能 7920 7521 P0.01 3.生理問題對 4442* 6840* P0.01 功能的限制 4.心思問題對 3340* 7541* P0.01 功能的限制 5.心思安康 5612 7118 P0.01 6.精神疲憊 5612 7114 P0.01 7.安康總體評價 5913 6113 P0.05 8.疼痛 7025 7322 P0.05 9.與以往比較 5518 6617 P0.01.四、HRQL在臨床研討及衛(wèi)生決

20、策中運(yùn)用 生存質(zhì)量用以丈量評價疾病臨床實驗的變化，多用于慢性疾病患者需求進(jìn)展藥物治療并且需求較為長期維持治療者。如心腦血管疾病、高血壓、心肌堵塞、腫瘤、糖尿病、風(fēng)濕病、藥物成癮者、有關(guān)神經(jīng)疾患以及腫瘤根除術(shù)后之患者等。生存質(zhì)量用于丈量藥物治療的療效和藥物的不良反響(adverse drug reactions, ADRs)的丈量。HRQL 的研討可用以評價社區(qū)人群和特殊人群的安康情況，如研討老年人的生存質(zhì)量如COPE老年綜合評價量表和兒童生存質(zhì)量研討。.4、臨床決策分析與成效評價臨床決策分析：乳腺癌的治療方案：全部切除/部分切除喉癌病人的手術(shù)/放療選擇：生存時間，堅持正常說話才干。低位直腸癌患者的手術(shù)抉擇：低位括約肌保管切除術(shù)，傳統(tǒng)經(jīng)腹會陰切除術(shù)。安康相關(guān)生存質(zhì)量的 成效評價.當(dāng)患病時人們對自已病后的生存質(zhì)量可在1.0之間評分定位，然后采用質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality-adjusted life years, QALYs)來評價本身的生存成效。. QALYs-質(zhì)量調(diào)整壽命年1 0 1 2 3 4 5 圖 2 0.60.80.50.40.2 1.QALYs=2.5年； QALYs=1.0年 2. 未調(diào)整時間均為