《心理與精神護理(中職護理專業(yè)案例版)》第章：精神科護理技術（ X頁）

1、第7章 精神科護理技術 1理解病人暴力行為、出走發(fā)生的征兆和預防措施。 2掌握護理分級、分級護理的對象及自殺的類型。 3掌握精神科系統(tǒng)化整體護理、自殺、暴力行為、噎食的概念。 4掌握自殺的防范與護理措施。 5能夠應用護理程序?qū)窨撇∪酥贫ㄓ行У淖o理措施【學習目標】同學們：對精神病人應該怎樣制定有效的護理措施呢？本章案例 病人李某,女性,25歲,大學文化,公司職員。近3年來,興奮話多與沮喪、悲觀、自責交替出現(xiàn)；悲觀失望3個月，不語不動2周。病人自1999年2月開始無誘因出現(xiàn)反常行為，上課時注意力不集中而與同學們聊天，有時正上著課時突然站起來就往外走，老師質(zhì)問她為什么中途離開教室，她卻說：“心煩

2、，我想聽就聽，不想聽就不聽?！币粋€月后，家人發(fā)現(xiàn)她變得特別愛說話，好吹噓，自稱：“我想干什么就能干成什么。”亂花錢，說是“要趕潮流”。情緒不穩(wěn)定，急躁常為小事和家人發(fā)脾氣。醫(yī)療診斷:情感性精神障礙,雙相障礙,目前為混合性發(fā)作.請思考：1、對案例中的病人如何進行護理評估與診斷？2、制定怎樣的護理計劃和措施？第一 節(jié) 精神科基礎護理一、護理的基本內(nèi)容1密切觀察病情變化2精神病人的一般護理二、分級護理1特級護理2一級護理3二級護理4三級護理（一）密切觀察病情變化及記錄2觀察方法 1觀察內(nèi)容（）一般情況、精神癥狀、心理活動的狀態(tài)、軀體情況、治療情況、藥物反應等（）重點觀察：有無傷人毀物、自殺、自傷、出

3、走等（1）直接觀察（2）間接觀察3護理記錄 護理記錄是將觀察到的結(jié)果及護理過程用文字簡單扼要的描述或填寫表格的形式記錄下來。記錄要求： 真實，及時、準確、具體、簡明文字簡潔、字跡清晰，一目了然，不可涂改，簽全名及時間。（二)精神病人的一般護理 基礎護理 安全護理 飲食護理 睡眠護理晨、晚間護理加強巡視每1015分鐘巡視1次適宜、適量的食物，創(chuàng)設良好的睡眠環(huán)境皮膚護理防范危險行為如自傷、自殺、暴力、出走等行為.合適的進食方式遵守作息制度,衣著衛(wèi)生護理、大小便護理保證病人良好的營養(yǎng)狀態(tài).巡視病房觀察睡眠的姿勢、呼吸等.二、分級護理 護理級別 護理對象 護理措施 特級護理病情危重、危險者,生活不能完

4、全自理者，有極嚴重的自殺、自傷危險者，腦立體定向手術后者專人護理，做好基礎護理保持各種管道的通暢，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全，應有防護措施，準備好急救物品與藥品，以備急救需要。 一級護理有自傷、自殺、傷人毀物、出走、興奮等伴有嚴重軀體疾病，生活不能自理者安置在重點病室， 24小時嚴密觀察病情，做好記錄與交接班，約束保護，對生活不能自理者，應做好有針對性的護理，二、分級護理護理級別 護理對象 護理措施 二級護理精神癥狀不危害自己和他人；伴有一般軀體疾病，生活尚能自理或被動自理者，有輕度自殺出走企圖安置在一般病室,定時巡視, 觀察病情變化，視病情安排工娛等活動，每日護理查房每周護理記錄12次，開展防

5、病知識講座，加強心理護理三級護理癥狀緩解、病情較穩(wěn)定、康復等待出院者；生活完全能自理者；神經(jīng)癥病人。安置在一般病室，每日護理查房，每周護理記錄一次，注意病情變化，加強心理護理，幫助病人健康重建。第二節(jié) 精神科整體護理二、精神科護理程序【護理評估】【護理診斷】【護理目標】【護理措施】【護理評價】一、精神科整體護理的概念第二節(jié) 精神科整體護理一、精神科整體護理的概念 精神科整體護理是以病人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為框架，應用到具體工作和管理的各個環(huán)節(jié)的護理模式。整體護理的實施過程依照護理程序進行。充分體現(xiàn)了對病人的綜合、系統(tǒng)、動態(tài)的護理過程第二節(jié) 精神科整體護理二、精神科護理程序【護

6、理評估】【護理診斷】【護理目標】【護理措施】【護理評價】二、精神科護理程序【護理評估】評估內(nèi)容 基本資料病情 療效及不良反應評估方法觀察交談查體查閱 記錄整理資料與確定護理診斷 整理分析資料確定護理診二、精神科護理程序【護理診斷】護理診斷的排列順序 先重后輕 先急后緩二、精神科護理程序短期目標：指少于一周能達到的目標。長期目標：指期望在一周以上才能實現(xiàn)的目標。護理目標【護理目標】 護理目標是指通過護理干預后，期望病人達到的健康狀態(tài)。它是護士進行護理評價的指標，護理目標是可行與可操作的，是由護士、病人和其他照顧者共同討論完成。二、精神科護理程序【護理措施】 護理措施是將已經(jīng)制定的護理目標付諸實踐

7、，以達到預防、減輕或消除疾病反應、促進健康的目的。 實施方法： 1直接提供護理 2動態(tài)實施護理目標 3指導和咨詢 4保證醫(yī)囑的順利執(zhí)行 5及時準確做好護理記錄【護理評價】 護理評價是護理程序的最后一個環(huán)節(jié)，即檢驗預期效果是否達到，在整個護理過程中要根據(jù)病人病情的變化，需要連續(xù)不斷地進行再評估。 1執(zhí)行護理措施后病人的反應 2復審護理目標 3重新評估健康問題二、精神科護理程序第三節(jié) 精神科危機干預技術暴力行為的防范與護理自殺的防范與護理病人出走的防范與護理其他意外事件的防范與護理一、暴力行為的防范與護理（一）概念 暴力行為通常是指對他人的攻擊（致傷、致殘、嚴重者可以致死）或?qū)ξ锏墓簦ㄆ茐慕ㄖ?/p>

8、毀壞財產(chǎn)）行為。通常稱為傷人毀物?？砂l(fā)生在家中、社區(qū)、醫(yī)院等，會給病人、家庭及社會帶來危害及嚴重后果，是精神科最常見的危機狀態(tài)。（二）防范與護理 【護理評估】1暴力行為發(fā)生的原因及危險因素評估（1）精神疾病與精神癥狀（2）性格特征（3）社會因素 一、暴力行為的防范與護理一、暴力行為的防范與護理2暴力行為發(fā)生征兆評估（1）行為方面（2）情感方面（3）意識狀態(tài)方面（4）必要時采用攻擊危險性量表評估【護理診斷】 有暴力行為的危險（針對他人） 與幻覺、妄想、焦慮、器質(zhì)性損傷等因素有關。一、暴力行為的防范與護理一、暴力行為的防范與護理短期目標長期目標 (1)病人在住院期間不會傷害他人； (2)病人能夠確

9、認造成自己激動、憤怒的因素，并能控制自己的行為或?qū)で髱椭?(1)病人能夠以適當?shù)姆绞奖磉_表達和宣泄自己的情緒及需求； (2)病人能以積極健康的方式處理及應對所遇到的問題?！咀o理目標】一、暴力行為的防范與護理【護理措施】 1暴力行為的預防 （1）環(huán)境及安全管理（2）觀察病情、加強心理護理（3）對病人的健康宣教（4）服用藥物 一、暴力行為的防范與護理【護理措施】 2暴力行為發(fā)生時的處理（1）控制局面（2）解除危險品（3）隔離與約束一、暴力行為的防范與護理【護理評價】 1病人在住院期間是否有發(fā)生了暴力行為；有無傷害自己或他人。 2病人能否預知造成自己激動、憤怒的因素，并能控制自己的行為或?qū)で髱椭?/p>

10、 3病人是否能以適當?shù)姆绞教幚碜约旱膽嵟榫w。 4病人的人際關系是否改善。二、自殺行為的防范與護理（一）概述 1概念 世界衛(wèi)生組織的自殺定義為“一個人有意識的企圖傷害自己的身體，以達到結(jié)束自己生命的行為?！倍⒆詺⑿袨榈姆婪杜c護理2分類（1）自殺意念 （2）自殺威脅（3）自殺未遂 （4）自殺死亡二、自殺行為的防范與護理（二）防范與護理【護理評估】1自殺的原因：（1）精神疾病（2）遺傳因素（3）軀體疾?。?）心理社會因素二、自殺行為的防范與護理【護理診斷】有暴力行為的危險（針對自己） 與絕望情緒、幻聽等有關。無效應對 與社會支持不足、處理問題的策略和技巧缺乏有關。二、自殺行為的防范與護理【護理目

11、標】短期目標長期目標（）病人在住院期間無自我傷害行為。（）能夠表達自己痛苦的內(nèi)心體驗，并向醫(yī)護人員講述。（）人際關系和行為方式有所改善。（）病人不再有自殺意向，無自殺（傷）行為。（）對生活有積極的認知。（）病人能夠掌握適當?shù)膽獙记?，以取代自我傷害的行為。二、自殺行為的防范與護理【護理措施】1自殺的預防：（1）詳細了解病情， 嚴密動態(tài)監(jiān)護（2）做好心理護理（3）提供安全的環(huán)境（4）參加有意義的活動（5）重建社會支持系統(tǒng)（6）確保及時完成各項治療二、自殺行為的防范與護理服毒 觸電2常見的自殺救護：自縊 自傷二、自殺行為的防范與護理護理評價 1病人不會發(fā)生自殺，并能有效的控制自己的行為 2病人有自

12、殺意念出現(xiàn)時，能夠積極尋求幫助。 3有良好的社會支持系統(tǒng)，并發(fā)揮其積極作用。三、出走行為的防范與護理（一）概念病人出走是指病人在住院期間，沒有得到醫(yī)生的同意而私自離開醫(yī)院的行為。三、出走行為的防范與護理（二）防范與護理【護理評估】 1出走原因的評估（1）社會心理因素（2）環(huán)境因素（3）精神疾病三、出走行為的防范與護理2出走的征兆評估 ：（）有出走行為歷史（）有明顯的幻覺、妄想（）對疾病缺乏認識，不愿住院或強迫住院的病人（）對住院及治療感到恐懼，不適應住院環(huán)境（）強烈思念親人，急于回家3出走病人的行為表現(xiàn) 三、出走行為的防范與護理【護理診斷】1有走失的危險 與幻覺、妄想、思念 親人，或意識障礙等

13、有關。2有受傷的危險 與自我防御能力下降、意識障礙等有關。三、出走行為的防范與護理【護理措施】 1出走的預防（1）動態(tài)觀察病情（2）加強安全管理和檢查制度（3）增進溝通（4）豐富住院生活（5）爭取社會支持 2出走發(fā)生后的處理三、出走行為的防范與護理【護理評價】 1病人有無出走的想法與計劃。 2病人是否能適應醫(yī)院環(huán)境，對治療護理有無焦慮與恐懼。 3病人是否能夠正確認識自己的疾病，表示能安心住院。四、其他意外事件的防范與護理 （一）噎食的概念 噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄部，甚至誤入氣管，導致窒息，甚至窒息死亡。 四、其他意外事件的防范與護理 （二）噎食的防范與護理【護理評估】 1噎

14、食發(fā)生的原因（1）因服用抗精神病藥物，抑制吞咽反射，而使食物誤入氣管。（2）患腦器質(zhì)性疾，因吞咽反射遲鈍進食快而發(fā)生噎食。（3）因搶食、暴飲暴食、急聚進食而發(fā)生噎食。（4）病人在意識模糊狀態(tài)下進食也可引起噎食窒息。 四、其他意外事件的防范與護理 2噎食表現(xiàn) 噎食出現(xiàn)較突然，及時搶救非常重要。噎食輕者表現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、面色青紫、雙眼直瞪、雙手亂抓等；嚴重者意識喪失、大小便失禁、四肢發(fā)涼、呼吸、心跳停止。四、其他意外事件的防范與護理 【護理診斷】 1有噎食的危險 與服用抗精神病藥物或腦器質(zhì)性疾病有關。 2窒息 與進食過急、阻塞氣道有關?！咀o理目標】 1病人住院期間不發(fā)生噎食。 2病人噎食狀態(tài)的解

15、除或能有效防止再次噎食。四、其他意外事件的防范與護理1噎食預防 （1）嚴密觀察 吞咽困難的病人，應給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時給予喂食或鼻飼。（2）加強飲食管理 專人守護進食或協(xié)助進食，避免帶刺、帶骨的飲食，避免病人搶食、暴飲暴食，防止再次發(fā)生噎食。四、其他意外事件的防范與護理 2噎食發(fā)生后處理 （1）就地搶救，立即清除口咽部的食物（2）保持呼吸道通暢（3）心肺復蘇（4）當取出食物后應及時采取護理措施防治吸入性肺炎四、其他意外事件的防范與護理【護理評價】 病人知道發(fā)生噎食原因，能做到緩慢進食及細嚼慢咽，不再發(fā)生噎食現(xiàn)象。 發(fā)生噎食的病人能得到及時正確有效的搶救，無并發(fā)癥發(fā)生。【本章小結(jié)】第一部分 1精神科系統(tǒng)化整體護理是以病人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理