臨終護(hù)理概念、身心變化和要求

1、臨終護(hù)理概念、身心變化和要求末期 人在臨終的時(shí)候總比他們以往要引人注目。正如夕陽(yáng)的余輝、樂(lè)曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠(yuǎn)。 莎士比亞 More are mens ends marked than their lives before: The setting sun, and music at the close, as the last of sweets, is sweetest last, writ in remembrance more than things long past. Shakespeare教學(xué)目標(biāo)掌握熟 悉了解 1.臨終關(guān)懷、瀕死、死亡、

2、腦死亡的概念2.臨終病人的身心變化及護(hù)理3.死亡過(guò)程的分期；死亡后的護(hù)理1.臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展、組織形式和理念臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷又稱善終服務(wù)，安息護(hù)理，安寧照顧等，是指由社會(huì)各層次人員組成的團(tuán)隊(duì)向臨終病人及其家屬提供包括生理、心理和社會(huì)等方面的全面性支持和照顧。臨終關(guān)懷對(duì)象是臨終病人、臨終病人家屬。概念（concept）臨終關(guān)懷一種服務(wù)一門新興學(xué)科上海南匯護(hù)理院北京松堂醫(yī)院臨終關(guān)懷基本原則以護(hù)理照顧為主的原則尊重生命的原則提高生存質(zhì)量的原則注重心理支持的原則 臨終病人的身心護(hù)理臨終護(hù)理概述：是對(duì)那些已失去治愈希望的瀕死期病人實(shí)施積極的整體護(hù)理。其目的是盡可能減輕臨終病人的痛苦、恐懼與不安，維護(hù)

3、其尊嚴(yán)，使其安詳?shù)馗鎰e人世。臨終病人的身心護(hù)理臨終病人的生理變化及護(hù)理（一）循環(huán)與呼吸系統(tǒng)變化及護(hù)理 病人可出現(xiàn)脈搏減弱或逐漸消失，吸呼困難，點(diǎn)頭樣呼吸等循環(huán)與呼吸功能衰退的征象。護(hù)士應(yīng)密切觀察病人生命體征保持呼吸道通暢。臨終病人（二）消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)的變化及護(hù)理病人消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)功能紊亂。表現(xiàn)為呃逆、腹脹、尿潴留、大小便失禁等。護(hù)士應(yīng)調(diào)劑好飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，做好排泄護(hù)理。臨終病人（三）感知覺(jué)與意識(shí)的變化及護(hù)理臨終病人病人周身感覺(jué)疼痛不適，視力、語(yǔ)言功能減退，護(hù)士應(yīng)主要觀察病人意識(shí)狀態(tài)，疼痛情況，協(xié)助病人選擇最有效地減輕疼痛的方法。環(huán)境舒適，增強(qiáng)病人安全感。（四）瞳孔與肌張力的變化及護(hù)理臨

4、終病人臨終病人瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，肌張力喪失，吞咽困難，大小便失禁。護(hù)士應(yīng)注意瞳孔及肌張力等改變，協(xié)助病人維持良好、舒適的體位。（五）皮膚與黏膜的變化及護(hù)理臨終病人皮膚黏膜表現(xiàn)為蒼白、濕冷、發(fā)紺；病人不易改變體位，容易發(fā)生壓瘡。護(hù)士應(yīng)密切觀察病人皮膚，防止壓瘡的發(fā)生。臨終病人和家屬的護(hù)理1心理變化臨終病人心理變化和護(hù)理伊麗莎白-庫(kù)樂(lè)-羅斯博士在1996年on death and dying一書中提出臨終患者的心理分期分為 否認(rèn)期協(xié)議期憤怒期憂郁期 接受期 伊麗莎白-庫(kù)樂(lè)-羅斯博士同時(shí)指出：以上五個(gè)階 段不一定按順序發(fā)展，不一定互相銜接，有時(shí)交錯(cuò)、有時(shí)缺如；各階段時(shí)間長(zhǎng)短也不盡相同?？?/p>

5、之，臨終病人心理過(guò)程的各個(gè)階段可以依個(gè)體差異而有所變化。健康疾病穩(wěn)定震驚與否認(rèn)更加自立成長(zhǎng)憤 怒為什么是我？！討價(jià)還價(jià)不錯(cuò)，是我，但是憂 郁是的，就是我。接 受我已經(jīng)準(zhǔn)備好了。14235診斷出絕癥寂寞，內(nèi)在罪惡感逐漸了解真實(shí)后果臨終病人的心理歷程不可能是我！你們弄錯(cuò)了！ 1.否認(rèn)期（Denial） （1）患者不接受面對(duì)死亡是事實(shí)不承認(rèn)自己患了絕癥或病情在惡化，認(rèn)為這可能是醫(yī)生的錯(cuò)誤診斷，企圖逃避現(xiàn)實(shí)，到處詢問(wèn)，要求復(fù)查，整日心神不定。 （2）“不，這不會(huì)是我，那不是真的！” （3）否認(rèn)是一種應(yīng)付突然不幸的心理 防衛(wèi)，但也可導(dǎo)致少數(shù)人心理突 變而采取自殺行為。2.憤怒期（Anger）（1）已知病

6、情預(yù)后不佳，但是不能理 解這種結(jié)論，氣憤命運(yùn)在作弄自 己和即將要失去的健康和生命。（2）“為什么是我，這不公平”（3）痛苦、怨恨、嫉妒和無(wú)助的心理 情緒交織在一起。 （4）病人常以漫罵或破壞性行為對(duì)家 人或醫(yī)務(wù)人員發(fā)泄其內(nèi)心的不滿?！盀槭裁词俏遥@不公平” 3.協(xié)議期（Bargaining）（1）承認(rèn)已存在的事實(shí)，不再怨天尤 人，而是向醫(yī)生提出要求-盡一 切力量想辦法延長(zhǎng)生命并期待著 有好的治療效果。（2）“請(qǐng)讓我好起來(lái)，我一定”（3）此時(shí)心情時(shí)而安靜時(shí)而煩惱，但 是能積極配合治療和護(hù)理。（4）對(duì)過(guò)去的錯(cuò)誤行為表示悔恨，希 望能得到寬容，得到較好的治療 與護(hù)理。病人仍報(bào)有希望，配合治療與護(hù)理4

7、. 憂郁期（Depression）（1）已認(rèn)識(shí)到自己的病治療無(wú)望，而且 身體每況愈下，痛苦日益增長(zhǎng)，加 上未完的事業(yè)，經(jīng)濟(jì)收入減少，家 庭角色轉(zhuǎn)變等問(wèn)題，情緒十分消沉、 抑郁和絕望。（2）“好吧，那就是我”（3）病人此時(shí)變得沉默寡言、極度傷感， 急于向家屬交待后事安排，愿意家 人（特別是至親者）全天守侯床旁。病人產(chǎn)生悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng) 5接受期（Acceptance）（1）認(rèn)為自己完成了人生的一切，重 要的事情均已安排妥當(dāng)，等待著 與親人的最終告別-準(zhǔn)備面對(duì)接 受死亡。（2）此時(shí)，病人對(duì)死亡不再恐懼和悲 傷，顯得平靜、安詳。（4）病人不再呻吟，同時(shí)也要求陪伴 的親人和來(lái)訪者

8、保持安靜。病人接受即將面臨死亡的事實(shí)，情感平靜臨終病人家屬的安撫及護(hù)理1家屬的壓力臨終病人家屬的護(hù)理2 失去親人壓力增加，社會(huì)互動(dòng)減少等 沉重的經(jīng)濟(jì)壓力1、良好的溝通，取得信任2、滿足合理需要3、做好心理支持護(hù)理措施瀕死及死亡的定義 瀕死（dying) 概念 死亡 (death) 腦死亡(brain death)第三節(jié) 死亡后的護(hù)理 瀕死（dying)即臨終。病人已接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識(shí)清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。瀕死是生命活動(dòng)的最后階段，指病人在接受治療或姑息性治療后，病情加劇惡化，各種跡象顯示生命即將結(jié)束。死亡傳統(tǒng)死亡腦死亡 傳統(tǒng)死亡（conditiona

9、l death)個(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝的永久停止死亡臨床上，將呼吸、心跳停止作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)已沿襲了許多年。但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展使傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)受到了沖擊。醫(yī)學(xué)界人士提出的新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。死亡 腦死亡指包括腦干在內(nèi)的全腦（大腦、中腦、小腦）機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)1968年美國(guó)哈佛大學(xué)提出的標(biāo)準(zhǔn)：1.不可逆的深度昏迷2.自發(fā)呼吸停止3.腦干反射消失消失（平坦）上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)檢測(cè)結(jié)果無(wú)改變，并排除體溫過(guò)低（低于32）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響17個(gè)月，生于2002年10月18日，首幅肖像攝于2004年1月14日，逝于2004年3月23日 死亡過(guò)程的分期死亡過(guò)程瀕死

10、期臨床死亡期生物學(xué)死亡期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始階段。 各系統(tǒng)的功能處于嚴(yán)重障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能處于深度抑制狀態(tài)。此期生命處于可逆狀態(tài)，若搶救及時(shí)有效，生命可復(fù)蘇；反之則進(jìn)入臨床死亡期。死亡過(guò)程瀕死期（agonal stage)此期延髓處于極度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為心跳、呼吸停止，各種放射消失，瞳孔散大固定。各組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動(dòng)，一般持續(xù)時(shí)間極短，一般5-6分鐘。及時(shí)采取積極有效的措施仍有復(fù)蘇的可能。死亡過(guò)程 臨床死亡期（clinical death stage) 1.尸冷(algor mortis)：死亡后24h左右，尸體溫度和環(huán)境溫度相同。 2.尸斑(livo

11、r mortis)：死亡后2-4小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，最先出現(xiàn)在尸體最低部。 3.尸僵(rigor mortis)：1-3小時(shí)最先出現(xiàn)在下頜部，4-6小時(shí)擴(kuò)展到全身，12-16小時(shí)達(dá)到高峰，24小時(shí)后尸僵開(kāi)始減弱。 4.尸體腐敗(postmortem decomposition)：死亡后24小時(shí)出現(xiàn)，最先出現(xiàn)在腹部，然后波及全身。死亡過(guò)程 生物學(xué)死亡期（biological death stage) 醫(yī)術(shù)開(kāi)具死亡證明、家屬同意后進(jìn)行，以防尸僵。2.做尸體護(hù)理時(shí)，態(tài)度應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，尊重死者，應(yīng)維護(hù)尸體隱私權(quán)，不可暴露遺體，并安置于自然位位；3.傳染病人尸體按隔離原則進(jìn)行護(hù)理。尸體護(hù)理的注意事項(xiàng)喪親者即死者

12、家屬，主要指失去父母、子女、配偶。失去親人是生活中最強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，直接影響其身心健康。當(dāng)他們意識(shí)到親人確實(shí)死亡，震驚、痛苦、氣憤、空虛等情緒伴隨而來(lái)，家屬在悲痛的心情下處理死者的后事。喪親者的護(hù)理（三）喪親者的護(hù)理 2.心理疏導(dǎo)、精神支持 3.盡量滿足喪親者的需要 5.對(duì)喪親者進(jìn)行隨訪沒(méi)有終點(diǎn)的關(guān)懷，只愿生命了無(wú)遺憾在生命的邊緣，讓我們一起迎接愛(ài)的援手。思考題1、概念 臨終關(guān)懷瀕死腦死亡2、思考題試述死亡過(guò)程的分期及各期的特點(diǎn)。試述臨終病人的生理反應(yīng)和護(hù)理。試述臨終病人的心理變化和護(hù)理。尸體護(hù)理的目的。單選題1.瀕死病人的臨床表現(xiàn)是（ ）A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各種反射消失 D、聽(tīng)覺(jué)

13、消失 E、呼吸衰竭2.尸斑多出現(xiàn)在死亡后（ ） A、1-2小時(shí) B、2-4小時(shí) C、4-6小時(shí) D、6-8小時(shí) E、8-10小時(shí)3.下列哪種溫度常作為測(cè)量尸溫的標(biāo)準(zhǔn)（ ）A、口溫 B、腋溫 C、肛溫 D、皮膚溫 E、內(nèi)臟溫4.臨床死亡期的特征是（ ）A、循環(huán)衰竭 B、呼吸衰竭 C、心跳停止 D、肌張力喪失 E、神志不清5.生物學(xué)死亡期的特征是（ ）A、呼吸停止 B、循環(huán)停止 C、各種反射消失 D、神志不清 E、尸斑出現(xiàn)EBCCE單選題1.瀕死病人的臨床表現(xiàn)是（ ）A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各種反射消失 D、聽(tīng)覺(jué)消失 E、呼吸衰竭2.尸斑多出現(xiàn)在死亡后（ ） A、1-2小時(shí) B、2-4小時(shí)

14、 C、4-6小時(shí) D、6-8小時(shí) E、8-10小時(shí)3.下列哪種溫度常作為測(cè)量尸溫的標(biāo)準(zhǔn)（ ）A、口溫 B、腋溫 C、肛溫 D、皮膚溫 E、內(nèi)臟溫4.臨床死亡期的特征是（ ）A、循環(huán)衰竭 B、呼吸衰竭 C、心跳停止 D、肌張力喪失 E、神志不清5.生物學(xué)死亡期的特征是（ ）A、呼吸停止 B、循環(huán)停止 C、各種反射消失 D、神志不清 E、尸斑出現(xiàn)7.目前醫(yī)學(xué)界多以下列哪一項(xiàng)作為判斷死亡的依據(jù)（ ）A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各種反射消失D、腦死亡 E、呼吸、心跳同時(shí)停止8.死亡的三個(gè)階段是（ ）A、呼吸停止、心跳停止、神經(jīng)反射消失 B、昏迷、呼吸停止C、瀕死、臨床死亡、生物學(xué)死亡 D、肌張力減

15、退、肌張力消失E、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷9.臨終病人通常最早出現(xiàn)的心理反應(yīng)期是（ ）A、否認(rèn)期 B、憤怒期 C、協(xié)議期 D、憂郁期 E、接受期10、尸斑一般出現(xiàn)在尸體的（ ）A、頭頂部 B、面部 C、腹部 D、胸部 E、最低部位11、臨床上進(jìn)行尸體護(hù)理的依據(jù)是（ ）A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各種反射停止D、意識(shí)喪失 E、醫(yī)生作出死亡診斷后12、瀕死病人最后消失的感覺(jué)是（ ）A、視覺(jué) B、聽(tīng)覺(jué) C、嗅覺(jué) D、味覺(jué) E、觸覺(jué)7.目前醫(yī)學(xué)界多以下列哪一項(xiàng)作為判斷死亡的依據(jù)（ ）A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各種反射消失D、腦死亡 E、呼吸、心跳同時(shí)停止8.死亡的三個(gè)階段是（ ）A、呼吸停止、心

16、跳停止、神經(jīng)反射消失 B、昏迷、呼吸停止C、瀕死、臨床死亡、生物學(xué)死亡 D、肌張力減退、肌張力消失E、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷9.臨終病人通常最早出現(xiàn)的心理反應(yīng)期是（ ）A、否認(rèn)期 B、憤怒期 C、協(xié)議期 D、憂郁期 E、接受期10、尸斑一般出現(xiàn)在尸體的（ ）A、頭頂部 B、面部 C、腹部 D、胸部 E、最低部位11、臨床上進(jìn)行尸體護(hù)理的依據(jù)是（ ）A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各種反射停止D、意識(shí)喪失 E、醫(yī)生作出死亡診斷后12、瀕死病人最后消失的感覺(jué)是（ ）A、視覺(jué) B、聽(tīng)覺(jué) C、嗅覺(jué) D、味覺(jué) E、觸覺(jué)DCAEEB 患者死亡后護(hù)理 患者死亡后的護(hù)理包括尸體護(hù)理和對(duì)死者家屬的護(hù)理良好的尸體護(hù)

17、理既是對(duì)死者的尊重也是對(duì)家屬心靈上的安慰體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德尸體護(hù)理 尸體護(hù)理應(yīng)在確認(rèn)患者死亡醫(yī)生開(kāi)具死亡診斷證明后盡快進(jìn)行尸體護(hù)理過(guò)程中應(yīng)尊重死者和家屬的要求及民族習(xí)慣目的 使尸體保持清潔位置良好易于辨認(rèn) 安慰家屬減輕哀痛 用物準(zhǔn)備 尸體鑒別卡3張尸體袍一件包尸單1條繃帶、不脫脂棉球彎止血鉗、別針、剪刀、汽油、棉簽、梳子擦洗用具、屏風(fēng)必要時(shí)備隔離衣、手套等尸 體識(shí)別卡片尸袍 尸單操作步驟及要點(diǎn) 備齊用物攜至床旁，用屏風(fēng)遮擋 維護(hù)死者隱私，避免影響病友情緒 勸慰家屬暫離病房 撤去一切治療用物 放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕，雙臂放于身體兩側(cè)，用大單遮蓋尸體，防止面部瘀血、變色 有傷口者更換敷料，有引流管者拔出導(dǎo)管后縫合傷口，用紗布覆蓋 洗臉，梳發(fā)，有義齒者代為裝上，避免臉型改變 協(xié)助閉上眼瞼，不能閉合眼瞼者可用四頭