出血性疾病最新

1、出血性疾病一、概念（Definition）出血性疾病(bleeding diseases)-是指機(jī)體正常的止血與凝血功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致皮膚黏膜或內(nèi)臟自發(fā)性出血或輕微傷而出血不止的一組疾病。 正常止血機(jī)制一、血管因素二、血小板因素三、凝血因素 （一）、血管因素血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管收縮 ； 1、釋放血管性血友病因子（VWF）血小板的激 活 ； 2、表達(dá)并釋放組織因子（TF）外源性凝血系統(tǒng)激活 ； 3、基底膠原暴露，激活因子啟動(dòng)內(nèi)原性凝血系統(tǒng) 4、表達(dá)并釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）啟動(dòng)蛋白C系統(tǒng)（PC） 正常止血機(jī)制一、血管因素二、血小板因素三、凝血因素（二）血小板因素血小板黏附于受損內(nèi)皮下的膠原纖維：

2、 （血小板膜糖蛋白GPb vWF） 血小板糖蛋白b、a形成復(fù)合物GP b/ a（在膠原、凝血酶）血小板聚集 （纖維蛋白原(F)、Ca+）活化的血小板分泌和釋放活性物質(zhì)1、血栓素A2（TXA2） 強(qiáng)烈收縮血管 。 2、釋放血小板第3因子（PF3）直接參與凝血反應(yīng)。3、直接激活F、F啟動(dòng)內(nèi)原性凝血系統(tǒng) 正常止血機(jī)制一、血管因素二、血小板因素三、凝血因素三、凝血因素血管內(nèi)皮損傷內(nèi)源性凝血外源性凝血纖維蛋白血栓 止血過程示意圖血管收縮 膠原暴露 TF釋放 血液外溢 血小板黏附、聚集 內(nèi)源凝 外源凝 血系統(tǒng) 血系統(tǒng)血流緩慢 釋放反應(yīng) 凝血酶 血細(xì)胞 血腫壓迫 血小板血栓 纖維蛋白 止血血栓 止血 血管損

3、傷血塊收縮 在凝血酶作用下，血栓中的血小板形成偽足伸入纖維蛋白內(nèi)，在Ca+的作用下 相鄰血小板偽足中的血栓收縮蛋白相互結(jié)合成橋，當(dāng)發(fā)生收縮時(shí)使纖維蛋白絲縮短而致血塊縮小。保持血管壁完整性 凝血機(jī)制無活性的凝血因子激活有活性的凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白凝血機(jī)制一、凝血因子二、凝血過程凝血機(jī)制一、凝血因子二、凝血過程二、凝血過程(一）、凝血活酶生成內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)(二)、凝血酶生成 凝血活酶(三)纖維蛋白生成F、凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白肽A肽B凝血酶的作用除激活纖維蛋白原外尚有1、刺激凝血酶原。2、誘導(dǎo)血小板不可逆性聚集加速其活化及釋放。3、激活因子。4、激活因子，加速穩(wěn)定性纖

4、維蛋白形成5、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制(一)、抗凝系統(tǒng)的組成 1、抗凝血酶-（AT-） 2、蛋白C系統(tǒng) 3、組織因子途徑抑制物（TFPI） 4、肝素(二)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活 1、組成 2、纖溶系統(tǒng)激活是人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，約占血漿生理性抗凝活性的75%，生成于肝臟及血管內(nèi)皮細(xì)胞，主要功能是滅活Faa及凝血酶。其抗凝活性與肝素密切相關(guān)。1、抗凝血酶-（AT-）由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）等組成。凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面的TM以1:1形成復(fù)合物，裂解PC，使之活化APC ，APC以PS為輔助因子，通過滅活因子及因子而發(fā)揮抗凝作

5、用2、蛋白C系統(tǒng)3、組織因子途徑抑制物（TFPI） 為一種對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白，產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞。作用機(jī)制：直接對(duì)抗a作用 在a存在的條件下， 有抗TF/Fa復(fù)合物作用。為硫酸粘多糖類物質(zhì)主要由肺和腸粘膜肥大細(xì)胞合成抗Fa 及凝血酶。與AT密切相關(guān)4、肝素：抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制(一)、抗凝系統(tǒng)的組成 1、抗凝血酶-（AT-） 2、蛋白C系統(tǒng) 3、組織因子途徑抑制物（TFPI） 4、肝素(二)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活 1、組成 2、纖溶系統(tǒng)激活1、組成 （1）纖溶酶原（PLG）為一種單鏈糖蛋白（2）組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）（3）尿激酶型纖溶酶原活化劑（t-PA）（4）纖溶酶相關(guān)抑制物2

6、、纖溶系統(tǒng)激活 致活因子 （血、組織、尿） 纖維蛋白原纖溶酶原 纖溶酶 肽 ABC（FDP） 片段X 片段Y 肽D 肽E 肽D出血性疾病分類（一）、血管壁異常 1、先天性或遺傳性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜。 2、獲得性:過敏性紫癜、敗血癥、藥物性紫癜、結(jié)締組織病、動(dòng)脈硬化等（二）、血小板異常1、血小板數(shù)量異常血小板減少： 生成減少：AA、白血病、放化療后BM受抑； 破壞過多：ITP； 消耗過度：DIC、TTP 分布異常：脾功能亢進(jìn)血小板增多：如原發(fā)性出血性血小板增多癥、 脾切除術(shù)后。2、血小板質(zhì)量異常 遺傳性：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。 獲得性：由抗血小板藥物、感染

7、、尿毒癥引起。（三）、凝血異常 先天性或遺傳性：如血友病A或B。 獲得性：肝病、VitK缺乏、尿毒癥（四）、抗凝及纖維蛋白溶解異常 如肝素過量、敵鼠鈉中毒、蛇咬傷、 溶栓藥物過量等。（五）、復(fù)合止血機(jī)制異常 先天性或遺傳性：血管性血友病 VWD 獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血DIC五、診斷（一）、病史1.出血發(fā)生的年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量等詳細(xì)情況。2.出血誘因:自發(fā)性、手術(shù)創(chuàng)傷、藥物。3.基礎(chǔ)疾?。焊尾?、腎病、消化系統(tǒng) 疾病、糖尿病、感染等。4.家族史:父系、母系及近親家族成員 5.飲食、營養(yǎng)狀況等。（二）、體格檢查1、出血范圍、部位、滲血及是否分布對(duì)稱；2、是否伴有貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，

8、黃疸，蜘蛛痣，腹水，關(guān)節(jié)畸形，皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)；3、注意心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)情況等。常見出血性疾病的臨床鑒別 血小板及血管性疾病 凝血性疾病瘀點(diǎn)瘀斑 多見（小，分散） 罕見（大，片狀）內(nèi)臟出血 較少 較多見肌肉出血 少見 多見關(guān)節(jié)腔出血 罕見 多見（血友?。┏鲅T因 自發(fā)性較多 外傷較多性別 女性較多 男性較多（血友?。┘易迨?少有 多有疾病過程 短暫，可反復(fù)發(fā)作 遺傳性者常為終身性 （三）、實(shí)驗(yàn)室檢查1、篩選實(shí)驗(yàn)：出血時(shí)間（BT）毛細(xì) 血管脆性試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)?zāi)獣r(shí)間（CT）部分激活的凝血活酶時(shí)間(APTT)或白陶土部分激活的凝血活酶時(shí)間(KPTT) 凝血酶原時(shí)間(P

9、T) 凝血酶原消耗時(shí)間(PCT) 凝血酶時(shí)間(TT)2、確診試驗(yàn) 1、血管異常：毛細(xì)血管鏡，血vWF，內(nèi)皮素-1及TM測定 2、血小板異常：血小板形態(tài)，平均體積，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB23、凝血異常：凝血第一階段：因子、 、及TF等抗原及活性測定，凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)。凝血第二階段：凝血酶原相關(guān)檢查凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）纖維蛋白肽A（FPD）測定，因子I抗原及活性測定。 4、抗凝異常 AT-抗原及活性或凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）PC及相關(guān)因子因子:C抗體狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子。6、特殊試驗(yàn)：5、纖溶異常魚精蛋白副凝（3P）試驗(yàn)血、

10、 尿FDP測定；D-二聚體（D-dimer）測定；纖溶酶原t-PA測定六、治療(Treatment)（一）病因防治： 控制基礎(chǔ)病 、避免應(yīng)用引起出血藥物，如抗血小板聚集劑。（二）止血治療： 血管異常 安絡(luò)血、維生素C、維生素P 及糖皮質(zhì)激素 血小板異常 氨肽素、血美安、止血敏 激素、輸注血小板 凝血異常 維生素K、冷沉淀、纖維蛋白 原、凝血酶原復(fù)合物、因子抗纖溶藥物 止血環(huán)酸、止血芳酸其他 1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素(DDAVP)局部止血藥物 凝血酶、立止血、明膠海綿血漿置換手術(shù)治療小結(jié)1、概念2、正常止血機(jī)制3、抗凝與纖溶機(jī)制4、出血性疾病的分類5、出血性疾病的診斷6、出血性疾病的

11、治療復(fù)習(xí)題1、直接參與人體凝血過程的凝血因子有幾個(gè)2、正常的凝血過程主要分為幾步過敏性紫癜allergic purpura概 述 一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫癜、粘膜及某些器官出血?？赏瑫r(shí)出現(xiàn)皮膚水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)。 過敏性紫癜allergic purpura病 因（ etiology ）感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲。食物：異體蛋白：海產(chǎn)品、雞、牛奶等藥物：抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等物理因素：花粉、塵埃、菌苗或疫苗、 多種蟲 咬、受涼及寒冷刺激等。 過敏性紫癜allergic purpura發(fā)病機(jī)制mec

12、hanism型變態(tài)反應(yīng) 蛋白質(zhì)及大分子致敏原人體IgG抗體抗原抗體復(fù)合物血管內(nèi)膜激活補(bǔ)體炎性介質(zhì)釋放血管炎性反應(yīng) 過敏性紫癜allergic purpura型變態(tài)反應(yīng)： 小分子作為半抗原與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原 刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體吸附于血管及其周圍的肥大細(xì)胞半抗原再入體內(nèi)與肥大細(xì)胞上的抗體產(chǎn)生免疫反應(yīng)肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)引起血管炎性反應(yīng)。 過敏性紫癜allergic purpura臨床表現(xiàn)clinical presentation1.單純型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.關(guān)節(jié)型（Schonlein型）4.腎型：5.混合型6.其他 過敏性紫癜allergic purpura主要表現(xiàn)為皮膚紫

13、癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，軀干極少受累及，紫癜常成批反復(fù)發(fā)生，對(duì)稱分布，可融合成片，可伴有充血表現(xiàn)。單純型（紫癜型）實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory findings 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)檢查血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血檢查腎功能毛細(xì)血管鏡 過敏性紫癜allergic purpura診斷與鑒別診斷diagnosis and differential diagnosis一、診斷要點(diǎn)1.感染史：1-3周前2.典型皮膚紫癜，可伴其他癥狀3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜二、鑒別診斷1.血小板減少性紫癜2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.腎小球腎炎、SLE4.外科急腹癥 過敏性紫癜allergic purpura

14、防 治prevention and treatment 一、消除致病因素二、一般治療 1.抗組胺藥 2.改善血管通透性藥物三、糖皮質(zhì)激素四、對(duì)癥治療五、其他治療：1.免疫抑制劑 2.抗凝療法 3.中醫(yī)中藥 過敏性紫癜allergic purpura血小板減少性紫癜thrombocytopenic purpura特發(fā)性血小板減少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病，以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)等為特征。病因與發(fā)病機(jī)制 一、感

15、染：細(xì)菌或病毒二、免疫因素血小板生存期縮短血小板抗體免疫抑制有效三、肝、脾的作用四、遺傳因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的發(fā)生受基因調(diào)控五、其他因素；多為女性與雌激素臨床表現(xiàn)急性型：50%為兒童，80%以上2周前有上感病史。急性起病，發(fā)熱，廣泛出血。Pt20109/L可出現(xiàn)臟器出血。腦出血是主要死因。慢性型：前驅(qū)癥狀不明顯，皮膚粘膜出血常見。可出現(xiàn)平行貧血（與出血），病程半年以上可有脾輕度腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory examination 血小板骨髓象血小板相關(guān)抗體及血小板相關(guān)補(bǔ)體血小板生存時(shí)間其他血小板1、血小板計(jì)數(shù)：急性型 20 109/ L、慢性型50

16、 109 /L2、血小板體積3、出血時(shí)間延長、血塊收縮不良4、血小板功能Normal blood smear Lots of platelets 骨髓象 1、 巨核細(xì)胞數(shù)量 2、巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙 3、產(chǎn)板巨核細(xì)胞顯著減少 4、紅系及粒、單核系正常Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of granulation. ITPmarrow - 100X Mature megakaryocyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cy

17、toplasm. ITP marrow - 100X診斷 (diagnosis)診斷要點(diǎn) 1、廣泛出血累及皮膚粘膜及內(nèi)臟 2、多次檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少 3、脾不大或輕度腫大 4、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙 5、具備下列五項(xiàng)中任意一項(xiàng) a 潑尼松治療有效 b 脾切除治療有效 c PAIg陽性 d PAC3 陽性 e 血小板生存時(shí)間縮短1、過敏性紫癜2、繼發(fā)性血小板減少性紫癜 再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、 MDS、白血病、SLE、藥物性免疫性血小板減少。鑒別診斷（differential diagnosis） 治 療treatment 一、一般治療 休息 止血二、 糖皮質(zhì)激素 首選 1、作用機(jī)制 2、劑量和用法 常用潑尼松3060mg，分次或頓服三、脾切除1、適應(yīng)證 2、禁忌證四、免疫抑制劑治療：主要藥物有長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A 五、其他 達(dá)那唑、氨肽素、中醫(yī)藥六、急癥的處理 急癥的處理 適用癥 血小板低于20109/L者；出血嚴(yán)重、廣泛者；疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；近期將實(shí)施手術(shù)者（一）血小板輸注：成人1020單位/次給予（二）靜脈注射丙種球蛋白：0.4g/kg,45 日為