昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)(職工、居民醫(yī)保醫(yī)療待遇)---副本

1、昆明市城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)（待遇及支付）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用分類Social Insurance2醫(yī)療費(fèi)用門診住院門診搶救普通門診(個(gè)人帳戶或現(xiàn)金)特殊慢性病門診特檢特殊疾病藥店(個(gè)人帳戶或現(xiàn)金)一、定點(diǎn)藥店(一)醫(yī)療待遇：由個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付(二)個(gè)人帳戶支付范圍：云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付范圍的通知（云人社發(fā)【2009】122號(hào)2009.5.26 ）P165云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付范圍的通知（云人社發(fā)【2011】102號(hào)2011.4.27 ）P1861.藥品目錄以外的“國藥準(zhǔn)字號(hào)”藥品。2.“衛(wèi)消字”、“衛(wèi)消證字”

2、范圍內(nèi)的消毒用品（生活用品除外）。3.“國食健字號(hào)”、“衛(wèi)食健字號(hào)”等保健食品（如軟化心腦血管的保 健食品等）。4.“食藥監(jiān)械（進(jìn)）字號(hào)”、“食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號(hào)”、“食藥監(jiān)械（許）字號(hào)”等醫(yī)療器械（如體溫計(jì)、血壓計(jì)、輪椅等）。5.全部單味或復(fù)方中藥飲片及藥材（如西洋參、阿膠、人參、蟲草等）。6.疫苗注射。7.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶可以在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店支付以下診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的費(fèi)用：（1）一般診查費(fèi)；（2）掛號(hào)費(fèi)；（3）遠(yuǎn)程可視醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；（4）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；（5）近視眼矯形術(shù)；（6）潔

3、牙（7）眼鏡、義齒、義眼、義肢。8.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金可支付本人及其直系親屬的以下費(fèi)用：（1）城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)；（2）靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（3）經(jīng)人社部門備案的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)。9.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金可支付直系親屬以下的費(fèi)用：（1）在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用；（2）在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的預(yù)防接種費(fèi)用。為直系親屬支付目前未實(shí)現(xiàn)。Social Insurance7二、定點(diǎn)醫(yī)院門診(一)普通門診 1.醫(yī)療待遇：由個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付使用方法：在醫(yī)院直接刷醫(yī)?？ɑ蛑Ц冬F(xiàn)金。（1）心肌鈣蛋白T測定。（2）心肌鈣蛋

4、白I測定。（3）癌抗原125一(CA125)。（4）乳腺癌相關(guān)抗原一(CA153)。（5）癌抗原199一( CA199)。（6） NK細(xì)胞活性檢測。（7） DNA擴(kuò)增。（8） RNA擴(kuò)增。（9）免疫組化單克隆抗體酶標(biāo)，限三次。（10）免疫組化多克隆抗體酶標(biāo)，限三次。（11）彩色多普勒腔內(nèi)檢查(經(jīng)直腸陰道)。（12）彩色多普勒血流顯像(心臟)。（13）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖。Social Insurance8(二)門診特檢1.醫(yī)療待遇：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%2.門診特檢范圍：（14） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。（15）胃腸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。（16） 24小時(shí)腦電圖。（17） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)

5、測。（18）數(shù)字減影血管造影(動(dòng)脈法)。（19）數(shù)字減影同步電影攝影。（20）應(yīng)用 X 一射線計(jì)算機(jī)斷層攝影裝置(CT)。（21）心臟及血管造影 X 線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)。（22）核磁共振成像裝置( MRI)。（23）單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)。（24）心臟動(dòng)態(tài)顯像。（25）肝動(dòng)態(tài)顯像。（26） ECT檢查14個(gè)項(xiàng)目。 共計(jì)26個(gè)檢查項(xiàng)目(2002.3.1)使用方法：在醫(yī)院直接刷醫(yī)保卡，個(gè)人應(yīng)支付的30%可以用個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付。Social Insurance9(三)門診搶救（指身體處于危急情況進(jìn)行的治療費(fèi)用） Social Insurance101.醫(yī)療待遇：視同住院結(jié)算

6、，如使用目錄外藥品先自付30%。云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救管理辦法（云人社發(fā)2012268）2013年1月1日執(zhí)行使用方法：在醫(yī)院直接刷醫(yī)?？?，個(gè)人應(yīng)支付部分可以用個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付。（四）特殊慢性病1.病種和范圍Social Insurance11（1）精神?。ň穹至寻Y、情感性精神障礙）（2）癲癇（3）帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕?）冠心病（5）支氣管擴(kuò)張（6）支氣管哮喘（7）慢性阻塞性肺疾?。?）慢性心力衰竭（9）腦血管意外（腦出血、腦梗塞）（10）糖尿病（11）肝硬化（12）老年性前列腺增生II、III（13）慢性腎小球腎炎（含）（14）腎病綜合癥（15）需要臨床治療的結(jié)核?。?6）慢性活

7、動(dòng)性肝炎（17）原發(fā)或繼發(fā)性高血壓（18）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（19）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）（20）阿爾茨海默?。?1）系統(tǒng)性硬化癥（22）干燥綜合癥（23）重癥肌無力（24）強(qiáng)直性脊柱炎（25）原發(fā)性青光眼（26）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與用藥范圍按照關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病門診管理工作的通知執(zhí)行。（云人社發(fā)2013264號(hào) ）Social Insurance122.醫(yī)療待遇（昆人社201438號(hào)） “特殊慢性病”門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人自付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（550元，需為該病種就診時(shí)發(fā)生的符合用藥范圍的藥品費(fèi)） 超過起付標(biāo)準(zhǔn)，符合病種用藥范圍內(nèi)的藥品

8、費(fèi)（不包括檢查、治療、化驗(yàn)），不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級(jí)，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。超出病種用藥范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。 每個(gè)自然年度內(nèi)，患一種“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付限額為2000元；患兩種及以上“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付限額為3000元。(五)特殊疾病Social Insurance141.病種和范圍（1） 慢性腎功能衰竭（2） 惡性腫瘤（3） 器官移植抗排異治療（4） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（5） 再生障礙性貧血（6） 血友病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與用藥范圍按照關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病門診管理工作的通知執(zhí)行。（云人社發(fā)20132

9、64號(hào) ）2.醫(yī)療待遇 “特殊疾病”門診視同住院結(jié)算。即按甲、乙類藥品、普通、特殊檢查治療、在職、退休及醫(yī)院等級(jí)的不同情況進(jìn)行結(jié)算。 一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的所有特殊疾病門診按一次住院結(jié)算，即只需累計(jì)承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)院級(jí)別對應(yīng)執(zhí)行（三級(jí)1200元、二級(jí)500元）Social Insurance15(六). “特殊慢性病”、“特殊疾病”就診管理 Social Insurance16 1.特殊慢性病”、“特殊疾病”門診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療及用藥范圍管理，凡經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的“特殊慢性病”、“特殊疾病”參保人，只能選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中特殊疾病患者須選擇二級(jí)及

10、其以上定點(diǎn)醫(yī)院就診）。就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選擇，原則上一年內(nèi)不予變更，特殊情況除外。 2.“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與用藥范圍按照關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病門診管理工作的通知執(zhí)行。（云人社發(fā)2013264號(hào) ），不同的病種有不同的用藥范圍，超出用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，可自費(fèi)承擔(dān)。每次門診開藥量原則上不超過一個(gè)月的用量。 3.就醫(yī)時(shí)，需持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證、社會(huì)保障IC卡、昆明地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診病歷手冊。 4. 復(fù)審換證 “特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證每次審批有效期為五年（審批當(dāng)年往后延伸5年的年末）。264號(hào)

11、文規(guī)定免審的病種，提供照片直接換證，其余病種提供近期住院病歷或門診就診病歷即可換證。 Social Insurance17三、定點(diǎn)醫(yī)院住院 醫(yī)療待遇：住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 和個(gè)人共同承擔(dān)。概念：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：俗稱“門檻費(fèi)”，指統(tǒng)籌基金開始支付前由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，是住院費(fèi)用的一部分?；窘y(tǒng)籌基金最高支付限額：指一個(gè)自然年度基本統(tǒng)籌基金可以支付的最高金額，目前是5.9萬元。重特病統(tǒng)籌基金最高支付限額：指一個(gè)自然年度重特病統(tǒng)籌基金可以支付的最高金額，目前是20萬元。Social Insurance18醫(yī)保政策對參保人住院天數(shù)或出院后再次入院之間的間隔天數(shù)歷來無限制規(guī)定。住院時(shí)間的長短由

12、醫(yī)生根據(jù)患者治療情況決定。醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對醫(yī)療費(fèi)用分解收費(fèi)。不允許規(guī)避結(jié)算管理辦法，將住院期間的診療項(xiàng)目和使用的藥品、醫(yī)療耗材等讓參保人到門診或院外自費(fèi)。分解住院次數(shù)。部分病情較重的病人，一整個(gè)住院過程被人為分成幾次住院，增加了參保人負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算示意圖Social Insurance20全自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用先自付費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用5.9萬元統(tǒng)籌支付比例取決于人員狀態(tài)、醫(yī)院級(jí)別（85%-95%）20萬元（90%)5%-15%統(tǒng)籌基金支付部分個(gè)人支付部分起付線以下個(gè)人自付區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付區(qū)重特病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付區(qū)062105-69412284327-291634

13、10%醫(yī)療費(fèi)用Social Insurance21Social Insurance22四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。 （2）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)。 （3）因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)藥費(fèi)。（4）醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡掛失前及手續(xù)辦妥后24小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。 （5）出國以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)（含因公和非因公人員）期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由派出單位按有關(guān)規(guī)定自行開支。 Social Insurance23（6）住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切

14、醫(yī)療費(fèi)以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。 （7）治療期間發(fā)生的與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)、門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費(fèi)。（8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)以及超過規(guī)定的審批結(jié)算時(shí)限才報(bào)批的醫(yī)藥費(fèi)。 （9）未經(jīng)昆明市有關(guān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定的診療項(xiàng)目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。 （10）實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，超過最高醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價(jià)浮動(dòng)幅度范圍的費(fèi)用以及實(shí)行政府定價(jià)的藥品目錄內(nèi)的藥品超過最高零售價(jià)格的藥品費(fèi)。 （11）其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)。Social Insurance24醫(yī)療費(fèi)用門診住院門診搶救（按病種）普通門診特殊疾病生育(住院分娩

15、)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用分類城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇二、待遇享受限額基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額6萬元大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額9.8萬（個(gè)人自付滿 2萬元至15萬元之間，按比例進(jìn)行支付）合計(jì)15.8萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇三.居民醫(yī)?；鸩恢Ц斗秶簯?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的在境外就醫(yī)的法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)院級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例門診特殊病一年一次住院急診搶救每次基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)（個(gè)人自付累計(jì)2萬起付）普通住院2萬3萬3萬4萬4萬5萬5萬15萬一級(jí)2008550607080二級(jí)50050075三級(jí)1200120060 順產(chǎn) 600 城鎮(zhèn)戶

16、口（定額補(bǔ)貼） 難產(chǎn) 1000 剖宮產(chǎn) 1500 多胎500元/胎生育住院 縣級(jí)醫(yī)院 1900 農(nóng)村戶口（包干）（昆明市戶口、定點(diǎn)就醫(yī)則個(gè)人免費(fèi)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 1000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)生育待遇醫(yī)療保險(xiǎn)支付依據(jù)藥品目錄云南基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄服務(wù)設(shè)施目錄云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施支付范圍 30三大目錄診療項(xiàng)目目錄Social Insurance31基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目分類甲類藥品普通診療項(xiàng)目耗材170元以下1.甲類費(fèi)用按規(guī)定比例結(jié)算（根據(jù)在職退休、醫(yī)院等級(jí)比例結(jié)算）2.乙類費(fèi)用乙類藥品特殊檢查特殊治療先自付10%國產(chǎn)（含合資）先自付10%進(jìn)口，先自付20%置換安裝人工器官耗

17、材170元以上剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算先自付3%云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄一、品種2010年版醫(yī)保準(zhǔn)予支付準(zhǔn)入法 西藥1226個(gè)、中成藥1144個(gè)、民族藥45個(gè)醫(yī)保不予支付排除法 中藥飲片127種和1個(gè)類別 單方不予支付99種 單、復(fù)方均不予支付28種和1個(gè)類別云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄2010年版云南省醫(yī)保藥品目錄印刷版.xls編碼中文名稱英文名稱劑型備注1019 替羅非班Tirofiban注射劑限急性冠脈綜合征1020 西洛他唑Cilostazol口服常釋劑型限慢性動(dòng)脈閉塞癥1021 重組人血小板生成素Recombinant Human Thrombopoietin注射

18、劑限工傷保險(xiǎn)1022 葡萄糖Glucose注射劑1023 果糖Fructose注射劑限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者1024 果糖二磷酸鈉Fructose Diphosphate Sodium注射劑限急救1025 轉(zhuǎn)化糖Invert Sugar注射劑限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄二、限定支付范圍限定支付不是限定使用限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師依據(jù)病情需要用藥云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 三、基藥 云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于國家基本藥物云南省補(bǔ)充藥品目錄（2009年基層部分第一版、第二版）醫(yī)保使用有關(guān)問題的通知（云人社發(fā)20127號(hào)）不設(shè)先自

19、付比例限制條件取消云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄四、藥品購銷差率云南省發(fā)展和改革委員會(huì)、云南省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范和調(diào)整非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知 （云發(fā)改收費(fèi)2005556號(hào)）（以藥品最小零售包裝單位的中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)）低于10元（含） 15%10-100元（含） 10% 最高不得超過100-300元（含） 5% 30元300元以上 3%云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施支付項(xiàng)目Social Insurance40 一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目包括三部分內(nèi)容：1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目；（自費(fèi)） 2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付的診療項(xiàng)目；（乙類） 3.納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并按照費(fèi)用支付的有關(guān)規(guī)定

20、支付的診療項(xiàng)目。 （甲類） 昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)支付診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的是云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。超出服務(wù)價(jià)格的診療項(xiàng)目報(bào)省發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、省衛(wèi)生廳審批定價(jià)。Social Insurance41基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的診療項(xiàng)目 1.服務(wù)項(xiàng)目類 (1)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等； (2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。 2.非疾病治療項(xiàng)目類 (1)各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等； (2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目； (3)各種健康體檢； (4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目； (5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。Social Insu

21、rance42 3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 (1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大形醫(yī)療設(shè)備進(jìn)性的檢查、治療項(xiàng)目；(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具； (3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械； (4)各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 4.治療項(xiàng)目類 (1)各種器官或組織移植的器官源或組織源； (2)除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；(3)近視眼矯形術(shù)； (4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。 5.其他 (1)各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目； (

22、2)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。診療項(xiàng)目分類一級(jí)分類： 1 醫(yī)療服務(wù)類 2 醫(yī)技診療類 3 臨床診療類 4 中醫(yī)及民族醫(yī)診療類 二級(jí)分類： 31 臨床各系統(tǒng)診療 32 經(jīng)血管介入診療 33 手術(shù)治療 34 物理治療與康復(fù) 三級(jí)分類：3301 麻醉 3302 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù) 3303 內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù) 3304 眼部手術(shù) 3305 耳部手術(shù) 四級(jí)分類：330401 眼瞼手術(shù) 330402 淚器手術(shù) 330403 結(jié)膜手術(shù) 330404 角膜手術(shù) 330405 前房手術(shù) 五級(jí)分類: 330404010 角膜移植術(shù) 價(jià)格子項(xiàng)： 330404010a角膜移植術(shù) 330404010b角膜移植術(shù)+干細(xì)胞

23、移植 云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施支付項(xiàng)目二、項(xiàng)目內(nèi)涵云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）使用說明及有關(guān)規(guī)定云南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及基本醫(yī)療支付范圍201603.xls指：進(jìn)一步解釋和說明含：所列內(nèi)容不得單項(xiàng)分解另行收費(fèi)不含：所列內(nèi)容可以另行計(jì)價(jià)收費(fèi)包括：所列不同技術(shù)方法或不同服務(wù)內(nèi)容，按本項(xiàng)目同一價(jià)格另行計(jì)價(jià)收費(fèi)云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施支付項(xiàng)目三、特殊材料加價(jià)率按規(guī)定可以單列計(jì)費(fèi)的特殊材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際購進(jìn)價(jià)和規(guī)定的加價(jià)率順加作價(jià)，另行收費(fèi)。低于100元（含） 5% 單項(xiàng)材料加價(jià)額100-1000元（含）4% 最高不得超過1000元以上5% 300元耗材庫云南省

24、人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于啟用基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)庫的通知（云人社發(fā)2013243號(hào)）甲類170元（國產(chǎn)、進(jìn)口） 乙類國產(chǎn)（先自付10%） 170元 丙類進(jìn)口（先自付20%）2012年以后新出臺(tái)的部分政策一、職工醫(yī)保70歲以上老年人醫(yī)保待遇二、18種重大疾?。毠ぃ┤?、職工醫(yī)保慢性粒細(xì)胞白血病患者使用格列衛(wèi)、達(dá)希納 給予補(bǔ)助四、居民醫(yī)保慢性粒細(xì)胞白血病患者使用格列衛(wèi)、達(dá)希納給予補(bǔ)助五、終末期腎病（尿毒癥）門診透析包干結(jié)算六、新單病種現(xiàn)行政策七、重性精神病門診待遇八、日間手術(shù)九、雙向轉(zhuǎn)診昆人社通2012279號(hào)一、職工醫(yī)保70歲以上老年人醫(yī)保待遇1.起付線減半，含“兩特病”和住院2.

25、取消乙類藥品、特殊檢查和特殊診療項(xiàng)目的個(gè)人先自付比例；3.政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌支付率達(dá)不到80%的，補(bǔ)足到80%。關(guān)于提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)70歲以上老年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知（昆人社通2012279號(hào)）Social Insurance48云人社發(fā)2013154號(hào)云醫(yī)保201340號(hào)二、 18種重大疾?。毠めt(yī)保才有此待遇）病種范圍：（必須是第一診斷）肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、腦梗塞、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦出血待遇： 1、沒有最高支付限額2、政策范圍內(nèi)（即不包含全自費(fèi)），住

26、院報(bào)銷比例不到90%的補(bǔ)足到90%（含大病和公務(wù)員補(bǔ)助）費(fèi)用范圍：1、僅為住院費(fèi)用（不包括特殊病門診費(fèi)用）2、必須在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)20種重大疾病保障工作的通知（云人社發(fā)2013154號(hào)）關(guān)于貫貫徹落實(shí)關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)20種重大疾病保障工作的通知的意見（云醫(yī)保201340號(hào)）Social Insurance49云人社發(fā)2013154號(hào)云醫(yī)保201340號(hào)三、職工醫(yī)保慢性粒細(xì)胞白血病患者使用格列衛(wèi)、達(dá)希納給予補(bǔ)助享受條件：符合中華慈善總會(huì)“格列衛(wèi)/達(dá)希納患者援助項(xiàng)目”條件待遇：每個(gè)治療周期前三個(gè)月的藥品費(fèi)，患者自付30%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%。格列

27、衛(wèi)最高補(bǔ)助限額50064元，達(dá)希納最高補(bǔ)助限額76923元。補(bǔ)助金額單獨(dú)核算，不累計(jì)最高支付限額。待遇支付方式：手工報(bào)銷。需要提供發(fā)票、處方、中華慈善總會(huì)“格列衛(wèi)/達(dá)希納患者援助項(xiàng)目”患者入組通知。格列衛(wèi)兩次報(bào)銷間隔不低于12個(gè)月，達(dá)希納兩次報(bào)銷間隔不低于15個(gè)月。Social Insurance50昆醫(yī)保通201523號(hào)四、居民醫(yī)保慢性粒細(xì)胞白血病患者使用格列衛(wèi)、達(dá)希納給予補(bǔ)助享受條件：符合中華慈善總會(huì)“格列衛(wèi)/達(dá)希納患者援助項(xiàng)目”條件待遇：每個(gè)治療周期前三個(gè)月的藥品費(fèi)，患者自付30%，醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付70%。在不超過年度最高支付限額的前提下，格列衛(wèi)最高補(bǔ)助限額50064元，達(dá)希納最高補(bǔ)助限

28、額76923元。累計(jì)最高支付限額。待遇支付方式：手工報(bào)銷。需要提供發(fā)票、處方、中華慈善總會(huì)“格列衛(wèi)/達(dá)希納患者援助項(xiàng)目”患者入組通知。格列衛(wèi)兩次報(bào)銷間隔不低于12個(gè)月，達(dá)希納兩次報(bào)銷間隔不低于15個(gè)月。關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)格列衛(wèi)/達(dá)希納費(fèi)用報(bào)銷相關(guān)問題的通知（昆醫(yī)保通201523號(hào)）51中華慈善總會(huì)注冊醫(yī)生名單Social Insurance52醫(yī)院注冊醫(yī)生楚雄彝族自治州人民醫(yī)院李起偉、周朝陽大理白族自治州人民醫(yī)院李一輝昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾云、李維佳、李慧民、何爭春、張學(xué)美、黎承平云南省第二人民醫(yī)院李斌大理醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（云南省第三人民醫(yī)院）李永萍昆明市兒童醫(yī)院田新普洱市人民醫(yī)院張峰云南

29、省第一人民醫(yī)院沈曉梅、王云娟、楊同華、史克倩、賴洵、聞艷、楊艷梅、李正發(fā)云南省曲靖市第一人民醫(yī)院楊敏云南省曲靖市第二人民醫(yī)院楊藝民昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院張鈾、尹列芬、周澤平、劉月波、畢慧、劉琳玉溪市人民醫(yī)院王永志、路萍中國人民解放軍第43醫(yī)院王三斌昆明市第一人民醫(yī)院胡燈明西雙版納州人民醫(yī)院朱美華注：以上名單為云南省慈善總會(huì)提供的，云南省截止到2016年3月底慢性粒細(xì)胞性白血病“格列衛(wèi)、達(dá)希納”援助項(xiàng)目全部注冊醫(yī)生名單。云醫(yī)保201338號(hào)五、終末期腎?。蚨景Y）門診透析包干結(jié)算職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策相同就診實(shí)行定點(diǎn)管理：定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選定，當(dāng)月不得變更，如需變更，次月生效。統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)：三

30、級(jí)醫(yī)院5400元/人/月、二級(jí)醫(yī)院4950元/人/月、一級(jí)及其他醫(yī)院4500元/人/月，每月按選點(diǎn)人數(shù)乘以支付標(biāo)準(zhǔn)撥付醫(yī)院，年度結(jié)束后考核。血透實(shí)行個(gè)人按次定額付費(fèi)：三級(jí)醫(yī)院60元/次、二級(jí)醫(yī)院55元/次、一級(jí)及其他醫(yī)院50元/次透析次數(shù)沒有限制，以病情需要為主。腹透實(shí)行按月定額付費(fèi)：三級(jí)醫(yī)院600元/月、二級(jí)醫(yī)院550元/月、其他醫(yī)院500元/月包干費(fèi)中已包含透析所需藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)和透析監(jiān)測、檢查化驗(yàn)等相關(guān)費(fèi)用，所以個(gè)人不再另行支付這些費(fèi)用。關(guān)于貫徹落實(shí)關(guān)于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥與重性精神病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與醫(yī)療求助工作的通知的意見（云醫(yī)保201338號(hào)）Social Insurance53

31、Social Insurance54昆人社通2015213號(hào)六、單病種2016年1月1日起已增加到109個(gè)，原單病種與之不一致的病種自行終止。1.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保相比，病種相同，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相同，僅統(tǒng)籌支付比例（個(gè)人自付比例）不同。2.二類結(jié)算醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為一類結(jié)算醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的85%。職工：一類結(jié)算醫(yī)院“2、8開”，二類結(jié)算醫(yī)院“1、9開”居民：一類結(jié)算醫(yī)院“3.5、6.5開”，二類結(jié)算醫(yī)院“2.5、7.5開”3.病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為出院全過程發(fā)生的檢查、治療、麻醉、手術(shù)、床位、護(hù)理、藥品、耗材和醫(yī)用材料等全部醫(yī)療費(fèi)用總額。4.一個(gè)自然年度內(nèi)基本統(tǒng)籌基金支付完后由大病統(tǒng)籌基金繼續(xù)支付。5.重性精神病

32、急性期住院、尿毒癥、職工醫(yī)保18種重大疾病按原政策支付。6、同次住院不存在按多個(gè)單病種結(jié)算昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算辦法（昆人社通2015213號(hào)）昆人社通2015123號(hào)昆人社通201653號(hào)七、重性精神病門診待遇一、享受待遇人員名單由衛(wèi)生疾控部門確認(rèn)并提供，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)待遇；疾控部門提供名單后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在正常工作日給予辦理，重精待遇生效后，原職工慢性病或居民門診特殊病自行終止。（指初次辦理重精待遇）二、用藥范圍按職工慢性病或居民門診特殊病執(zhí)行；三、無起付線和自付比例，一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付2000元，不限定點(diǎn)醫(yī)院家數(shù)，屬重精門診定點(diǎn)醫(yī)院均可就診。四、一個(gè)自然年度內(nèi)，重性精神病門診

33、待遇與職工慢性病或居民門診特殊病不能重復(fù)享受；五、變更每年四季度辦理，次年1月1日生效。變更指：1.申請停止重精待遇恢復(fù)原待遇2.再次申請重精待遇Social Insurance55重性精神病門診待遇定點(diǎn)醫(yī)院名單云南省精神病醫(yī)院昆明市精神病醫(yī)院昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院云南心理衛(wèi)生中心（云南省傳染病醫(yī)院）東川區(qū)精神病醫(yī)院云南昆鋼醫(yī)院精神病科祿勸鴻康精神病醫(yī)院昆明市精神衛(wèi)生防治醫(yī)院董家灣門診宜良安康醫(yī)院富民縣人民醫(yī)院祿勸縣人民醫(yī)院尋甸縣人民醫(yī)院宜良縣人民醫(yī)院呈貢區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院取得資格后，到所簽約的各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，再由所各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)保中心開通相應(yīng)結(jié)算模塊。（截止2016年7月底）Social Insurance56日間手術(shù)一、概念“日間手術(shù)”是指選擇一定適應(yīng)癥的病人在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，次日出院的一種手術(shù)模式。二、納入病種要求“日間手術(shù)”支付病