胃十二指腸疾病的解剖生理要點、手術(shù)方式與注意事項

1、胃十二指腸疾病的解剖生理要點、手術(shù)方式與注意事項本講提要胃十二指腸的解剖生理概要胃十二指腸潰瘍的外科治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃、十二指腸瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式與注意事項胃十二指腸術(shù)后并發(fā)癥胃癌目的和要求（一）掌握胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的診斷與治療原則；（二）掌握胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥防治；（三）掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、臨床病理分期、診斷與治療原則。胃的解剖位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)胃分為三個區(qū)域: 上l3即賁門胃底部U(upper)區(qū)； 中13即胃體部M(middle)區(qū)； 下l3即幽門部L(lower)區(qū)。胃壁:從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層胃的解剖（分區(qū)）

2、胃的解剖（韌帶）胃的解剖動脈胃的解剖靜脈胃的解剖淋巴引流幽門上淋巴結(jié)群腹腔淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群胃的解剖神經(jīng)分布十二指腸的解剖胃的生理 胃的運動 1. 近端胃的經(jīng)常而緩慢的緊張性收縮-慢縮 2. 胃的蠕動 胃的分泌 1. 自然分泌 2. 刺激性分泌： 頭相、胃相、腸相胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制幽門螺桿菌感染95%以上的十二指腸潰瘍與近80%的胃潰瘍病人中檢出HP感染胃酸分泌過多精神、神經(jīng)、體液非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害粘液-碳酸氫鹽屏障細(xì)胞的緊密連接胃粘膜血流胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制（二）非高酸情況下：胃潴留十二指腸液返流壁細(xì)胞功能異常胃小彎處解剖特點小彎處胃粘膜皺壁光滑，薄而固定

3、，易受食物損傷 是液體食物必經(jīng)之路，常將粘液沖走 粘膜受直接發(fā)自動脈弧的垂直終末分支營養(yǎng)，缺乏其它部位有的豐富而廣泛的粘膜下層血管吻合網(wǎng)，其血供較差胃潰瘍和十二指腸潰瘍共同點胃酸作用的結(jié)果發(fā)生在鄰近于幽門兩側(cè)的慢性潰瘍具有不易愈合，愈合后有易于復(fù)發(fā)的傾向可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽門梗阻等并發(fā)癥。都有一部分病人需要外科治療，且胃大部切除術(shù)效果良好胃潰瘍和十二指腸潰瘍區(qū)別點 十二指腸潰瘍 胃潰瘍 好發(fā)年齡 2035 4050 部位 球部 廣泛 相關(guān)因素 精神神經(jīng)、O型血 慢性胃炎、藥物 胃酸 高 正常、甚較低 發(fā)病機理 迷走神經(jīng)興奮 胃粘膜抗力缺陷 或排空延遲 癌變 不 可能 抗酸劑療效

4、 良好 不明顯胃潰瘍分型型 型 型型 發(fā)生率 50%-60%20%20%5%胃酸特點 低胃酸高胃酸高胃酸低胃酸發(fā)生部位 小彎角切跡附近胃潰瘍合并十二指腸潰瘍幽門管或幽門前胃上部1/3 小彎側(cè)高位接近賁門處 十二指腸潰瘍 胃潰瘍潰瘍病的外科治療評價 大部分潰瘍病可以用內(nèi)科綜合治療獲得痊愈，但仍有部分患者最終或一開始就必須用外科治療。胃潰瘍的手術(shù)指征包括抗HP在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透胃壁外者直徑以上的巨大潰瘍或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合潰瘍潰瘍不能排除惡變或已經(jīng)惡變者胃潰瘍手術(shù)方式對無并發(fā)癥的胃潰瘍：對于合并潰瘍出血

5、、穿孔、幽門梗阻者：對胃后壁穿透性潰瘍：潰瘍已經(jīng)惡變者：胃癌根治術(shù)十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)征主要是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥： 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽門梗阻正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍十二指腸潰瘍外科手術(shù)方法胃大部切除術(shù)和選擇或高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形術(shù)或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)潰瘍病的并發(fā)癥的外科治療潰瘍病急性穿孔 占潰瘍病患者的1015%，十二指腸潰瘍穿孔：胃潰瘍穿孔=15:1，前壁穿孔，后壁形成穿透性潰瘍。穿孔的臨床表現(xiàn) 既往史 約70%有長期潰瘍病史腹痛 突發(fā)劇烈腹痛常呈刀割，持續(xù)性， 從穿孔部擴(kuò)散致全腹休克癥狀 穿孔初期神經(jīng)性休克， 6小時后細(xì)菌性腹膜炎中毒性休克 惡心嘔吐

6、 早期反射性 晚期腸麻痹腹膜炎 板狀腹（化學(xué)性化膿性） X線 膈下游離氣、腹腔游離氣體 其他 發(fā)燒，血象升高，移動性濁音陽性膈下游離氣體腹腔游離氣體鑒別診斷 1.與急性膽囊炎：右上腹疼痛、B超檢查 2.與急性胰腺炎：上腹束帶狀疼痛、 血尿淀粉酶檢查 3.與闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 治 療 1.非手術(shù)療法適應(yīng)癥： 癥狀輕，空腹，一般情況好的單純性穿孔 穿孔超過24hr，腹膜炎已局限，無感染現(xiàn)象或休克 經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業(yè)已封閉者 胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）非手術(shù)治療禁食胃腸減壓半臥位輸液防治感染穿刺抽液胃及十二指腸

7、潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）非手術(shù)治療流質(zhì)飲食輸液針刺胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉空期）第三期（康復(fù)期）非手術(shù)治療治療 潰瘍病手術(shù)療法適應(yīng)癥凡不合適非手術(shù)治療者，應(yīng)行手術(shù)治療。具體適應(yīng)癥包括： 有彌漫性腹膜炎傾向者（飽食穿孔） 有二個以上手術(shù)適應(yīng)征同時存在時，手術(shù)指征應(yīng)放寬； 局限性腹膜炎，如治療68小時觀察中癥狀加重者手術(shù)治療-單純穿孔縫合術(shù) 適應(yīng)于： 一般在情況差時進(jìn)行 時間8小時，腹腔感染重 優(yōu)點：手術(shù)操作簡單易行，手術(shù)時間短 缺點：2/3人因潰瘍未愈而二次手術(shù)手術(shù)治療-徹底的潰瘍手術(shù)適應(yīng)于： 病人一般情況好，

8、有幽門梗阻或出血史 穿孔時間在8小時以內(nèi)或超過8小時但腹 腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫輕者優(yōu)點：一次手術(shù)同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題手術(shù)方式胃大部切除術(shù)對十二指腸穿孔者還科考慮： 迷走神經(jīng)切斷胃竇切除術(shù) 縫合穿孔后迷走神經(jīng)切斷胃空腸 吻合術(shù) 縫合穿孔后高選迷切潰瘍病大出血 是指那種大量嘔血或柏油樣大便血紅蛋白值明顯下降，以致發(fā)生休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。此多為潰瘍基底中等動脈破裂出血，大出血的潰瘍一般位于十二指腸球后壁，或胃小彎側(cè)。穿透潰瘍潰瘍病大出血（一）臨床表現(xiàn)（8590%有潰瘍病史） 1. 柏油樣便與嘔血 十二指腸黑便 胃嘔血 2. 休克 失血400ml時休克代償期 失血800ml時休克失

9、代償 3. 貧血 4. 其他伴隨癥狀（二）診斷和鑒別診斷 必要時急診胃鏡或選擇性動脈造影（DSA)。 出血性潰瘍上斑痕的分類包括再出血的可能性和危險度。 A 干淨(jìng)基底; B 扁平出血點; C 血塊凝聚; D 可見血管; E 正在出血。 胃鏡檢查選擇性動脈造影（DSA)治 療 一般先行內(nèi)科方法; 手術(shù)指征： 1.急性大出血，伴有休克，在6-8小時內(nèi)輸血800ml不見好轉(zhuǎn)； 2.年齡在60歲以上伴有動脈硬化者； 3.近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻； 4.正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血； 5. 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露者。 手術(shù)以胃大部切除術(shù)為主，應(yīng)積極輸血抗休克，

10、力爭在出血24h以內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)科治療原則：補充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。補充血容量留置胃管胃管內(nèi)給藥胃鏡檢查和治療止血制酸生長抑素的應(yīng)用手術(shù)方式胃潰瘍：包括潰瘍在內(nèi)的胃大部分切除十二指腸潰瘍：后壁穿透性潰瘍（縫扎止血+選擇性迷切+胃竇切除或幽門成形術(shù)）（曠置潰瘍的畢式胃大部切除+胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈結(jié)扎。重癥病人難以耐受手術(shù)患者：單純潰瘍底部縫扎止血幽門梗阻是潰瘍病最常見并發(fā)癥:多見于十二指腸球部潰瘍。 痙攣性：暫時性或反復(fù)發(fā)作 炎癥水腫性： 瘢痕性： 永久性-手術(shù)治療幽門梗阻 （一）臨床表現(xiàn) 1. 嘔吐 多發(fā)生在下午或晚上，量大，嘔物為積 食，不含膽汁

11、。 2. 胃型及胃蠕動波。 3. 振水音。 4. 其他：水電解紊亂惡病質(zhì)。（二）診斷和鑒別診斷 癥狀體征+病史 胃鏡及上消化道鋇餐 （三）鑒別 1. 與胃癌，十二指腸腫瘤鑒別 2. 區(qū)別是暫時性還是永久性的幽門梗阻（三）治療 暫時性的胃腸減壓，糾正水電解平衡，全身支持治療。 永久性的手術(shù)（胃大部切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)） 注意：幽門梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備要充分，要禁食、洗胃，糾正水電解平衡紊亂和必要的營養(yǎng)支持。胃空腸吻合胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式與注意事項手術(shù)方式： 胃大部切除術(shù)：畢Billroth-I式胃切除術(shù) 畢Billroth-式胃空腸吻合 Roux-en-Y吻合 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

12、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃竇切除和Billroth I吻合 胃大部切除術(shù) 胃大部切除治療潰瘍的機理 ： 切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官； 切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌； 切除了潰瘍本身和潰瘍的好發(fā)部位。胃大部分切除胃大部分切除吻合方式畢式吻合方法胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 胃大部切除術(shù) 胃切除范圍潰瘍病灶的處理吻合口的位置與大小近端空腸的長度和走向胃腸重建方式胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍的機理 ： 消除了頭相胃酸分泌； 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌

13、累分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌。迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷手術(shù)方式迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy)： 又稱全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy)： 又稱全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy)： 又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選迷切的優(yōu)點: 在消除神經(jīng)性胃酸分泌的同時，不會引起潴留，不需附加引流手術(shù)； 保留幽門功能，減少堿性返流和傾倒的機會； 保留胃正常容積，不影響進(jìn)食量； 手術(shù)較胃大部切除為簡單、安全。高選迷切存在問題: 由于解剖的變異

14、，切斷不易保證完全； 有神經(jīng)再生問題；仍有一定的復(fù)發(fā)率； 對胃潰瘍的療效不如胃大部切除術(shù)。手術(shù)方法的選擇1胃潰瘍： 首選畢I 式胃大部切除術(shù)2十二指腸潰瘍： 高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：列為首選 畢式胃大部切除術(shù)：亦廣泛應(yīng)用3.參照因素： 病人情況：年齡、潰瘍的病理變化和部位、并發(fā)癥等。 手術(shù)醫(yī)師對該項手術(shù)的熟悉掌握程度。手術(shù)效果的評定：Visick分級 級：屬優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀級：屬良，偶有不適及上腹飽脹、腹瀉或有輕度傾倒綜合征，調(diào)整飲食便能控制，不影響日常工作級：屬中，有輕中度傾倒綜合征，反流性胃炎等癥狀，需要藥物治療，可堅持工作，能正常生活級：屬差，有中重度癥狀，有明顯的并

15、發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工作、不能正常生活，多需再次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥近中期并發(fā)癥多和手術(shù)操作有關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥和術(shù)式本身帶來的解剖、生理和消化功能改變、代謝障礙有關(guān)；包括二種情況：胃切除術(shù)后并發(fā)癥 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 胃切除術(shù)后并發(fā)癥 早期并發(fā)癥 術(shù)后胃出血 胃排空障礙 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 十二指腸殘斷破裂 術(shù)后梗阻 晚期并發(fā)癥 堿性返流性胃炎 傾倒綜合征 潰瘍復(fù)發(fā) 營養(yǎng)性并發(fā)癥 殘胃癌胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血 胃排空障礙原因：發(fā)生時間治療：禁食、止血、補液。 保守?zé)o效、失血性休克 再次手術(shù) 24h內(nèi)：止血不徹底4-6天：吻合口粘膜脫落壞死10-20天：吻合口縫線處感染癥

16、狀：上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛， 嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。治療：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、胃動力藥等。胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 切斷小彎側(cè)血供 缺血壞死 胃穿孔 貧血、低蛋白血癥、水腫 縫合技術(shù)差、吻合口張力大十二指腸殘端破裂 吻合口破裂或瘺殘端處理不當(dāng)梗阻致腸腔內(nèi)壓力過高臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜炎。治療：急診手術(shù)、抗感染胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥 輸入襻梗阻 術(shù)后梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥 堿性反流性胃炎 臨床表現(xiàn)：上腹或胸骨后燒灼痛 嘔吐膽汁樣液、消瘦。治療：口服藥物，嚴(yán)重者行手術(shù)治療。傾倒

17、綜合征早期傾倒綜合征：進(jìn)食半小時內(nèi)。晚期傾倒綜合征：也稱低血糖綜合征， 發(fā)生進(jìn)食2-4小時內(nèi)。胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥 潰瘍復(fù)發(fā) 營養(yǎng)性并發(fā)癥 表現(xiàn)：體重減輕、營養(yǎng)不良、貧血。預(yù)防：高蛋白、低脂飲食， 補充主量維生素與鐵劑。胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后多見。 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)發(fā)生率低。 殘胃癌 胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后五年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。一旦確診應(yīng)手術(shù)治療。 胃 癌胃癌 （gastric carcinoma）占我國消化道惡性腫瘤第一位占全身癌腫第三位好發(fā)年齡在50歲以上男多于女，約為2：1病 因 地域環(huán)境

18、及飲食生活因素胃幽門螺桿菌癌前病變： 胃潰瘍 胃息肉（腺瘤性息肉 ） 慢性萎縮性胃炎 胃切除術(shù)后殘胃 遺傳和基因（一） 環(huán)境 飲食因素 地域差別 飲食 煙熏、鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽;真菌污染食品等 吸煙 （二）胃幽門螺桿菌（1） 尿素酶 氨含量升高 促進(jìn)細(xì)菌生長 （2） 清除氧自由基能力下降（3） 毒性產(chǎn)物可能具有直接的致癌和促癌作用（4） 感染引起的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起NDA損失、基因突變（5） 癌基因產(chǎn)物致癌（6） 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并刺激上皮細(xì)胞增殖與畸變1 潰瘍 可惡變（部分診斷為潰瘍的其實是癌性潰瘍）2 息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不惡變， 腺瘤性息肉惡

19、變率為10-20%，D2cm3 萎縮性胃炎 常有腸上皮化生和不典型增生， 可發(fā)生癌變4 胃切除術(shù)后的殘胃 術(shù)后520年有殘胃癌發(fā)生 可能(20-25年多見)，以胃空腸吻合后多見。5 胃黏膜上皮異型增生 輕、中、重度 重度異型增生者7580%可能發(fā)展成為胃癌（三）胃癌前病變(Pre-Malignant Lesion) （四） 遺傳和基因胃癌患者有血緣關(guān)系的親屬： 發(fā)病率為對照組的4倍基因： 癌基因 c-met, K-ras （過度表達(dá)） 抑癌基因 P53 APC DCC（雜合 性丟失和突變） 凋亡相關(guān)基因 轉(zhuǎn)移相關(guān)基因 其他： 血型、職業(yè)等可能與胃癌有一定關(guān)系 （一） 大體類型 1、 早期胃癌

20、2、 進(jìn)展期胃癌 (二) 組織類型 (三） 腫瘤部位 （四） 胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移 （五） 胃癌的分期 病理 （一） 大體類型 1、 早期胃癌 凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層，不論病 灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 早期胃癌 小胃癌 癌灶直徑 微小胃癌 癌灶直徑小于 早期胃癌分為三型 型： 隆起型 癌灶突出5mm 型： 淺表型 癌灶微隆與凹陷5mm Borrmann分型I型息肉型（腫塊型）II型潰瘍局限型 III型潰瘍浸潤型IV型彌漫浸潤型（皮革胃） 2. 進(jìn)展期胃癌胃癌大多數(shù)為腺癌WHO胃癌分類：（1）乳頭狀腺癌 （2）管狀腺癌 （3）低分化腺癌 （4）粘液腺癌 （5）印戒細(xì)胞癌 （6）未分化癌（7）特殊型

21、癌（腺鱗癌、 類癌、鱗狀細(xì)胞 癌、小細(xì)胞癌）芬蘭Lauren分類法:腸型 彌漫型 其他型(二) 組織學(xué)類型 （三）腫瘤部位 可發(fā)生在胃的任何部位 以胃竇最為常見（50） 其次是胃底賁門部 胃體較少見 胃癌的轉(zhuǎn)移途徑： （1）直接蔓延 （2）淋巴轉(zhuǎn)移 （3）血行轉(zhuǎn)移 （4）腹腔種植（四）浸潤與轉(zhuǎn)移 、 直接浸潤 最初局限于黏膜層，逐漸向縱深浸潤發(fā)展，穿破漿膜后，直接侵犯相鄰組織臟器 胃癌一旦突破黏膜肌層，侵入黏膜下層后，可沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)6cm，向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm 2、 淋巴轉(zhuǎn)移 胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑早期胃癌(EGC)的淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)45.7% 一般報道胃癌手術(shù)

22、時發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移率達(dá)60左右癌腫浸潤淋巴管 形成癌栓，隨淋巴液轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，一般先到幽門上、幽門下、胃小彎、胃大彎、胰脾淋巴結(jié)等，最后匯集到腹腔淋巴結(jié)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動脈分支次序為分站的原則，并在此基礎(chǔ)上又根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同部位，從胃壁開始由近及遠(yuǎn)，將胃的區(qū)域淋巴結(jié)分為 3站16組 胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng) 向緊貼胃壁的局部第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步可伴隨支配胃的血管，沿血管周圍淋巴結(jié)向心性轉(zhuǎn)移，為第二站淋巴結(jié)，再向更遠(yuǎn)的第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但也有跳躍性轉(zhuǎn)移的胃癌部位與淋巴結(jié)分站關(guān)系胃部位N1N2N3全 胃遠(yuǎn)側(cè)部近側(cè)部 3、 血行轉(zhuǎn)移 癌組織浸潤破壞局部血管，癌細(xì)胞 進(jìn)入血

23、流向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 以肝、肺最多見， 其次為胰、腎上腺和骨等 4、 腹膜轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞穿破漿膜后種植于腹膜和其他臟 器的漿膜面可形成血性腹水直腸前窩(Douglas fovea)可觸及轉(zhuǎn)移性腫塊癌細(xì)胞種植或血行轉(zhuǎn)移至卵巢稱為Krukenberg瘤。胃癌的TNM分期 2010年UICCT 腫瘤浸潤深度Tis 原位癌T0 未發(fā)現(xiàn)腫瘤T1 腫瘤局限于粘膜層或粘膜下層T2 腫瘤侵及固有肌層 T3 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織而未侵犯臟腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a 腫瘤侵犯漿膜T4b腫瘤侵犯鄰近組織或臟器N 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 1-2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 7枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行

24、轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔游離癌細(xì)胞陽性）M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌分期N0N1N2N3T1ABABT2BAIIB AT3AIIB AIIIBT4aIIB AIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICM1三 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 早期表現(xiàn)：不典型，消化道癥狀。2. 進(jìn)展期： 消化道癥狀加重，腹痛，食欲不振，消瘦， 體重減輕。 梗阻癥狀：幽門梗阻出現(xiàn)嘔吐，表面癌和 高位小彎癌可進(jìn)食梗阻感。 消化道出血、癌性穿孔。 晚期：上腹腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀，肝腫大，腹水、 鎖骨上淋巴結(jié)腫大，貧血，惡液質(zhì)。 體檢：腹塊，直腸指檢腫塊。四、診 斷 早期診斷較困難 住院病人中屬期僅占15左右 晚期診斷雖

25、不難，但療效很差 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高 胃癌療效的關(guān)鍵診 斷早期發(fā)現(xiàn)胃癌 ：應(yīng)用四項關(guān)鍵手段： X線鋇餐檢查 纖維胃鏡（包括病理及胃液細(xì)胞學(xué)檢查） B超檢查（超聲胃鏡檢查） 螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查 對40歲以上病人出現(xiàn)上腹不適、隱痛、消瘦、食欲不振等消化道癥狀或伴有黑便等表現(xiàn)時，應(yīng)進(jìn)一步作相應(yīng)檢查 對有胃癌癌前期病變者要定期系統(tǒng)隨診檢查。生存率 3年 5年 10年早期胃癌 97.8% 90.9% 61.9%癌腫侵犯漿膜層 23.4% 8.0% 2.4%胃鏡所示胃癌胃體小彎側(cè)潰瘍型胃癌 增生型胃癌 胃體小彎胃癌胃體大彎胃癌 五 治 療治 療 治療原則：手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的

26、方法。應(yīng)按照胃癌的嚴(yán)格分期及個體化原則制訂治療方案，爭取及早手術(shù)治療對晚期或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，不能作根治性切除者，爭取作姑息性切除，以利綜合治療無法切除的晚期胃癌，積極采用綜合治療，延長壽命（一）胃癌的手術(shù)治療 包括胃切除和胃周淋巴結(jié)的清除 1、 胃周淋巴結(jié)清除范圍 2、 胃癌手術(shù)的根治程度 3、 胃切除手術(shù)方式 4、 胃癌根治性手術(shù)的原則 1胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissection）表示D0胃切除、N1未清除D1胃切除、N1全部清除D2胃切除、N2全部清除D3胃切除、N3全部清除2胃癌手術(shù)的根治程度A級：根治性手術(shù)DN清除的淋巴結(jié)站別超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞

27、浸潤B級：根治性手術(shù)DN清除的淋巴結(jié)站別等于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別或胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤C級：非根治性手術(shù)僅切除原發(fā)病灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者姑息性手術(shù)：為減輕并發(fā)癥的癥狀而采用的手術(shù)3胃切除手術(shù)方式胃部分切除術(shù)胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除術(shù)：距腫瘤邊緣5cm，切除胃組織的3/4-4/5，食管下端3-4cm，十二 指腸第一段3-4cm胃癌擴(kuò)大根治或聯(lián)合臟器切除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)4、胃癌根治性手術(shù)的原則 按癌灶的部位整塊切除胃的大部或全部、以及大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜和區(qū)域淋巴結(jié)并重建消化道。 胃的切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣68cm，近端胃大部切除、和全胃

28、切除應(yīng)切除食道下端34cm；遠(yuǎn)端胃大部切除和全胃切除應(yīng)切除十二指腸第一段3-4cm。胃竇癌根治手術(shù)范圍（二）胃癌的其他治療 (1) 全身療法 輔助化療、生物療法（生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療、中醫(yī)藥治療等） （2）局部療法 放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。 輔助性化療 較常用 可在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行。根治手術(shù)后尤其是對期胃癌病人術(shù)后化療，可望提高5年生存率；晚期病人采用以化療為主的綜合治療，可望取得較好的近期療效。 術(shù)前化療估計手術(shù)困難，可采取術(shù)前化療，又稱新輔助化療目的：病灶局限，利于手術(shù)切除 抑制癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中播散 消滅亞臨床病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)缺點：增加粘連，不利于手術(shù)

29、延誤手術(shù)時機 化療不良反應(yīng)可能導(dǎo)致感染、傷口愈合困難等術(shù)中化療適應(yīng)癥：腫瘤已浸潤漿膜外，或肉眼可判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜播散種植，估計有殘留病灶等目的：消滅殘存病灶；提高術(shù)后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或動脈給藥術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥：早期胃癌中有預(yù)后不良因素：如病理類型惡性程度高、癌灶面積大于5cm2 、多發(fā)癌灶、年齡低于40歲；進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者。 目的：防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高5年生存率療程：6-8個周期時機：術(shù)后3周左右胃癌的其他治療放療、熱療免疫治療中醫(yī)中藥胃癌的預(yù)后 PTNM分期 期82-89%，期55%，期15-30%，期2%組織類型和分化程度有無淋巴轉(zhuǎn)移及血管和神經(jīng)周圍浸潤治療措施與預(yù)后腫瘤大于10cm并侵及漿膜行Dl手術(shù)，預(yù)后差；腫瘤小于5cm 無漿膜浸潤行D2手術(shù)，頂后好輔助化療可預(yù)防復(fù)發(fā)。腹腔沖洗液存在游離癌細(xì)胞預(yù)后不佳，用加熱腹腔化療可減少腹腔播散。ERAS 胃癌圍手術(shù)期管理一個嶄新的理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術(shù)ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ 2001;322:47