下腰痛的康復(fù)-孫華明

1、南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 孫華明下腰痛的康復(fù)治療學(xué)習(xí)目標(biāo)了解下腰痛的病因及發(fā)病機(jī)制熟悉下腰痛康復(fù)的評定和治療掌握腰椎間盤突出的評定和治療掌握腰肌勞損的評定和治療概述 危害！職業(yè)性肌肉骨骼疾患： 美國每年有1900萬人受威脅；發(fā)病率僅次于上呼吸道感染；是55歲以下人群失能最常見的原因，5%85%的人群曾經(jīng)遭受下腰痛的困擾，15%20%人群每年遭受下腰痛的困擾。 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affi

2、liated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University第六節(jié) 下腰痛（229-244）下腰痛（low back pain，LBP）是指后背腰骶部的疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢的放射痛，是骨科疾患中最常見的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的人一生中都曾有過下腰痛的體驗(yàn)。下腰痛不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許多疾病的共有癥狀，病人常以此為主訴就診。 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University二）病因 1、脊柱本身的疾患 （1

3、）脊柱的急慢性損傷如腰突癥、骨折、 脊柱滑脫、椎弓崩裂等。 （2）退變及萎縮性骨關(guān)節(jié)病如椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)紊亂等。 （3）發(fā)育異常及姿勢性疾病如移行椎、脊柱側(cè)彎、平足等。 （4）脊柱炎癥、結(jié)核、腫瘤。 2、椎管內(nèi)疾患如炎癥、腫瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭傷、慢性勞損、 肌筋膜炎、棘上、棘間韌帶損傷等。 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University4、骶髂關(guān)節(jié)疾患如骶髂關(guān)節(jié)扭傷、分離、結(jié)核、致密性骨炎等。 5、 內(nèi)臟疾病牽涉痛類疾病 （1）婦科疾患如子宮及

4、附件炎、盆腔腫瘤等。 （2）腎臟疾患如腎結(jié)石、腎腫瘤、腎下垂、腎盂腎炎等。 （3）前列腺疾患如前列腺炎、腫瘤等。 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University（三）發(fā)病機(jī)制及分類 神經(jīng)病理學(xué)：原發(fā)性、繼發(fā)性、牽涉性和精神性。 1、肌筋膜痛 是下腰痛最常見的原因之一。 由下腰部肌肉、筋膜鞘、肌間隔等組織的傷害感受器受到機(jī)械性損傷所致，疼痛、反射性痙攣、肌力下降等。常見因素有損傷、肌痙攣、疲勞和炎癥。2、關(guān)節(jié)、韌帶痛3、骨性痛 4、血管性疼痛 5、硬脊膜痛 南京市江寧醫(yī)院南

5、京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University（四）、康復(fù)問題 1、疼痛 是下腰痛患者首要解決的問題。急性疼痛一般由致病因素直接所致。慢性疼痛病因較為復(fù)雜，是康復(fù)治療的重點(diǎn)。 2、功能障礙 包括腰椎活動(dòng)度受限、腹背肌力減退、腰椎穩(wěn)定性下降、脊柱側(cè)彎及神經(jīng)損傷等，對日常生活能力，工作能力有很大影響。3、心理障礙 產(chǎn)生恐懼心理，影響治療效果，加重原有功能障礙，導(dǎo)致心因性軀體功能障礙。 4、反復(fù)發(fā)作 （五）康復(fù)評定下背痛作為一種癥狀綜合征，病因復(fù)雜，患者的臨床表現(xiàn)不一。因此在進(jìn)行下背痛的臨床治

6、療前，對患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)評定是十分必要的。南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University病史及問診在日常生活中，是否有造成下腰痛的原因，外傷史，提重物？問診內(nèi)容：何時(shí)開始疼痛？如何引起疼痛？疼痛程度如何？安靜時(shí)是否疼痛？軀干屈曲或伸展時(shí)是否疼痛？疼痛后有否加??？是否接受過治療？干什么工作？ 一般檢查腰椎弧度、活動(dòng)度、壓痛誘發(fā)疼痛方式下肢感覺、肌力、反射馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能特殊檢查直腿抬高試驗(yàn) “4”字試驗(yàn)（Feber-Patric Test）骨盆擠壓分離試驗(yàn)髖部過伸試

7、驗(yàn)床邊試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn) Straight Leg Raising TestLasegues TestBragards Test“4”字試驗(yàn) Feber-Patric Test骨盆擠壓及分離試驗(yàn)：骨盆分離或擠壓試驗(yàn)：患者仰臥，檢查者雙手將兩側(cè)髂棘用力向外下方擠壓，稱骨盆分離試驗(yàn)。反之，雙手將兩髂骨翼向中心相對擠壓，稱為骨盆擠壓試驗(yàn)。能誘發(fā)疼痛者為陽性，提示骨盆環(huán)骨折。床邊試驗(yàn)：病人取仰臥位，患側(cè)臀部靠近床邊，雙手抱膝關(guān)節(jié)盡力屈髖屈膝，檢查者用手將患肢盡力后伸，若引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，即為陽性。也可讓病人取健側(cè)臥位進(jìn)行上述檢查。本試驗(yàn)是檢查骶髂關(guān)節(jié)病損的主要方法之一。下腰痛評定量表（JOA scor

8、e）從主觀癥狀、體征、ADL受限、膀胱功能四個(gè)方面主觀癥狀最高分9分，分三項(xiàng)：下腰痛、腿疼或麻木、步行能力體征最高分6分，包括：支腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙ADL受限最高分為14分，包括：臥位翻身、站立、身體前傾、洗漱、坐（1h）、舉物持物膀胱功能為負(fù)分，最低分為-6分。Quebec下背痛分類評定Quebec分類法簡單易行，是下背痛患者進(jìn)行分類的常用方法。該方法是按照患者癥狀的部位、放射痛癥狀、神經(jīng)檢查的陽性體征、神經(jīng)根受壓、椎管狹窄、手術(shù)等情況將下背痛分為11個(gè)級別，已經(jīng)被證實(shí)有良好的信度和效度疼痛程度的評定常用的疼痛評定方法為視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS評

9、分法）。VAS評分法簡單、快速、易操作，在臨床上廣泛應(yīng)用，是測定疼痛強(qiáng)度的常用方法。取一條長度為100mm的直線，直線左端（或上端）代表“無痛”，直線右端（或下端）代表“無法忍受的痛”。測試者要求患者將自己感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，線左端（或上端）至標(biāo)記點(diǎn)之間的距離即為該患者的疼痛強(qiáng)度。每次測定均使用未畫過標(biāo)記的直線，以避免患者比較前后標(biāo)記而產(chǎn)生主現(xiàn)性誤差。腰椎活動(dòng)度評定腰椎的運(yùn)動(dòng)范圍較大，運(yùn)動(dòng)形式多樣，表現(xiàn)為屈曲、伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等多方向的運(yùn)動(dòng)形式。L4-L5和L5-S1節(jié)段是腰椎動(dòng)度最大的節(jié)段。評定主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者取站立位，觀察患者腰椎各向動(dòng)度是否受限，并觀察主動(dòng)活動(dòng)是否自如，是否伴有疼

10、痛、痙攣或僵硬。若患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不受限，可在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)達(dá)最大動(dòng)度時(shí)施加外力。如患者做某個(gè)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)了癥狀，應(yīng)該讓患者在該誘發(fā)癥狀的體位停留10s-20s，觀察癥狀是否加重。南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University日常生活活動(dòng)能力評估根據(jù)Barthel指數(shù)或功能獨(dú)立性測量(FIM)來評定。 影像學(xué)檢查對于腰痛患者應(yīng)該首先進(jìn)行x線檢查。 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Me

11、dical University腰椎x線檢查可以發(fā)現(xiàn)有無軟組織腫瘤、骨質(zhì)增生、骨折、椎弓峽部不連和腰椎滑脫等，還可根據(jù)腰椎生理彎曲和椎間隙的改變間接推斷腰椎問盤病變的情況。 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical UniversityCT和MR判斷腰椎間盤病變、椎管病變、脊髓或神經(jīng)根病變及腫瘤有診斷意義，且可明確病變的節(jié)段和程度。 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical Uni

12、versity 另外臨床上常見CT或MR診斷和癥狀體征所顯示的嚴(yán)重程度和病變節(jié)段不符，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床情況判斷而不應(yīng)該單純按照CT或MR診斷來治療。肌電圖和時(shí)間強(qiáng)度曲線肌電圖：神經(jīng)系統(tǒng)有無損傷及損傷部位，區(qū)分神經(jīng)源性異常與肌源性異常，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)早期損害時(shí)間強(qiáng)度曲線：神經(jīng)損傷的程度的判斷，恢復(fù)程度的判斷和損傷部位、病因、預(yù)后的判斷均有重要的意義，并指導(dǎo)治療。南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University三、康復(fù)治療方案（一）治療原則急性期以消除或緩解疼痛為首要目的，為此作必要的

13、臥床休息及采用各種被動(dòng)療法如腰椎牽引、推拿、電療、熱療、封閉、藥物治療等。隨著癥狀的緩解，治療目的轉(zhuǎn)向恢復(fù)功能，方法也需及時(shí)轉(zhuǎn)向恢復(fù)正?；顒?dòng)、局部和全身性的功能鍛煉。非手術(shù)治療為主，健康教育腰圍制動(dòng) 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University（二）物理治療1、床上體位指導(dǎo)2、溫?zé)岑煼ǜ哳l電療低中頻電療超短波直流電藥物離子導(dǎo)入光療蠟療 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing M

14、edical University3、牽引療法其作用為: 增寬椎間隙, 使椎間盤內(nèi)形成負(fù)壓； 后縱韌帶緊張, 向前推壓突出物, 有利于髓核的還納；改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系, 解除神經(jīng)根粘連和刺激因素；解除肌肉痙攣, 緩解疼痛。分為持續(xù)牽引法和間歇牽引法 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University4、支具療法：軟腰圍；Williams支具；Knight支具 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital

15、 of Nanjing Medical University5、運(yùn)動(dòng)療法 南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University6、日常生活動(dòng)作指導(dǎo)：洗臉等前屈動(dòng)作時(shí)盡量屈膝，使身體重心下移；夠高處東西時(shí)，易使腰椎前凸增大，應(yīng)在腳下墊一臺(tái)子；俯臥位睡覺時(shí)，應(yīng)在腹部墊一墊子，以減少腰椎前凸；提重物時(shí)盡量屈膝減少腰部負(fù)重；轉(zhuǎn)身時(shí)，盡量整個(gè)身體旋轉(zhuǎn)；熱療可減輕疼痛癥狀，但溫度不可過高，時(shí)間不可過久，以免燙傷皮膚；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善及預(yù)防下腰痛癥狀如：步行、慢跑、游泳。 腰椎間盤突（脫）

16、出癥退變性下腰痛因腰椎間盤變性、破裂后髓核突（或脫）向后方或突至椎板內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列臨床癥狀者5862%3844%其余腰椎各節(jié)段均可產(chǎn)生 以腰45為最多見好發(fā)部位兩節(jié)同時(shí)突出者約占510%腰12及腰23椎節(jié)占1% 腰部外傷突然負(fù)重腰姿不正增加腹壓誘發(fā)因素劇烈的咳嗽噴嚏、拼氣、大便秘結(jié)等均可使腹壓升高而破壞了椎節(jié)與椎管之間的平衡狀態(tài)無論是睡眠時(shí)或日常生活、工作中，當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出如果突然使腰部負(fù)荷增加，不僅有可能引起腰部扭傷，也易引起髓核突出暴力較輕、不足以引起骨折脫位的外傷則有可能使已退變的髓核突向后方分 型椎體型椎管型椎體型前緣型圖

17、1 腰椎間盤脫出癥前型正中型圖2 椎體內(nèi)Schmorl結(jié)節(jié)椎管型中央型中央旁型側(cè)型外側(cè)型最外側(cè)型圖3 椎間盤突（脫） 出癥之分型臨床癥狀95%以上有此癥狀以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見平臥位減輕，站立則加劇1.腰痛臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛80%以上出現(xiàn)此癥輕者為腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛 或麻木感，直達(dá)足底部重者為由腰至足部的電擊樣劇痛，多伴有麻 木感臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛多與前者伴發(fā)單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右病例3.肢體麻木臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛有少數(shù)病例（約5%以上） 自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，此 主要由于椎管內(nèi)的交感神 經(jīng)纖維受刺激之故3.肢體麻木4.肢體冷感臨

18、床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛3.肢體麻木4.肢體冷感5.間歇性跛行6.肌肉麻痹7.馬尾神經(jīng)癥狀 體 征步態(tài)患者可出現(xiàn)跛行一般體征一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰 或前凸減少腰椎曲度改變 體 征一般體征步態(tài)突出之髓核位于脊神經(jīng)根外側(cè)時(shí)， 可向健側(cè)彎腰而向患側(cè)彎腰時(shí)則疼痛突出之髓核位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，則腰部可彎向患側(cè)，而彎向健側(cè)時(shí)則痛劇 體 征一般體征腰椎曲度改變步態(tài)脊柱側(cè)彎壓痛及叩痛部位基本上與病變椎節(jié)相一致約8090%病例呈陽性 體 征一般體征步態(tài)腰椎曲度改變脊柱側(cè)彎壓痛及叩痛陽性率達(dá)80%以上其中后型者達(dá)95% 體 征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙腰椎曲度改變壓痛及叩痛一般病例主要是腰椎前

19、屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向受限合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響 體 征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙腰椎曲度改變壓痛及叩痛腰部活動(dòng)范圍腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙第一骶神經(jīng)受累時(shí)則跟腱反射障礙 體 征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙反射改變腰椎曲度改變壓痛及叩痛腰部活動(dòng)范圍 體 征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙反射改變腰椎曲度改變壓痛及叩痛腰部活動(dòng)范圍下肢肌力及肌萎縮 體 征屈頸試驗(yàn)又名Lindners征囑患者站立、或仰臥、或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性，反之為陰性特殊體征 體 征屈頸試驗(yàn)特殊體征直腿抬高試驗(yàn) 體 征屈頸試驗(yàn)此征陽性是在將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90

20、狀態(tài)下再將膝關(guān)節(jié)伸直到180特殊體征Laseque征直腿抬高試驗(yàn) 體 征屈頸試驗(yàn)又稱Bragard征操作直腿抬高試驗(yàn)達(dá)陽性角度時(shí)（以患者訴說肢體放射痛為準(zhǔn)），再將患肢足部向背側(cè)屈曲，以加重對坐骨神經(jīng)的牽拉特殊體征Laseque征直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)影象學(xué)檢查腰椎前后位片腰椎側(cè)位片 CTMRICT表現(xiàn)MRI表現(xiàn)南京市江寧醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 非手術(shù)治療手術(shù)治療已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者任何傷病恢復(fù)的基本條件，尤其是對患病椎節(jié)更為重要。根據(jù)病情可采取以下措施：休息（1）絕對臥硬床休息：適用于病情較重者非手術(shù)療法臥床加牽引：亦適用于重型