肝硬化治療措施和健康教育

1、肝硬化治療措施和健康教育肝 臟 功 能肝臟：是體內(nèi)最大的器官，重約1200-1500克，占人體體重的1/50， 是體內(nèi)物質(zhì)和生物轉(zhuǎn)化的工廠，也是體內(nèi)免疫系統(tǒng)重要的組成部分 。肝臟的血液循環(huán)特點：雙重血供 75%的血供來自門靜脈，25%來自肝動脈的高濃度含氧血。肝的淋巴肝產(chǎn)生大量淋巴，胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴有2550來自肝臟。富含蛋白質(zhì)。肝硬化的定義是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展成為肝硬化。是嚴重和不可逆的肝臟疾病。在我國發(fā)病年齡以2150

2、歲多見，占85左右，男女比例為48：1，中年男性患肝硬化最為突出。正常肝臟早期肝硬化晚期肝硬化病因病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁郁積藥物或毒物肝臟血液循環(huán)障礙遺傳和代謝性疾病免疫紊亂血吸蟲病隱原性肝硬化病毒性肝炎主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎均可進展為肝硬化，乙型和丙型肝炎的重疊感染可加速肝硬化的發(fā)展。甲型和戊型不發(fā)展為肝硬化。占我國肝硬化病因的4065發(fā)病機制的簡單了解肝臟的持續(xù)損傷 彌漫性屏障形成肝細胞缺氧和養(yǎng)料供給障礙肝細胞壞死肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞再生結(jié)節(jié)和假小葉的形成肝硬化其他組織的病理改變脾臟：中等度腫大膽囊：膽囊壁水腫，并并發(fā)膽結(jié)石胃腸道:粘膜增厚，有時伴有慢性炎癥腎臟:腎小球腎

3、炎,腎小球硬化及腎小管變 性、壞死神經(jīng)系統(tǒng)：彌漫性萎縮，缺血壞死內(nèi)分泌腺：萎縮及退行性變臨床表現(xiàn) 一 代償期肝硬化：無特異性癥狀，可有食欲減退、乏力、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉等非特異性癥狀。 二 失代償期硬化：癥狀顯著，主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)，同時有全身多系統(tǒng)癥狀。 （一）肝功能減退的表現(xiàn)全身表現(xiàn):消化道表現(xiàn)：出血傾向：內(nèi)分泌失調(diào)：1 全身癥狀 一般情況和營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容）和發(fā)熱等。2 消化道癥狀 食欲不振，厭食，進食后上腹飽脹感，惡心或嘔吐，易腹瀉。3 出血傾向和貧血 常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血的傾向

4、，女性常有月經(jīng)過多。與肝合成凝血酶原和凝血因子減少、脾亢、毛細血管脆性有關(guān)。 不同程度的貧血與營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸失血和脾亢有關(guān)。4 內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多，雄激素減少；肝對醛固酮和抗利尿激素滅活減弱；促黑色素激素增多；高血糖，低血糖等。（二）門脈高壓癥：門靜脈壓力持續(xù)升高至10mmHg1.門靜脈阻力增加2.門靜脈血流量增加3.門靜脈高壓的后果 （1）側(cè)支循環(huán)形成 （2）腹水形成 （3）脾腫大 設(shè)為首頁加入收藏 網(wǎng)站登陸EnglishEnglish首頁 中文首頁 醫(yī)學(xué)導(dǎo)航 醫(yī)學(xué)影像 臨床藥學(xué) 百年論壇 百年醫(yī)學(xué)歡迎您 在線人數(shù) 5醫(yī)學(xué)影像 解剖學(xué) 局部解剖學(xué) 腹部 名稱：門靜脈與門靜脈

5、吻合來源：簡介：關(guān)閉窗口 網(wǎng)站登陸 設(shè)為首頁 站點導(dǎo)航 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 關(guān)于本站 日以來、您是第 位訪客倡議書（1）側(cè)支循環(huán)形成A.食道下段和胃底靜脈曲張B.腹壁靜脈顯露和曲張C.直腸下端靜脈叢D.腹膜后交通支（2）腹水 形成是多種因素綜合作用的結(jié)果。白蛋白的減少是引起水鈉潴留最重要的因素，而門脈高壓是使水分主要潴留在腹腔內(nèi)的主要原因。1 門脈壓力過高；2 低白蛋白血癥； 3 淋巴液生成過多；4 腎臟因素副稿.ppt5 內(nèi)分泌因素副稿.ppt （3）脾腫大：門脈高壓使脾臟瘀血、腫脹，可引起脾功能亢進。表現(xiàn)為外周血紅細胞、白細胞、和血小板降低。實驗室和輔助檢查一.實驗室二.影像學(xué)檢查三.特殊檢查實驗室

6、1.血常規(guī)檢查，2.尿及大便常規(guī)3.肝功能試驗4.血清免疫學(xué)檢查5.凝血酶原時間6甲胎蛋白（AFP)7病毒性肝炎標記的測定等影像學(xué)檢查超聲檢查CT放射性核素顯像上消化道鋇餐攝片MRA特殊檢查胃鏡檢查：門脈高壓性胃病和紅色癥腹腔鏡檢查肝活檢門靜脈測壓腹水檢查腹水檢查腹水的性質(zhì)：包括顏色，比重，蛋白含量，細胞分類，腺苷脫氨酶（ADA），LDH ，細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素測定。SAAG（血清腹水白蛋白梯度）11g/L提示門靜脈高壓。Child-Pugh 分級標準 分 數(shù)臨床生化指標 1 2 3 肝性腦病（級） 無 1-2 3-4腹水 無 輕度 中度SB(umol/L) 51.3白蛋白(g/L) 35 28-

7、35 28凝血酶原時間延長（秒）6并發(fā)癥 ？并發(fā)癥上消化道出血：最為常見的并發(fā)癥。 肝性腦病：最為嚴重的并發(fā)癥 。感染肝腎綜合征肝肺綜合癥原發(fā)性肝癌門靜脈血栓形成（一）上消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血門靜脈高壓性胃病肝源性潰瘍食管靜脈曲張分3級輕度：呈蛇形，直徑小于3mm中度：呈結(jié)節(jié)狀隆起串珠狀，直徑3mm-6mm范圍不超過食管中段重度：呈明顯結(jié)節(jié)狀隆起，直徑大于6mm，阻塞一部分食管腔，甚至涉及食管上段，上有腐爛或紅色征。輕型中度重度治療1、臥床休息、NPO、補液、密切觀察VS。2、藥物：垂體后葉素、生長抑素等。3、三腔二囊管4、內(nèi)鏡治療：組織黏合劑，硬化劑，套扎，金 屬夾。5、手術(shù)臨床

8、對比表明，藥物治療止血率達70以上，藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合止血成功率達9395。善寧、施他寧（二）感染肝硬化并發(fā)細菌感染 敗血癥 一般感染 肺部感染 泌尿道感染 腸道感染 感染性心內(nèi)膜炎 細菌性腦膜炎 結(jié)核病 真菌感染自發(fā)性細菌性腹膜炎 自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP)1.定義：自發(fā)性腹膜炎是指在沒有全身或腹腔內(nèi)局部感染源的情況下發(fā)生的腹水細菌感染。發(fā)生率可占肝硬化的。2.形成機制：其原因為肝硬化時單核-吞噬細胞的噬菌作用削弱，腸道內(nèi)細菌異常繁殖，細菌通過腸壁進入腹腔；肝內(nèi)外血管結(jié)構(gòu)改變，細菌可通過側(cè)支循環(huán)，引起菌血癥或帶菌的淋巴液自肝包膜下與肝門淋巴叢漏入腹腔而引起感染。 臨床表現(xiàn) 癥狀多不典型，約半數(shù)

9、病例無腹部體征，10無任何癥狀。發(fā)熱（5080）腹痛（ 2772）部分伴有腹瀉及嘔吐目前普遍采用的SBP診斷標準是：（1）具有腹腔內(nèi)感染的癥狀和體征；（2）腹水細菌培養(yǎng)陽性；（3）腹水中PMN計數(shù)0.25109/L；（4）排除繼發(fā)性感染。 沒有腹水基本上不發(fā)生SBP；SBP也很少出現(xiàn)在其他非肝硬化疾病中。（三）肝腎綜合征（HRS）肝腎綜合癥是指發(fā)生于肝病患者的不明原因的腎功能衰竭，缺乏其他已知可致腎功能衰竭的臨床、實驗室或解剖原因。其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉或低尿鈉、腎臟無器質(zhì)性病變，故亦稱功能性腎功能衰竭。預(yù)后極差。HRS相關(guān)因素大量腹水時或因進食減少、嘔吐、腹瀉、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)，

10、使循環(huán)血容量減低，腎臟有效血容量減少，腎小球濾過率及血漿流量下降；肝功能衰竭時，肝臟對血液中有毒物質(zhì)清除力減弱，加重了腎的損害。此并發(fā)癥在臨床上并不少見，預(yù)后極差。功能性腎功能衰竭的持續(xù)存在和發(fā)展，也可導(dǎo)致腎臟的實質(zhì)性損害，而致急性腎功能衰竭。（四）肝肺綜合癥（HPS）是肝病時發(fā)生的肺血管擴張和動脈氧合作用異常和低氧血癥。主要見于嚴重肝硬化（Child C級）患者，往往伴有大量腹水，杵狀指，門脈高壓與動脈供氧不足；PaO2常10Kpa.HPS相關(guān)因素氧合血紅蛋白親和力下降；前列腺素等血管擴張因子致肺毛細血管擴張；肺內(nèi)（動靜脈合門肺靜脈）分流；肺泡和毛細血管氧彌散受限；通氣/血流比例失調(diào)；胸，腹

11、水?dāng)D壓等。臨床表現(xiàn)主要特征為呼吸困難與紫紺。進行性呼吸困難是HPS最常見的癥狀。直立性缺氧是最重要的特征性表現(xiàn)。治療措施首先治療低氧血癥，可鼻導(dǎo)管給氧23L/Min；藥物：糖皮質(zhì)激素，生長抑素，前列腺抑制劑等的應(yīng)用，療效均有待進一步研究確定。（五）肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起地以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)，精神綜合癥，其主要的臨床表現(xiàn)為意識障礙，行為失常和昏迷。主要與氨中毒有關(guān)，其次為假性神經(jīng)遞質(zhì)作用、氨基酸代謝不平衡、電解質(zhì)加酸代謝紊亂等。病因肝性腦病的病因分急性肝性腦?。喝绫┌l(fā)性、重癥病毒性肝炎，藥物性肝炎，化學(xué)藥品如四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎，以及急性妊娠期脂肪肝。慢性肝性腦病：見于

12、各種病因的晚期肝硬化、門-腔吻合術(shù)后、晚期肝癌、門靜脈血栓形成以及任何慢性肝病的終末期。臨床表現(xiàn)1）精神錯亂 2）運動異常 特征性表現(xiàn)是撲翼樣震顫。肝性腦病分期分期精神智力狀態(tài) 撲翼樣震顫 腦電圖 期（前驅(qū)期） 欣快，行為異常，反應(yīng)緩慢，吐詞不清，晝睡液醒，有時淡漠少言 無或輕 無明顯異常 期（昏迷前期） 上述癥狀加重，意識模糊，定向理解及計算能力減低 明顯 常有異常的慢波（波） 期（昏睡期） 終日錯睡但可喚醒，語無論次，表現(xiàn)為精神運動性興奮，并可出現(xiàn)幻覺 明顯 明顯異常的波和三相慢波 期（昏迷期） 昏迷狀態(tài)，可有（淺昏迷）或無 （深昏迷）感覺反應(yīng) 淺昏迷若病人合作尚可引出，深昏迷不能引出 出

13、現(xiàn)波 誘發(fā)肝性腦病的因素上消化道出血低鉀血癥代謝性堿中毒低血容量與缺氧鎮(zhèn)靜藥/麻醉藥高蛋白飲食高鈉血癥腎功能衰竭感染便秘脫水：利尿劑 穿刺術(shù) 惡心嘔吐診斷對肝性腦病應(yīng)早期診斷、及時處理。肝性腦病的治療是綜合性、多環(huán)節(jié)的。治療治療肝性腦病的目的是促進意識恢復(fù)。早期治療遠比已進入昏迷期效果好。由于其發(fā)病機制復(fù)雜，有多種因素參與，故應(yīng)采取綜合治療措施。（一）去除誘因（二)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（三）促進氨的代謝清除（四）糾正氨基酸代謝紊亂（五）其他治療肝性腦病的藥物（六）改善腦水腫（七）人工肝（八）肝移植（九）GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑處理一般治療:盡量避免一切可誘發(fā)或加重肝性腦 病的因素。輸血

14、和血漿：每日100200ml糾正氨中毒：乳果糖：口服、灌腸 雅博思、精氨酸 支鏈氨基酸 （六）原發(fā)性肝癌其機理可能是乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對致癌物質(zhì)(如黃曲霉素)敏感，在小劑量刺激下導(dǎo)致癌變。據(jù)資料分析，肝癌和肝硬化合并率為84.6%。在肝硬化的基礎(chǔ)上，有下列情況時應(yīng)考慮并發(fā)肝癌：在積極治療下，病情仍迅速發(fā)展與惡化；進行性肝腫大；無其他原因可解釋的肝區(qū)痛；血性腹水的出現(xiàn)；無其他原因可解釋的發(fā)熱；甲胎蛋白持續(xù)性或進行性增高；型超聲或放射性核素肝掃描檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變。（七）門靜脈血栓形成約結(jié)節(jié)性肝硬化可并發(fā)血栓形成與門靜脈梗阻時門靜脈內(nèi)血流緩慢、門靜脈硬化、門靜

15、脈內(nèi)膜炎等因素有關(guān)。如血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且有機化，或側(cè)支循環(huán)豐富，則可無明顯臨床癥狀，如突然產(chǎn)生完全梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。肝硬化治療本病無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解；對失代償期的病人主要是對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥。主要分為一般治療、藥物治療、腹水的治療、手術(shù)治療、并發(fā)癥的治療。一般治療1 休息：代償期宜適當(dāng)減少活動，參加輕工作；失代償期應(yīng)臥床休息為主。2 飲食：以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的食物為主。肝性腦病先兆時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)或禁食；有腹水時應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的食

16、物。3 支持治療：靜脈補液，注意保持水電解質(zhì)和酸鹼平衡，病情重者可用白蛋白或輸血。藥物治療目前尚無特效藥，平時可用維生素和消化酶，有腹水時可用利尿劑，也可用一些護肝的藥物。腹水的治療限制水鈉的攝入：腹水患者必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食每日鈉鹽控制在500mg800mg ；水控制在1000ml/d左右，如有顯著低鈉血癥的，應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)。 利尿劑：主要用安體舒通和速尿。以最小劑量達到每天減輕體重300500g（無浮腫）或8001000g/d（有下肢水腫者），嚴重水腫病人利尿治療以每天減輕體重不超過為宜,以防止出現(xiàn)肝性腦病。3 放腹水加輸白蛋白4 提高血漿膠體滲透壓，輸血和白蛋白。5 腹

17、水濃縮回輸:是治療難治性腹水的較好辦法,不良反應(yīng)有發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等。注意有感染的腹水不可回輸。6 手術(shù)治療：目的降低門脈的壓力和消除脾亢，有各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)，一般來說無黃疸或腹水和并發(fā)癥、肝功能損害較輕者效果較好。7 并發(fā)癥治療 療效觀察 體重 腹圍 尿量 24小時進出量護理1.一般護理：保證病人有充足的睡眠和休息；合理調(diào)配飲食；基礎(chǔ)護理：如口腔護理；黃疸可致皮膚瘙癢，應(yīng)做好皮膚護理，可用溫?zé)崴猎』蛲恐拱W劑，防止抓傷皮膚引起出血、感染；心理護理：對病人的悲觀失望情緒，護理人員應(yīng)給予安慰，并設(shè)法解除病痛。 2.并發(fā)癥的護理： 密切觀察肝硬變病人的病情變化，如體溫、意識、出血、

18、腹水及肝腎功能等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。A.腹水病人的護理：每日記尿量，定時測量 體重，臍疝的護理等B.出血的護理： 觀察，宣教等三腔二囊管目的 1 抽吸盡胃內(nèi)積液（血）積氣、減輕胃擴張。 2肝硬化病人食道，胃底靜脈破裂出血的壓迫止血。3了解胃液的量及性狀，為臨床上判斷疾病和治療提供依據(jù)。用物治療盤、治療巾、三腔二囊胃管、石蠟油、紗布、棉簽、50ML注射器、血管鉗二把、砂袋（）、膠布、治療碗內(nèi)盛冷開水、胃腸減壓器牽引固定架、繩、剪刀。 操作步驟1洗手 2向病人解釋，取得合作 ，用棉簽清潔插管鼻腔 。3用前將三腔管的三個腔分別作好標記，用50ML針筒抽癟胃及食道氣囊內(nèi)氣體，然后胃氣囊注氣200ML，

19、食道注氣150ML放在水中觀察氣囊有否漏氣變形。試好后將胃囊、食道氣囊氣體抽盡，用止血鉗加緊導(dǎo)管開口處。4石蠟油潤滑胃管、雙氣囊及患者鼻腔，同鼻飼插胃管法插入三腔管，抽吸胃液，有胃液抽出證明在胃內(nèi)。5先在胃氣囊內(nèi)注入200ML，用血管鉗夾住開口端，并做好標記，向外牽拉三腔管至有輕度彈性阻力感，后用膠布固定三腔管，在管尾扎一粗紗繩，用砂袋通過滑車裝置牽引三腔管壓迫胃底，稍抬高床腳。6牽引方向應(yīng)順身體縱軸與鼻唇部呈45度。根據(jù)患者情況，再用針筒在食道氣囊注氣150ML用鉗子夾緊食道氣囊開口端，并作好標記。 7胃管腔接胃腸減壓器，負壓8KPA，定時抽吸。8整理用物，安置病人 注意事項1.注射空氣時，必須先向胃囊注氣，再向食道囊充氣。胃氣囊充氣要足。2放置三腔管氣囊壓迫時間不超過72H，每隔12H氣囊放氣5-10分鐘, 以防止食道胃底黏膜發(fā)生糜爛、壞死，放氣前口服液體石蠟油20ml。3氣囊壓迫48H后胃管內(nèi)仍有鮮紅血液吸出，說明氣囊壓迫止血無效，應(yīng)立即報告醫(yī)生。4.記錄