產(chǎn)科麻醉中低血壓的防治課件

1、產(chǎn)科麻醉中低血壓的防治病例回顧：30歲足月妊娠待產(chǎn)婦，麻醉后死亡。麻醉操作？管理?賠償30萬(wàn)。一尸兩命！產(chǎn)科麻醉更應(yīng)該高度重視!麻醉中呼吸管理、循環(huán)管理必須同時(shí)重視！循環(huán)管理內(nèi)容之一低血壓的防治產(chǎn)科麻醉中低血壓的原因產(chǎn)科麻醉低血壓對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響處理策略藥物選擇理策略 策略 理策略 策略 一、產(chǎn)科麻醉中低血壓的原因孕婦手術(shù)前有仰臥位(如深睡眠狀態(tài))，但循環(huán)基本穩(wěn)定，也未發(fā)生明顯低血壓？產(chǎn)婦麻醉手術(shù)時(shí)，循環(huán)波動(dòng)大？尤其易發(fā)仰臥位綜合征？1.麻醉藥阻滯交感神經(jīng)，使動(dòng)、靜脈血管迅速擴(kuò)張2.仰臥時(shí)子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，心輸出量減少3.子宮周圍肌肉組織松弛，加重對(duì)下腔靜脈的壓迫低血壓判斷值再

2、評(píng)價(jià)收縮壓下降基礎(chǔ)值的20%30%收縮壓100mmHg（1） 收縮壓下降基礎(chǔ)值的10%（2,3）收縮壓100mmHg以前現(xiàn)在1.摩根臨床麻醉學(xué)，第四版，P7512.Allen TK,Muir HA,George RB,et al.A suevey of spinal-induced Hypotension for scheduled cesarean delivery. Int J Obstet Anesth,2009,18(3):356-361.3.Banerjee A,Stocche RM,Angle P,et al.Preload or coload for spinal Anesthe

3、sia for elective cesarean delivery:a meta-analysis. Can J Anesth,2010,57(1):24-31.重視低血壓對(duì)產(chǎn)婦、胎兒與新生兒的危害降低產(chǎn)婦并發(fā)癥，增強(qiáng)其分娩舒適性避免或降低胎兒或新生兒并發(fā)癥，獲得高的Apgar評(píng)分現(xiàn)代二、產(chǎn)科麻醉低血壓對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響1Mercier FJ. Anesth Analg 2011; 113:67780. 2.Littleford J. Can J Anaesth , 2004;51(6):586-609.3.Laudenbach V, et al. Int J Obstet Anesth 2

4、009; 18:1429.4. Hartmann B,Junger A, Klasen J,et al.Anesth Analg ,2002;94(6):1521-9.剖宮產(chǎn)麻醉中低血壓發(fā)生率高達(dá)15%46.8%4，危及產(chǎn)婦、胎兒、新生兒安危，應(yīng)高度重視！三、處理策略 容量術(shù)前預(yù)負(fù)荷：晶體、膠體、晶膠聯(lián)合術(shù)中臨時(shí)補(bǔ)充：晶體、膠體、晶膠聯(lián)合血管活性藥術(shù)中臨時(shí)補(bǔ)救性使用：麻黃堿、甲氧明擺放手術(shù)體位縱觀目前防治策略，單用補(bǔ)充容量、改變體位不能完全解決循環(huán)不穩(wěn)(尤其低血壓），循環(huán)平衡已被打破，再補(bǔ)救用藥，患者可能置于風(fēng)險(xiǎn)之中！容量預(yù)充+容量補(bǔ)充+血管活性藥三、處理策略單一補(bǔ)充容量不能保障循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)預(yù)

5、防性加用血管收縮藥1孕婦自身容量負(fù)荷重，術(shù)后肺水腫發(fā)生率高達(dá)7.6%2引起心功能不全或外周組織、細(xì)胞水腫3胎兒娩出后，子宮收縮大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重，對(duì)有心臟病的孕婦，各種并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率明顯增加，如心力衰竭，肺水腫等Mercier FJ.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91. 2.Arieff AI. Chest 1999,115:13717.3.麻醉手術(shù)期間液體治療快捷指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),2012秀場(chǎng)看美女三、處理策略機(jī)制不同，目的迥異，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合容量補(bǔ)充的目的：補(bǔ)充禁飲導(dǎo)致的生理性失水補(bǔ)充麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張引起相對(duì)血容量不足，

6、維持足夠組織灌注補(bǔ)充術(shù)中失血失液血管收縮藥的目的：針對(duì)主因，對(duì)抗麻醉藥阻滯交感神經(jīng)引起動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張導(dǎo)致的相對(duì)血容量不足 血管收縮藥 + 適量容量 麻黃堿是過(guò)去最常用血管活性藥， 但其安全性需 要更多關(guān)注：毒麻管制藥品胎兒酸血癥：國(guó)內(nèi)、外指南及大量研究證實(shí)麻黃堿可引起胎兒酸血癥1-3國(guó)外大量試驗(yàn)證實(shí)麻黃堿與1激動(dòng)劑比較，不具有額外改善胎盤血流優(yōu)勢(shì)4-5增加心肌氧耗，存在急性耐受性6等1.Cooper DW, et al.Anesthesiology 2002; 97:158290. 2.Ngan Kee WD, et al. Anesthesiology 2009; 111:50612.3.

7、Landau R, et al. Anesth Analg 2011; 112:14327. 4.Allen TK, George RB, et al. Anesth Analg 2010;111:12219. 5. Magness RR, Rosenfeld CR. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:897904. 6. Persky AM , et al. Br J Pharmacol 2004;57:552-62.關(guān)麻四堿的思考四、藥物選擇 1激動(dòng)劑 單純收縮動(dòng)、靜脈血管，增加外周循環(huán)阻力對(duì)抗麻醉藥擴(kuò)張血管而導(dǎo)致相對(duì)有效循環(huán)血容量不足反射性心率減慢，不增加心肌氧

8、耗四、藥物選擇一些指南明確推薦1激動(dòng)劑是產(chǎn)科麻醉保障循環(huán)穩(wěn)定、升壓的首選用藥ASA2007年產(chǎn)科麻醉指南中已明確：在產(chǎn)科麻醉中升壓首選高選擇性1激動(dòng)劑1國(guó)內(nèi)產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008）明確提出高選擇性1激動(dòng)劑可以改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)1激動(dòng)劑被推薦為圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦低血壓一線用藥21. Anesthesiology 2007; 106:843-632.Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-3041激動(dòng)劑臨床指南推薦四、藥物選擇1激動(dòng)劑臨床指南推薦四、藥物選擇去氧腎上腺素和麻黃堿作為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對(duì)于無(wú)復(fù)雜情況的妊娠

9、，如產(chǎn)婦無(wú)心動(dòng)過(guò)緩則優(yōu)先選用去氧腎上腺1.鹽酸甲氧明1 .產(chǎn)科麻醉快捷指南（2012）諾復(fù)康主要收縮除冠脈外血管,循環(huán)平穩(wěn)可控1. Flamm SD, et al. Circulation 1990;81:15509.2. Ann Emerg Med1984; 13(9 Pt 2):835-9.3.J Mol Cell Cardiol. 2011;51(4):518-28.123預(yù)防性應(yīng)用甲氧明，循環(huán)平穩(wěn)可控，低血壓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，安全有效甲氧明在提高動(dòng)脈阻力，升高血壓的同時(shí)，減少心肌氧耗，增加舒張期冠脈灌注及心肌供血，循環(huán)平穩(wěn)可控應(yīng)用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦，安全有效研究結(jié)論:姚尚龍.

10、中華麻醉學(xué)雜志 ,2011;31(5):636-7注射甲氧明預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)低血壓的效果靜脈預(yù)注甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)腰一硬聯(lián)合麻醉低血壓的防治效果靜脈預(yù)注甲氧明降低剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓和不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)于補(bǔ)救性靜脈注射甲氧明，其升高血壓的效果更明顯、穩(wěn)定，且能降低孕婦不良反應(yīng)的發(fā)生率研究結(jié)論:鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 姜麗華臨床麻醉學(xué)雜志，2012年10月第28卷第10期甲氧明對(duì)擇期剖宮產(chǎn)麻醉中防治低血壓臨床療效影響1、甲氧明高度選擇1受體，可有效管理血壓和心率選擇性作用于阻力和容量血管的1受體位點(diǎn)，使小動(dòng)脈收縮，全身血管阻力增加，主動(dòng)脈舒張壓力增高，對(duì)心肌無(wú)興奮作用，通過(guò)升高血壓

11、,反射性減慢心率,降低心肌氧耗，有利于心臟保護(hù)和心肌缺氧改善2、甲氧明臨床應(yīng)用安全有效該研究將甲氧明3mg持續(xù)泵入或靜脈注射，與使用麻黃堿的產(chǎn)婦對(duì)比，發(fā)現(xiàn)甲氧明用于產(chǎn)婦升壓效果確切，術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率降低，且持續(xù)泵入甲氧明的給藥方式，心率變化平穩(wěn)3、甲氧明預(yù)防性應(yīng)用，穩(wěn)固循環(huán)麻醉即刻持續(xù)泵入升壓藥的給藥方式可使術(shù)中循環(huán)更平穩(wěn)，術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率降低，聯(lián)合適量容量，可適度減少因液體過(guò)量引起的肺水腫、容量負(fù)荷加重等擔(dān)憂研究結(jié)論:首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院 ：徐銘軍甲氧明用法用量1支(1ml:10mg)甲氧明用生理鹽水稀釋至20ml(0.5mg/ml)靜脈注射1min起效，維持515min幾種常見(jiàn)使用方法小壺滴注泵注（泵速1.54ug/kg/min ， 5mg/h，可根據(jù)具體情況調(diào)整泵速）靜脈緩慢推注（30s60s）剖宮產(chǎn)麻醉：推薦預(yù)注，即麻醉藥給予后即刻給予2mg術(shù)中追加時(shí)劑量酌減，如12mg甲氧明使用注意事項(xiàng)心率減慢的幅度和速度與甲氧明給藥方式、推注速度、藥物稀釋濃度密切相關(guān)升壓強(qiáng)度：甲氧明2mg 10mg麻黃堿（血壓上升幅度2030mmHg）心率減慢幅度：一般是1015次/分極個(gè)別心動(dòng)過(guò)緩者：靜脈推注阿托品（如 0.25mg，可反復(fù)使用），均可迅速緩解國(guó)內(nèi)外專家提出在麻醉狀態(tài)下，收縮壓90100 mm Hg，心率在5060次/m