消渴目病（糖尿病視網膜病變）中醫(yī)診療方案

1、消渴目病（糖尿病視網膜病變）中醫(yī)診療方案一、概念:消渴目病是指由消渴病引起的內障眼病，本病多為雙眼先后或同時發(fā)病，對 視力造成嚴重影響。相當于西醫(yī)學的糖尿病視網膜病變。二、病因病機：1、病久傷陰或素體陰虧，虛火內上，火性炎上，灼傷目中血絡，血溢絡外。2、氣陰兩虧，目失所養(yǎng)，或因虛致瘀，血絡不暢而成內障。3、飲食不節(jié)，脾胃受損，或情志傷肝，肝郁犯脾，致脾虛失運，痰濕內生,上蒙清竅。4.稟賦缺乏，臟腑柔弱，或勞傷過度，傷耗腎精，脾腎兩虛，目失濡養(yǎng)。三、診斷:（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準（參照“新世紀全國高等中醫(yī)院校教材中醫(yī)眼科學”）（1）單眼或雙眼視物模糊。（2）有明確的消渴病史。（3）眼底出現

2、視網膜特征性改變：微血管瘤、視網膜出血、滲出、水腫或視網膜新生血管等。（4）熒光素鈉眼底血管造影檢查。2 .西醫(yī)診斷標準及分期有糖尿病病史并出現視網膜微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出、黃斑水 腫、視網膜新生血管等即可診斷為糖尿病性視網膜病變（DR）。DR臨床分期（采用2002年悉尼國際眼科學會議等制定的新標準。）分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網膜病變無異常輕度非增生性DR輕度非增生性DR僅有微動脈瘤中度非增生性DR重度非增生性DR除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性DR的改變出現以下任一改變，但無增生性DR的體征：任一象限出現20處視網膜內出血在2個象限出現靜脈串珠樣改變1個象限出現明顯的視網

3、膜微血管異常增生性DR出現以下任一改變:新生血管形成黃斑水腫的臨床分級無明顯黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 中度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃板水腫黃斑水腫的臨床分級無明顯黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 中度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃板水腫玻璃體出血或視網膜前出血在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出遠離黃斑中心的后極局部視網膜增厚和硬性滲出 視網膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未累及黃斑中 心視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心(-)癥候診斷.肝腎虧虛，氣滯血瘀：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜滲出水腫、 出血、有棉絮斑形成；形體偏瘦，身體某單位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔 少，脈澀

4、。.陰虛燥熱證：眼底可見微動脈瘤、出血、滲出等；兼見口渴多飲、消谷善饑，或口干 舌燥，腰膝酸軟，心煩失眠；舌紅苔淡薄白，脈細數。.氣陰兩虛證：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜、黃斑水 腫，視網膜滲出出血等；面色少華，神疲乏力，少氣懶言，咽干自汗、五心煩熱； 舌淡，脈虛無力。.脾腎兩虛證：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜、黃斑水 腫，棉絮斑出視網膜滲出出血等；形體消瘦，頭暈耳鳴、形寒肢冷，面色萎黃或 浮腫、陽萎、夜尿頻、量多清長或混如脂膏，嚴重者尿少而面色胱白，舌體胖, 脈沉弱。.瘀血內阻證：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜新生血管，反復發(fā)生大 量出血，視網膜增殖；

5、兼見胸悶，頭昏目眩，肢體麻木；舌質暗，脈弦或細澀。.痰瘀阻滯證：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜滲出水腫、 新生血管、出血、玻璃體可有灰白增殖條索或與視網膜相牽、視網膜增殖膜；形 盛體胖，頭身沉重，身體某單位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚 膩，脈弦滑。四、辨證論治：1、肝腎虧虛，氣滯血瘀（此型是我院根據多年臨床實踐提出的一分型，主要 用于治療增殖前期糖尿病視網膜病變，臨床療效較好，枸杞山藥丸已申請院內制 劑）病癥：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜滲出水腫、出血、有棉絮斑形成； 形體偏瘦，身體某單位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔少，脈澀。治法：補氣養(yǎng)血、

6、活血明目方藥：枸杞山藥丸枸杞子30g,山藥30g,菟絲子30g,山茱萸30g,桃仁10g,紅花10g,水 蛭5g,虻蟲5g,西洋參20g,白術12g,茯苓12g,炙甘草6g糖尿病視網膜病變多是發(fā)病日久導致肝腎虧虛、氣血缺乏，氣滯血瘀；或因氣虛血運失 統(tǒng)，溢于脈外而成瘀血；瘀血阻絡，新血不生，目無所養(yǎng)發(fā)為本病。方中西洋參、白術、茯 苓、炙甘草，益氣健脾；枸杞子、菟絲子、山藥、山茱萸補益肝腎；桃仁、紅花、水蛭、虻 蟲活血袪瘀。諸藥合用，共奏益氣健脾、活血化瘀、養(yǎng)肝明目之功。2、陰虛燥熱證眼底可見微動脈瘤、出血、滲出等；兼見口渴多飲、消谷善饑，或口干舌燥，腰膝酸軟， 心煩失眠；舌紅苔淡薄白，脈細數。

7、治法：滋陰潤燥，涼血化瘀方藥：玉泉丸合白虎加人參湯加減。黃連9g、干葛15g、天花粉15g、石膏20g、知母9g、麥門冬（去心）12g、人 參15g、五味子12g、生地汁30g、蓮肉12g、烏梅肉12g、當歸12g、甘草6g方中可加丹皮、赤芍以涼血化瘀。口渴甚者可酌加天冬、麥冬、元參、石斛以潤燥生津； 尿頻者可加山藥、枸杞子、桑蝶峭以滋陰固腎；視網膜出血鮮紅可加白茅根、槐花、大薊、 小薊以7京血止血。3、氣陰兩虛證病癥：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜、黃斑水腫，視網膜滲出出血等;面色少華，神疲乏力，少氣懶言，咽干自汗、五心煩熱；舌淡，脈虛無力。治法：益氣養(yǎng)陰、利水化瘀方藥：六味地黃

8、湯全生脈散加減。人參15g、麥冬15g、五味子12g、生地30g山藥24g、山萸肉24g、丹皮9g、茯苓9g 澤瀉9g自汗、盜汗加黃黃、生地、牡蠣、浮小麥以益氣固表；視網膜水腫，滲出多者，宜加豬 苓、車前子、益母草以利水化瘀；視網膜出血者，可加三七、旱蓮草以活血化瘀。4、脾腎兩虛證病癥：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜、黃斑水腫，棉絮斑出視網膜滲 出出血等；形體消瘦，頭暈耳鳴、形寒肢冷，面色萎黃或浮腫、陽萎、夜尿頻、量多清長或 混如脂膏，嚴重者尿少而面色胱白，舌體胖，脈沉弱。治法:溫陽益氣，利水消腫。方藥：加味腎氣丸加減。附子（炮）15g,白茯苓30g,澤瀉30g,山茱萸（取肉）30

9、g,山藥（炒）30g,車前子（酒 蒸）30g,牡丹皮30g （去木），官桂（不見火）15g,川牛膝（去蘆，酒浸）15g,熟地黃15g。視網膜水腫明顯者，加豬苓、澤蘭以利水滲濕；視網膜棉絮斑多者，宜加法夏、浙貝、 蒼術以化痰散結；夜尿頻、量多清長者酌加巴戟天、淫羊崔、肉獲蓉等溫補腎陽。5、瘀血內阻證病癥：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜新生血管，反復發(fā)生大量出血, 視網膜增殖；兼見胸悶，頭昏目眩，肢體麻木；舌質暗，脈弦或細澀。治療：化瘀通絡方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁10g、紅花10g、當歸12g、赤芍10g、生地30g、川茸10g、枳殼10g、桔梗10g、 柴胡12g、牛膝9g、甘草6

10、g。視網膜新鮮出血者，可加大薊、小薊、生蒲黃、生三七粉以止血通絡；陳舊出血者，加牛膝、葛根以活血通絡；有纖維增殖者，宜加生牡蠣、僵蠶、浙貝、昆布以除痰散結。6、痰瘀阻滯證病癥：視力下降，或眼前有黑影飄動，眼底可見視網膜滲出水腫、新生血管、出血、玻 璃體可有灰白增殖條索或與視網膜相牽、視網膜增殖膜；形盛體胖，頭身沉重，身體某單位 固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚膩，脈弦滑。治法：健脾燥濕，化瘀袪瘀方藥：溫膽湯加減。半夏12g、陳皮12g、甘草9g,炙茯苓12g、枳實12g、竹茹12g、生姜五片，大棗一枚， 上鋅為散,每服四大錢（12g）,水一盞半，加生姜五片，大棗一枚方中加丹參、郁金、

11、山楂、僵蠶以袪痰解郁、活血袪瘀；玻璃體有灰白增殖條索、視網 膜增殖膜者，酌加浙貝、昆布、海藻、技術以活血軟堅散結。五、科室特色療法：（1）中藥藥渣做濕熱敷，根據辯證分型，將中藥煎湯作濕熱敷。（2）針灸治療，取穴足三里、三陰交、足光明、風池、合池。（3）耳穴治療，取肝、脾、腎、內分泌、眼行耳穴壓豆。（4）浴眼保健操（此療法為我們根據多年的臨床經驗所創(chuàng)）：先讓病人兩手掌相對，用力相 搓極熱時，立即用兩手分別捂住雙眼3-5分鐘，然后再重復多遍，閉目運眼，轉動眼球，順 時針8下，逆時針8下，意念青春，兩目光彩，炯炯有神。（5）中藥足?。ㄋ奈餃訙p）以改善下肢血液循環(huán)。熱敏灸：根據病人四診資料辨證取穴，

12、以激發(fā)臟腑經絡正氣。六、療效評價：（-）療效判定標準.顯效（1）視力進步24行，或視力21.0。（2）眼底改變顯示視網膜微血管數由（+）減少到（+）、或由（+）減 少到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+）減少到（+）、或由（+） 減少到消失；滲出量由（+）減少到（+）、或由（+）減少到（+）、或由（+ ） 到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有2項以上指標到達要求。（3）眼底熒光血管造影顯示視網膜平均循環(huán)時間明顯縮短、黃斑水腫程度 明顯減輕、視網膜毛細血管無灌注區(qū)縮小，血管滲漏明顯減輕。.有效（1）視力進步2行。（2）眼底改變顯示視網膜微血管數由（+）減少到（+）、或由（+）減 少到（+

13、）、或由（+ ）到消失；眼底出血量由（+）減少到（+ ）、或由（+） 減少到消失；滲出量由（+）減少到（+）、或由（+）減少到（+ ）、或由（+ ） 到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有1項以上指標到達要求。（3）眼底熒光血管造影顯示視網膜平均循環(huán)時間縮短、黃斑水腫程度減輕、 視網膜毛細血管無灌注區(qū)縮小，血管滲漏明顯減輕。.無效各項指標未到達上述有效標準者。.惡化（1）視力退步22行。（2）眼底照相顯示視網膜出現新生血管等增殖性改變。（3）眼底熒光血管造影顯示視網膜毛細血管無灌注區(qū)擴大，黃斑水腫加重， 血管滲漏增加。注：視力檢查采用國際標準視力表。（+ ）表示較少，易數；（+）表示較 多，不易數

14、；（+）表示微血管瘤很多，不可數，出血及滲出量多，融合成片。療效評定時，視力、眼底照相機熒光造影3項中具備2項。（二）中醫(yī)證候療效標準.根據積分法判定證候療效。評定依據證候中主證和次證分級量化積分值減少。計算公式 有效率=（治療前積分-治療后積分）治療前積分義100%.評定標準（1）痊愈：證候中主證和體征全部消失，有效率95%以上。（2）顯效：證候中的主證絕大局部消失，有效率70%以上。(3)有效：證候中的主證基本消失，有效率60%以上。(4)無效：證候中的主證有一定改善或無改善，有效率30虬七、難點分析糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，是成年盲人中致盲的重 要原因。隨著糖尿病

15、患者逐年增加，DR發(fā)病率在視網膜血管病中己居首位，早期 發(fā)現、及早防治顯得非常必要。目前由于內科在治療糖尿病中使用了胰島素及各 種降糖藥物，糖尿病得了較好的控制，患者的生命威脅得到相當緩解，但是并發(fā) 癥尤其是眼部并發(fā)癥，嚴重地影響了患者的生活質量，而且目前還沒有一種理想 的防治方法。如何早期預防和控制DR的發(fā)生開展是目前急待解決的問題。由于許多患者糖尿病無明顯臨床病癥，未能及時發(fā)現。局部患者首次就診的 主訴為視力下降，行眼科檢查后眼底已有DR的臨床表現，行血糖檢查發(fā)現血糖 極高，此時一般糖尿病患病已有五年以上。因此，在普通人群中加大糖尿病及糖 尿病視網膜病變知識的宣傳顯的尤為必要。中醫(yī)中藥對消

16、渴目病治療的主要目的是穩(wěn)定和提高視力，防止病變向增殖期 開展，以免造成實視力的喪失，這是治療的難點所在。中醫(yī)臨床觀察的主要臨床指標是視力的改善，眼底出血及滲出吸收，以及眼 底熒光血管造影的進一步檢查。中醫(yī)治療本病主要是通過全身辯證，根據全身癥 狀及眼底表現而用藥治療，臨床實踐證明，對尚未進入增殖期的病人積極采用中 藥辯證治療，可以使病人視力穩(wěn)定或有所提高，明顯阻止或減少病人眼底新生血 管的發(fā)生，這是我們現在及今后研究的重點。但在治療中，有些病人的視力下降， 眼底的病變并不能停止在非增殖期，而是向增殖期進展，由于病變至增殖期，患 者視力極差，大局部患者甚至醫(yī)生都選擇或推薦做手術，而非中醫(yī)治療，使

17、得中 醫(yī)治療在本期患者中應用極少，臨床經驗缺乏。這是我們今后還要不斷深入研究 的問題。八、應對措施對糖尿病及糖尿病視網膜病變早期的病人，我們應加強進社區(qū)服務，定期到 社區(qū)去宣傳視力預防保健知識，在重點人群(如肥胖者)中定期開展糖尿病及視 力篩查，對高危人群在健康教育的基礎上進行非藥物，及采取健康的生活方式, 包括減輕精神壓力、保持平衡心理、控制體重、減少食鹽攝入量、注意補充鈣和 鉀、多吃蔬菜和水果、防止過量飲酒，同時要適量運動、不吸煙等。對篩查中發(fā) 現的糖尿病病人納入規(guī)范化病人管理。對于篩查中發(fā)現的視力異常者進一步檢查, 對于明確診斷為糖尿病視網膜病變的，采用綜合治療方案進行干預，一般療效較

18、為滿意。縱觀以往中醫(yī)對消渴目病的認識，多從以下兩個方面論述，一是陰虛燥熱， 精血虧損；二是久病入絡，以血瘀為主。近年來隨著對糖尿病性視網膜病變發(fā)病 機理、病理等研究的不斷深入，中醫(yī)病機及證型研究亦不斷深入。通過臨床實驗 研究，結合眼底病變，使中醫(yī)辯證與西醫(yī)分型有機結合，近年來國內學者對消渴 目病的病機研究逐漸深入，通過我們臨床觀察消渴目病的發(fā)生與開展，大多是由 陰虛至氣陰兩虛再至陰陽兩虛逐漸轉化的過程。通過臨床實踐，我們結合眼底熒 光素造影、血液流變學檢查結果分析，血瘀始終貫穿疾病開展的始終。通過臨床 實踐觀察，我們發(fā)現消渴虛目病在由陰虛燥熱證向氣陰兩虛及陰陽兩虛的轉化的 過程中，視網膜損害的

19、程度在逐漸加重，視力逐漸下降，眼底出血、滲出、棉絮 斑、新生血管在不斷增多，因此，我們認為本病病機復雜，消渴日久，傷精耗氣， 氣陰缺乏，肝腎兩虧，瘀血阻絡，目失濡養(yǎng)，而致視物不清，從而導致“糖尿病 視網膜病變”的發(fā)生，假設治不及時，必將導致失明。由此在臨床實踐中，我們在 治療糖尿病視網膜病變還沒能進入增殖期時，就積極采用滋補肝腎、健脾益氣、 活血袪瘀，明目益視的治療方法，以穩(wěn)定和防止病人視力下降和眼底病變出血及 滲出加重。方以枸杞山藥丸（枸杞子、山藥、菟絲子、山茱萸、桃仁、紅花、水 蛭、虻蟲、西洋參、白術、茯苓、炙甘草）口服，臨床實踐證明，該藥對提高病 人的視力，促進眼底出血及滲出的吸收，減少或阻止新生血管的發(fā)生是非常有幫 助的，臨床觀察大局部堅持服藥