化膿性腱鞘炎ppt醫(yī)學(xué)課件

1、手指屈肌腱化膿性腱鞘炎 2021/4/261概述： 化膿性腱鞘炎是手指腱鞘內(nèi)的化膿性感染。雖然手部許多感染出于治療不及時(shí)可能引起手部功能嚴(yán)重障礙，但化膿性腱鞘炎的破壞性、嚴(yán)重性更可怕；腱鞘內(nèi)的膿液若不能及時(shí)引流，將破壞肌腱的滑動(dòng)裝置，迅速引起鞘內(nèi)肌腱粘連。肌腱功能明顯受限，并引起患指嚴(yán)重功能喪失。膿液也可以破壞肌腱的血供，造成肌腱的壞死。 2021/4/262病因：屈肌腱化膿性腱鞘炎魚刺木屑動(dòng)物骨碎片腱鞘刺傷腱鞘內(nèi)注射時(shí)污染附近軟組織感染血源性感染播散2021/4/263致病細(xì)菌：金黃葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌表皮葡萄球菌大腸埃希菌綠膿桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌奇異變形桿菌按病原菌分類，化膿性腱鞘炎屬非特

2、異性感染(nonspecific infection) 致病菌多為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌，但也可由革蘭陰性菌或混合感染引起，近年來混合感染病例逐漸增多。2021/4/264感染發(fā)生條件：一般感染 infection條件性（機(jī)會(huì)性）感染 opportunistic infection二重感染(菌群失調(diào)）double infect/ flora imbalance, dysbacteriosis 醫(yī)源性感染 Iatrogenic infection在人體局部或（和）全身抗感染能力降低的情況下，本來?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會(huì)性感染長時(shí)間使用化學(xué)藥物

3、或抗生素后，對藥物敏感的細(xì)菌被消滅或減少，在原有感染灶或自身其它部位的不敏感細(xì)菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。在醫(yī)院內(nèi)致病微生物侵入人體所引起的感染2021/4/265 人體易感染的因素局部情況全身性抗感染能力降低糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等慢性疾病使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤等營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細(xì)胞過少等高齡老人、嬰幼兒、免疫缺陷病人（艾滋病）等 皮膚的病變或缺損:創(chuàng)傷、穿孔 局部組織血流障礙或缺血 異物與壞死組織的存在2021/4/266 1克組織內(nèi)含致病菌數(shù)超過105時(shí)才引起感染 有壞死組織、血腫和異物時(shí)，100個(gè)致病菌即可感染粘附因子：利于入侵 革蘭氏陰性菌的

4、菌毛莢膜或微莢膜：抗拒吞噬、利于繁殖胞外酶 侵蝕組織細(xì)胞，使感染容易擴(kuò)散外毒素 在菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋出或菌體崩解后游離。破壞細(xì)胞，損害腸粘膜，引起肌肉痙攣內(nèi)毒素 病菌細(xì)胞壁的脂多糖成分病原體的致病因素致病微生物的數(shù)量致病微生物的毒力2021/4/267腕管內(nèi)各指淺、深屈肌腱被屈肌總腱鞘（尺側(cè)囊）包裹；拇長屈肌腱被拇長屈肌腱鞘（橈側(cè)囊）包繞。兩腱鞘均超過屈肌支持帶近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各2.5cm。屈肌總腱鞘常與小指指滑膜鞘相通。拇長屈肌腱鞘一直與延續(xù)到拇指的末節(jié)，與拇指的指滑膜鞘相連。相關(guān)解剖2021/4/268Fibrous sheath of tendon腱纖維鞘Synovial sheath of te

5、ndon腱滑膜鞘Mesotendineum腱系膜Vinculum 腱紐Fibrous layerSynovial layer指腱鞘 tendinous sheath of fingers相關(guān)解剖2021/4/269鞘內(nèi)感染 屈肌腱的營養(yǎng)來自直接的血供和滑液擴(kuò)散。腱鞘內(nèi)如有感染，滑液就會(huì)成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，同時(shí)由于此處血供較差，不利于抵御細(xì)菌的繁殖細(xì)菌增殖鞘內(nèi)容積增加鞘內(nèi)壓力增高肌腱血供受阻肌腱壞死斷裂2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/14

6、2022/7/142022/7/147/14/2022 9:20:33 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222

7、022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14示、中、環(huán)指最易受累拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊，兩滑液囊在腕部有時(shí)經(jīng)一小孔互相溝通，感染可能互相傳播示指、中指與無名指的腱鞘感染常局限在各自的腱鞘內(nèi)，但可擴(kuò)散到手掌深部間隙2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 1

8、4, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:20:33 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/14202

9、2/7/1415、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14拇指、指腹感染或甲溝炎 小指、指腹感染或甲溝炎拇指腱鞘炎 小指腱鞘炎拇長屈肌腱鞘 屈肌總腱鞘魚際間隙 掌中間隙 前臂屈肌后間隙第1蚓狀肌管 第2、3、4蚓狀肌管第1指蹼間隙 第2、3、4指蹼間隙 手背 手背2021/4/2614 由于抗生素的發(fā)展，目前化

10、膿性腱鞘炎的發(fā)病率為以前1/4左右?；撔噪烨恃资鞘植恳环N嚴(yán)重的感染，起病快、局部疼痛劇烈、紅腫明顯，多伴有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等全身癥狀。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯增高。 臨床表現(xiàn)和診斷：2021/4/2615臨床表現(xiàn)和診斷急性期四大典型體征（Kanavel征）：手指彌漫性均勻腫脹，似臘腸樣各個(gè)指關(guān)節(jié)呈輕度屈曲位沿腱鞘走行區(qū)的明顯壓痛被動(dòng)伸直遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)時(shí)可引起 劇痛2021/4/2616專家爭議哪種體征最為重要尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)：Kanavel等人認(rèn)為沿腱鞘走行區(qū)的劇烈疼痛更可信且可重復(fù)。Neviaser則認(rèn)為可重復(fù)性最強(qiáng)的體征是被動(dòng)伸指時(shí)誘發(fā)疼痛。Pang等人發(fā)現(xiàn)97%的患者會(huì)出現(xiàn)手指彌漫性腫脹。Pa

11、ng HN,Teoh LC,Yam AK,et al. Factors affecting the prognosis of pyogenic flexortenosynovitis. J Bone Joint Surg Am.2007 Aug; 89(8):1742-8. DOI:10.2106/JBJS.F.01356.Neviaser RJ.Tenosynovitis. Hand Clin.1989 Nov; 5(4):525-31.2021/4/2617治療原則關(guān)鍵 恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)+抗菌藥物的合理應(yīng)用外科治療的基本原則 清創(chuàng)、去除感染灶、通暢引流任何一種抗菌藥物都不能取代引流等外科處理

12、?？咕幬镌谕饪聘腥局委熤幸话銉H起到輔助作用。2021/4/2618早期治療：發(fā)病最初24小時(shí)內(nèi)，患指輕度腫脹、輕度疼痛、查體只見1-2個(gè)Kanavel征時(shí)，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。靜脈應(yīng)用抗生素，患指制動(dòng)，用夾板將患手 至于休息位，患肢抬高。 保守治療24小時(shí)癥狀無改善應(yīng)即刻手術(shù)治療2022/7/14大坪醫(yī)院外科教研室19食指掌側(cè)腱鞘炎及魚際間隙感染切開手指腱鞘炎及尺側(cè)滑囊炎切開中指滑囊切開2021/4/2619手術(shù)治療方法1.敞開引流法2.單切口滴注抗生素法3.近端滴注抗生素遠(yuǎn)端引流法4.反復(fù)抗生素素灌注法。5.閉合腱鞘灌注法2021/4/2620目前閉合腱鞘灌注法比較常用優(yōu)點(diǎn):1.術(shù)

13、后創(chuàng)腔引流充分，一期可閉合傷口；2.能徹底的機(jī)械灌注腱鞘3. 準(zhǔn)確置管，而不是用針頭盲穿，術(shù)后可保留沖洗管灌注腱鞘4.無需二次手術(shù)，術(shù)后瘢痕小，手功能恢復(fù)快 缺點(diǎn)：1沖洗引流管質(zhì)地較軟在受壓、扭曲、折疊后容易變扁，造成引流管堵塞；2.嚴(yán)重感染患者，腱鞘及周圍組織多已液化壞死，甚至膿液穿透皮膚形成竇道，不進(jìn)行切開徹底清創(chuàng)無法控制病情。3. 慢性感染，局部炎性肉芽組織增生，鞘管管腔變窄，與周圍組織粘連嚴(yán)重，難以實(shí)現(xiàn)閉式灌注沖洗。2021/4/2621隨著VSD技術(shù)在骨科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，切開清創(chuàng)后行VSD負(fù)壓沖洗引流治療逐漸興起，并取得較好的療效。優(yōu)點(diǎn)：1. 多側(cè)孔硅膠沖洗管和引流管硬度及口徑適中，

14、不易變扁，有效保證了沖洗液順暢；2.持續(xù)負(fù)壓創(chuàng)腔引流，消除了作為細(xì)菌培養(yǎng)基的滲液，創(chuàng)腔保持相對清潔，迅速控制感染；3.VSD泡沫敷料的孔隙結(jié)構(gòu)使其具有表面全向引流作用，泡沫敷料的孔隙在負(fù)壓作用下還可切割大塊的壞死組織起到隔離過濾作用，防止引流管堵塞；4.沖洗管管周有VSD敷料保護(hù)創(chuàng)腔被VSD敷料完全填塞并有持續(xù)負(fù)壓引流裝置吸引，避免了沖洗引流管管周滲漏，減少逆行交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；5.封閉環(huán)境能有效阻止外部細(xì)菌進(jìn)入，防止污染和交叉感染；6. 持續(xù)沖洗引流可保持5-7 d，不需更換敷料，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。2021/4/2622VSD材料及引流微管：每根雙管型硅膠引流管內(nèi)都自帶有一根管徑較小的硅膠

15、沖洗管，采血針減除穿刺針頭，前端剪出側(cè)孔作的引流微管使用。2021/4/2623典型病例37歲男性患者，右中指外傷行皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后感染繼發(fā)化膿性腱鞘炎，患指呈對稱均勻彌漫性腫脹，沿腱鞘走行區(qū)的明顯壓痛，局部皮膚破潰形成竇道 2021/4/2624術(shù)中見屈肌腱鞘內(nèi)大量膿液，屈肌腱鞘及屈肌腱液化壞死，感染向周圍組織擴(kuò)散 2021/4/2625徹底清創(chuàng)后放置沖洗管及覆蓋VSD材料，竇道內(nèi)另加用輔助引流微管接無菌真空采血器，持續(xù)沖洗引流 2021/4/2626VSD沖洗引流治療后，患指感染有效控制，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，二期直接縫合傷口 2021/4/2627術(shù)后一月復(fù)診，患指無感染復(fù)發(fā)，傷口愈合良

16、好，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可 2021/4/2628術(shù)后3月復(fù)診，患指感染無復(fù)發(fā)，傷口愈合良好 2021/4/2629治療中的注意事項(xiàng)：術(shù)中必須徹底清創(chuàng)。保持沖洗引流通暢。應(yīng)經(jīng)常巡視負(fù)壓引流裝置。持續(xù)負(fù)壓引流的壓力應(yīng)控制在125-200mmhg。5-7天更換一次VSD材料。細(xì)菌培養(yǎng)陰性3天后拆除VSD材料。2021/4/2630術(shù)后處理：1.調(diào)整全身狀態(tài)，積極治療全身系統(tǒng)性疾病。如：糖尿病，高血壓，心臟疾病等。 2.持續(xù)沖洗負(fù)壓引流治療。3.全身應(yīng)用抗生素。4.術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥物1-2天。5.二期可直接縫合切口，或通過移植皮片及皮瓣關(guān)閉傷口。6.指導(dǎo)患者患指功能鍛煉。7.對于肌腱壞死、腱鞘破壞患者，二期

17、可行肌腱移植重建手術(shù)。2021/4/2631關(guān)于抗生素的使用在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出之前，應(yīng)用第一代頭孢菌素根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素靜脈抗生素用藥使用一般持續(xù)2周根據(jù)感染情況可聯(lián)合用藥2021/4/2632關(guān)于聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥目的1）發(fā)揮協(xié)同作用提高療效2）延緩或減少耐藥菌株產(chǎn)生3）擴(kuò)大抗菌范圍4) 減小毒副作用聯(lián)合用藥指征1）原菌未查明的嚴(yán)重感染2）需氧菌與厭氧菌混合感染3）單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染4）療程長易耐藥的特殊感染。聯(lián)合用藥原則1）提倡單用2）可以二聯(lián)3）避免三聯(lián)4) 嚴(yán)禁多聯(lián)2021/4/2633聯(lián)用方法I 繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類II 靜止期殺菌劑：氨

18、基糖苷類、多粘菌素類III 快速抑菌劑： 林克胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素IV 慢速抑菌劑： 磺胺類 I+II 協(xié)同作用 II+III 相加或協(xié)同III+IV 相加 I+IV 影響不大I+III 拮抗作用禁止同類聯(lián)用禁止廣譜聯(lián)用內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用應(yīng)分別配制內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用應(yīng)注意先后次序2021/4/2634THANK YOU!2021/4/26359、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。14-7月-2214-7月-22Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/14/2022 9:20:33 PM11、人總是珍惜為得到。14-7月-22*Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。14-7月-2214-7月-22*14 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 2022*14-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*14-7月-22*14 July