5-第二篇第三章支氣管哮喘

1、 支氣管哮喘 1 定義:是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等癥狀。 半數(shù)以上在12歲前起病，約40%病人有家族史。2 病因: 哮喘的病因還不十分清楚，大多認(rèn)為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。1、遺傳: 免疫球蛋白E（IgE）水平與免疫反應(yīng)基 因均衡失調(diào)，使氣道呈高反應(yīng)性。2、環(huán)境: 過(guò)敏源：粉塵、花粉、真菌、昆蟲、纖維、 皮毛、食物、化妝品等。一、病因和發(fā)病機(jī)理：3 發(fā)病機(jī)制: 哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素

2、相互作用有關(guān)。1、 IgE的合成 抑制性T淋巴細(xì)胞功能下降、IgE合成增加。2、變態(tài)反應(yīng)的作用 再次接觸過(guò)敏源后產(chǎn)生 速發(fā)型哮喘反應(yīng)（1AR） 遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR） 氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性4 3、神經(jīng)機(jī)制: 支氣管哮喘與-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并與非腎上腺素能非膽堿能（NANC）平衡失調(diào)。5 誘發(fā)因素： 1 、呼吸道感染 2、過(guò)敏原和理化因素 3、氣候改變 4、精神因素 5、其他 劇烈運(yùn)動(dòng) 藥物 6二、病理：哮喘的病理改變主要為支氣管阻塞，包括：（1）、平滑肌收縮；（2）、血管擴(kuò)張、導(dǎo)致粘膜水腫；（3）、粘膜分泌增多 晚期并發(fā)阻塞性肺氣腫、甚至肺源性心臟病。7三、臨床

3、表現(xiàn)：（一）、癥狀 典型哮喘發(fā)作（外源性哮喘） 多在再次接觸過(guò)敏原后迅速發(fā)病，往往先有粘膜過(guò)敏的表現(xiàn)，如鼻、眼瞼發(fā)癢、打噴嚏、流清涕、流淚、咳嗽等癥狀，繼之出現(xiàn)帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紫紺。每次發(fā)作歷時(shí)幾分鐘至幾小時(shí)或幾天。8 內(nèi)源性哮喘 先有感染，逐漸出現(xiàn)哮喘，來(lái)勢(shì)較緩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?；旌闲韵?癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，哮喘可長(zhǎng)年發(fā)作，無(wú)明顯的緩解季節(jié)。9 （二）、體征 哮喘發(fā)作時(shí)，胸部呈過(guò)度充氣狀，呼吸幅度減小，語(yǔ)顫減弱， 叩診兩肺過(guò)清音， 聽診兩肺布滿哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。 附：分型：臨床上將哮喘分為： 外源性哮喘 內(nèi)源性哮喘 混合性哮喘10 外源性哮喘與內(nèi)源性哮喘外源性內(nèi)源性發(fā)病年齡兒童

4、、青少年成人已知過(guò)敏原有無(wú)其他過(guò)敏史有無(wú)家族過(guò)敏史有無(wú)季節(jié)性明顯不明顯過(guò)敏原皮試陽(yáng)性陰性IgE大多增加不增加11（三）、咳嗽變異型哮喘 以連續(xù)咳嗽為唯一癥狀并持續(xù)1個(gè)月以上。（四）、哮喘嚴(yán)重發(fā)作 喘息癥狀頻發(fā)、氣急明顯，心率增快，活動(dòng)和說(shuō)話受限?？纱蠛沽芾?、發(fā)紺、極度焦慮甚至嗜睡、昏迷。 主要誘發(fā)因素：誘因未去除、感染未控制、支氣管有阻塞、嚴(yán)重脫水和病人極度衰竭。12 （五）、特殊類型的哮喘 1、運(yùn)動(dòng)性哮喘 2、藥物性哮喘 阿司匹林 心得安（普萘洛爾） 3、職業(yè)性哮喘13四、輔助檢查：1、血液檢查：發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多不明顯，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高。 測(cè)定特

5、異性IgE，過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高26倍。2、痰液檢查：痰多粘稠，涂片鏡下可見較多嗜酸性粒 細(xì)胞及夏科雷登結(jié)晶。14 3、胸部X線檢查 早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。 X線檢查可排除氣胸、肺不張、肺炎等。154、血?dú)夥治?哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有不同程度的低氧血癥（PaO2降低）。 缺氧引起反射性肺泡通氣過(guò)度導(dǎo)致低碳 酸血癥（PaCO2降低）、呼吸性堿中毒。 如病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道嚴(yán)重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。165、肺功能檢查： 在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，如第1秒鐘用力呼氣(FEV1)、1

6、秒率（FEV1%)、最大呼氣流速(PEF)均減少。緩解期可逐漸恢復(fù)。有效的支氣管舒張藥可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。 6、過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)： 外源性哮喘可陽(yáng)性，對(duì)確定過(guò)敏原有 一定幫助。17五、診斷：(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。 2發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮嗚音。 3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。 5對(duì)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)，應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：若基礎(chǔ)FEvl(或PEF)80正常值，吸入?激動(dòng)劑后FEVl(或PEF)增加15以上。PEF變異率(用呼氣

7、峰流速儀測(cè)定，清晨及入夜各測(cè)一次)20。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)(或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn))陽(yáng)性 18 （二）病情嚴(yán)重程度分級(jí) 1、治療前病情嚴(yán)重程度分級(jí) 2、急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)19 哮喘需要和以下疾病鑒別： 1、心原性哮喘：心源性哮喘的主要原因是急性左心衰引起的急性肺水腫，有心血管系統(tǒng)疾病史，心尖部可聞舒張期奔馬律。 如一時(shí)難以鑒別，可先霧化吸入2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜注氨茶堿。癥狀緩解后再進(jìn)一步檢查。診斷不明確時(shí)禁用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。 2、喘息型慢性支氣管炎： 3、支氣管肺癌： 4、過(guò)敏性肺炎：20六、并發(fā)癥： 哮喘發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張。 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣

8、管炎、肺氣腫、肺原性心臟病、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等。21七、治療:治療目標(biāo)：盡快控制癥狀、減少發(fā)作次數(shù)、減少用藥劑量和活動(dòng)不受限制。(一)、藥物治療 1、支氣管擴(kuò)張劑 （1）、2-腎上腺素受體激動(dòng)劑： 主要通過(guò)激動(dòng)呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的最常用藥物。22常用藥：2激動(dòng)劑噴霧劑沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）每 次噴200g，每天34次，每次1-2噴。 口服2受體激動(dòng)劑，沙丁胺醇（舒喘靈） 或特布他林（博利康尼）一般用量24mg，每日三次。長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑的緩釋型及控制型制 劑療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā) 作性哮喘和夜間哮喘，如，丙卡特羅。 23 （2）、茶堿類 是目前治

9、療哮喘的有效藥物?？诜辈鑹A 一般劑量0.1g 3/天（ 0.1g/片）。 靜脈注射0.125g-0.25g加葡萄糖溶液20- 40ml，應(yīng)緩慢注射，注射時(shí)間不少于15分 鐘，否則引起心律失常、血壓下降、嚴(yán)重 者可引起抽搐乃至死亡。 茶堿類與2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用。 242、腎上腺糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素） 由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。 氣霧劑目前有二丙酸倍氯米松（必可酮），用于中重度哮喘。吸入劑量一般200- 600g/d。噴藥后應(yīng)用清水漱口。 同時(shí)口服有潑尼松(強(qiáng)的松) 可用大劑量，短療程，30mgd，數(shù)日后減量，逐漸停藥。 重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)

10、應(yīng)及早應(yīng)用氫化可的松，常用量100400mgd，亦可用地塞米松1030mgd。 25 3、預(yù)防類藥物（1）、急性期病情緩解后，應(yīng)繼續(xù)吸維持劑量的糖皮質(zhì)激素（必可酮）36個(gè)月。（2）、色甘酸二鈉霧化吸入。（3）、酮替酚 對(duì)過(guò)敏性哮喘有預(yù)防作用1mg Bid 26 （二）、分級(jí)治療（三）、哮喘嚴(yán)重發(fā)作的搶救 1、祛除引起哮喘嚴(yán)重發(fā)作的誘因 消除過(guò)敏源、通暢呼吸道、充分抗感染。 2、持續(xù)氧療： 吸氧濃度為25%50%，并注意濕化。 3、吸入2受體激動(dòng)劑： 沙丁胺醇霧化吸入 氨茶堿靜注或靜滴 4、糖皮質(zhì)激素靜滴氫化可的松或地塞米松，療程易短，劑量易大。27 5、靜注氨茶堿 6、必要時(shí)機(jī)械通氣7、補(bǔ)液：滴等滲液體2000 3000ml/d，以稀釋痰液及糾正失水8、糾正酸堿平衡：必要時(shí)靜滴5%碳酸氫鈉9、選用有效抗生素靜