2021年事故調(diào)查報(bào)告多篇

1、2021年事故調(diào)查報(bào)告多篇（最新）依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)） 和電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第599號(hào)）統(tǒng) 計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，2021年，全國(guó)沒(méi)有發(fā)生重大以上電力人身傷亡事故，沒(méi)有發(fā) 生水電站大壩漫壩、垮壩事故以及對(duì)社會(huì)有較大影響的電力安全事件。2021年，全國(guó)發(fā)生電力人身傷亡事故38起、死亡43人，事故 起數(shù)同比減少1起，降幅3%;死亡人數(shù)增加3人，增幅8%，其中，電 力生產(chǎn)人身傷亡事故29起，死亡32人，事故起數(shù)同比增加8起，增 幅38%;死亡人數(shù)同比增加10人，增幅45%;電力建設(shè)人身傷亡事故9 起，死亡11人，事故起數(shù)同比減少9起，降幅50%;死亡人

2、數(shù)同比減 少7人，降幅39%。2021年，全國(guó)發(fā)生電力安全事故1起，同比增加1起。發(fā)生電 力設(shè)備事故3起，事故起數(shù)同比減少4起，降幅57%。發(fā)生電力安全 事件8起，同比增加5起，增幅167%。2017-2021年，電力人身傷亡事故起數(shù)連續(xù)三年下降，事故起數(shù) 降幅28%;死亡人數(shù)總體呈下降趨勢(shì)，降幅31%。（一）按事故業(yè)主單位統(tǒng)計(jì)2021年，全國(guó)電力安委會(huì)企業(yè)成員單位發(fā)生電力人身傷亡事故 31起，占全國(guó)電力人身傷亡事故起數(shù)的82%，其中，未發(fā)生電力人身 傷亡事故的單位有中國(guó)華電集團(tuán)有限公司、浙江省能源集團(tuán)有限公司、 廣東省能源集團(tuán)有限公司;國(guó)家開(kāi)發(fā)投資集團(tuán)有限公司發(fā)生1起較大 電力人身傷亡事故;

3、發(fā)生3起以上電力人身傷亡事故的單位有中國(guó)南 方電網(wǎng)有限責(zé)任公司、國(guó)家能源投資集團(tuán)有限責(zé)任公司、內(nèi)蒙古電力 （集團(tuán)）有限責(zé)任公司、華潤(rùn)電力控股有限公司;死亡人數(shù)3人以上的單 位有中國(guó)南方電網(wǎng)有限責(zé)任公司、國(guó)家能源投資集團(tuán)有限責(zé)任公司、 內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、華潤(rùn)電力控股有限公司、國(guó)家開(kāi)發(fā) 投資集團(tuán)有限公司。其他單位發(fā)生電力人身傷亡事故7起，其中，民勤航天新能源投 資有限公司發(fā)生1起較大電力人身傷亡事故。全國(guó)電力安委會(huì)企業(yè)成員單位發(fā)生電力設(shè)備事故3起，占全國(guó)電 力設(shè)備事故起數(shù)的100%。全國(guó)電力安委會(huì)企業(yè)成員單位發(fā)生電力安全事件8起，占全國(guó)電 力安全事件的100%。（二）按派出能源監(jiān)管機(jī)

4、構(gòu)監(jiān)管轄區(qū)統(tǒng)計(jì)2021年，大部分派出能源監(jiān)管機(jī)構(gòu)轄區(qū)安全狀況穩(wěn)定，18家派 出能源監(jiān)管機(jī)構(gòu)轄區(qū)中，12個(gè)轄區(qū)實(shí)現(xiàn)電力人身傷亡事故起數(shù)和死 亡人數(shù)“雙下降”或持平，占比67%，其中，發(fā)生較大以上電力人身傷亡事故的派出能 源監(jiān)管機(jī)構(gòu)轄區(qū)有四川、甘肅;發(fā)生3起以上電力人身傷亡事故的派 出能源監(jiān)管機(jī)構(gòu)轄區(qū)有華北、南方、云南、西北、東北;死亡人數(shù)3人 以上的派出能源監(jiān)管機(jī)構(gòu)轄區(qū)有華北、南方、云南、西北、四川、甘 肅、東北。（三）按事故類別統(tǒng)計(jì)2021年，觸電造成15起事故15人死亡，高處墜落造成14起事 故20人死亡，物體打擊造成3起事故3人死亡，坍塌造成2起事故 2人死亡，機(jī)械傷害造成2起事故1人死亡

5、，淹溺、灼燙各造成1起 事故1人死亡。其中，觸電和高處墜落類別事故多發(fā)，分別占事故總 起數(shù)39%和37%，死亡人數(shù)分別占死亡總?cè)藬?shù)35%和47%。（四）按事故原因統(tǒng)計(jì)2021年，人的不安全行為造成25起事故24人死亡，物的不安 全狀態(tài)造成7起事故13人死亡，環(huán)境因素造成6起事故6人死亡。 人的不安全行為造成事故多發(fā)，占到事故總起數(shù)66%，死亡人數(shù)占到 總死亡人數(shù)的56%。（五）、監(jiān)管要求2021年，按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署，各 單位做了大量卓有成效的工作，全國(guó)電力安全生產(chǎn)形勢(shì)保持總體穩(wěn)定， 電力安全生產(chǎn)工作取得了一些成績(jī)，一是事故起數(shù)連續(xù)三年下降；二 是電力建設(shè)領(lǐng)域安全狀況

6、明顯好轉(zhuǎn);三是電力設(shè)備事故總量顯著減少； 四是大部分監(jiān)管區(qū)域安全狀況穩(wěn)定。但通過(guò)對(duì)2021年事故的綜合對(duì) 比分析，還存在很多問(wèn)題與不足，主要表現(xiàn)在：一是死亡人數(shù)自2021 年“1124”事故后，再次出現(xiàn)上升;二是觸電和高處墜落事故頻發(fā)多發(fā)； 三是部分專業(yè)領(lǐng)域事故增加;四是全國(guó)電力安委會(huì)企業(yè)成員單位中，8 家單位事故起數(shù)或死亡人數(shù)同比上升。各電力企業(yè)要認(rèn)真吸取事故教 訓(xùn)，總結(jié)事故規(guī)律，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，完善安全措施，進(jìn)一步提高 電力安全生產(chǎn)水平，強(qiáng)化應(yīng)急能力建設(shè)，堅(jiān)決遏制重大以上電力事故 的發(fā)生，具體要求如下。（一）全面落實(shí)電力生產(chǎn)環(huán)節(jié)各級(jí)人員責(zé)任。各企業(yè)安全生產(chǎn)第一 責(zé)任人要組織建立全員崗位安

7、全生產(chǎn)責(zé)任清單及到位標(biāo)準(zhǔn)，督促生產(chǎn) 建設(shè)各級(jí)崗位依照責(zé)任清單履職盡責(zé)，健全安全生產(chǎn)保證體系和監(jiān)督 體系。檢修、技改或基建工程涉及外包工程的，發(fā)包單位要切實(shí)落實(shí) 業(yè)主安全管理責(zé)任，將施工單位納入本單位安全一體化管理，發(fā)承包 合同中要明確雙方安全防護(hù)設(shè)施的投入和檢查職責(zé)，嚴(yán)把人員、特種 設(shè)備、大型機(jī)械入場(chǎng)資質(zhì)審查關(guān)，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全措施、施工 方案和應(yīng)急預(yù)案的審核，強(qiáng)化對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，杜絕“以 包代管”“罰而不管”現(xiàn)象。（二）持續(xù)深化雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與預(yù)警，把風(fēng)險(xiǎn) 挺在隱患前面。全面開(kāi)展動(dòng)靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，研究建立各崗位安全風(fēng)險(xiǎn) 清單。加強(qiáng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)排序結(jié)果分析應(yīng)用，及

8、時(shí)做出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng) 險(xiǎn)提示。強(qiáng)化隱患排查與治理，把隱患挺在事故前面，研究建立重大事項(xiàng)掛牌督辦制度，對(duì)普遍性、 趨勢(shì)性、重復(fù)性、突出問(wèn)題，逐項(xiàng)建賬、定期跟蹤、逐項(xiàng)結(jié)案。隱患 治理要從是否整改、整改成效、長(zhǎng)效機(jī)制三個(gè)方面保證整改效果，嚴(yán) 防隱患升級(jí)引發(fā)事故。（三）有效防范電力設(shè)備事故事件。各單位針對(duì)新設(shè)備、新工藝、 新技術(shù)運(yùn)行中產(chǎn)生的新異常和新問(wèn)題，要及時(shí)制定、修編相關(guān)技術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)和試驗(yàn)、運(yùn)維規(guī)程，促進(jìn)新技術(shù)安全發(fā)展。要充分認(rèn)識(shí)到供熱工作 是民生工程，切實(shí)加強(qiáng)供熱機(jī)組設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測(cè)、精密診斷、管網(wǎng)運(yùn)行 維護(hù)和缺陷管理，認(rèn)真開(kāi)展供熱機(jī)組“冬病夏治”工作，避免發(fā)生各類 供熱安全事件。要做好熱控、電氣二次邏

9、輯保護(hù)的投入和監(jiān)視，合理 安排機(jī)組、設(shè)備運(yùn)行方式，排查二次回路、保護(hù)定值和軟件版本方面 的隱患，確保系統(tǒng)有足夠的冗余度，提高主設(shè)備運(yùn)行可靠性。（四）全方位開(kāi)展電力安全教育培訓(xùn)。高處墜落和觸電事故頻發(fā)， 大多由人的不安全行為造成，反映出有關(guān)單位生產(chǎn)一線人員安全意識(shí) 薄弱、安全知識(shí)不扎實(shí)、安全培訓(xùn)不足。各企業(yè)要貫徹落實(shí)安全生產(chǎn) 法等法律法規(guī)要求，保證培訓(xùn)資源投入，依法培訓(xùn)、按需施教。定期 開(kāi)展崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能教育培訓(xùn)，加大一線員工特別 是新入職員工和臨時(shí)用工人員安全技能實(shí)操訓(xùn)練力度;創(chuàng)新安全培訓(xùn) 方式方法，積極融合現(xiàn)代信息技術(shù)，開(kāi)展安全體感實(shí)訓(xùn);建立健全多層 次、全覆蓋、經(jīng)常性的電力

10、安全培訓(xùn)制度，編制完善培訓(xùn)教材和考核 標(biāo)準(zhǔn)，建立本單位的安全培訓(xùn)師資庫(kù)和試題庫(kù)，進(jìn)一步夯實(shí)安全生產(chǎn) 基礎(chǔ)。（五）強(qiáng)化電力安全文化建設(shè)。各企業(yè)要繼續(xù)推進(jìn)電力安全文化建 設(shè)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全意識(shí)、筑牢安全防線、提升安全水平、營(yíng)造安全 氛圍，將安全文化建設(shè)與春秋檢、專項(xiàng)整治、安全生產(chǎn)月等工作有機(jī) 結(jié)合，使企業(yè)文化逐步融入員工的思想深處，激發(fā)員工主動(dòng)性、創(chuàng)新 性、積極性，做到內(nèi)化于心、外化于形，把安全文化作為突破制約安 全生產(chǎn)瓶頸的“利器”，著力推動(dòng)電力安全文化建設(shè)。一、事故經(jīng)過(guò)20 xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生 一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事 故

11、經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工e20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子， 經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其 只有兩個(gè)e30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼 絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(jiàn)（現(xiàn) 場(chǎng)指揮）、馬振海、王海林（現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工），袁文倉(cāng)、孟召青（現(xiàn) 場(chǎng)檢修輔助人員）。下午14:15，王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切 吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。 隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不 平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料 斗

12、圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王海林（站在王見(jiàn)的 右手邊）在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn) 備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。 王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形， 擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見(jiàn) 立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西 壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系 266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后， 醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理 在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于

13、醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云 總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù) 完成。二、安全生產(chǎn)事故分析：20 xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起 安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見(jiàn)所寫事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者 王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變 形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上 報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原 現(xiàn)場(chǎng)情況同王見(jiàn)所寫經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門口位置，馬振海在其 左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬 振海這端低，

14、王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指 在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5 毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落 時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切， 結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。事故分析如下：1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào) 作用。2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的 偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn) 行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤 變形而滑落。4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。5、王海林

15、為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了 縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。6、安全部門沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù) 部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見(jiàn)負(fù)有不可推卸的責(zé)任。三、教訓(xùn)本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究， 舉一反三，得到以下教訓(xùn)：1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安 全技能的培訓(xùn)。3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合 格產(chǎn)品，自制的工具、器具要

16、經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。四、整改措施1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有 效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人 員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級(jí)安 全教育培訓(xùn)（廠礦、車間、班組）滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過(guò)考試和技能測(cè) 試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保 護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人， 所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求

17、參與施工的全 體人員參加。3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充 分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦 法。4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用， 材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物， 防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合 格證。5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親 自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn) 行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程 監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。7、全面排查公司

18、各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電 力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措 施，限期完成。8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的 值班車輛1輛，以便緊急使用。9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。201x年7月11日12時(shí)48分左右，在朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原 xx京運(yùn)鑄造廠舊禮堂裝修施工過(guò)程中發(fā)生一起坍塌事故，造成作業(yè)人 員3人死亡，2人重傷。事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察 局、市人力社保局、市總工會(huì)，以及朝陽(yáng)區(qū)政府等有關(guān)部門和單位組 成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院同步參與，對(duì)事故全面開(kāi)展調(diào) 查處理，并經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)

19、案。根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安 全生產(chǎn)工作的通知（國(guó)發(fā)201023號(hào)）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及 時(shí)予以公告，接受社會(huì)監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如 下：一、事故基本情況原京運(yùn)鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時(shí)無(wú)設(shè)計(jì)單位和設(shè)計(jì)圖 紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)43.2米、寬12米。一層、 二層均設(shè)有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預(yù)制空心樓板架設(shè)于 人字形鋼結(jié)構(gòu)橫梁上。建筑屋架為人字形結(jié)構(gòu)。201x年9月20日，xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司（鄉(xiāng)屬集體企 業(yè)）代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司（以下簡(jiǎn)稱“朝東鑫旺 公司”）簽定了關(guān)于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運(yùn)鑄造廠場(chǎng)地，

20、建設(shè)物流 產(chǎn)業(yè)園區(qū)項(xiàng)目的租賃協(xié)議（租賃合同），租賃期限為20年。本篇文 章來(lái)自資料管理下載。201x年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實(shí) 際施工單位，與任力國(guó)（社會(huì)人員）簽定簡(jiǎn)裝合同，由任力國(guó)實(shí)際承 攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價(jià)7萬(wàn) 元。201x年6月中旬，任力國(guó)在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任 何工程施工許可手續(xù)的情況下，組織人員對(duì)禮堂進(jìn)行裝修施工。事故 發(fā)生前完成了對(duì)禮堂一、二層吊頂?shù)难b修，一層窗戶的更換，在一層 窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。201x年7月11日12時(shí)48分左右，作業(yè)人員在對(duì)樓面實(shí)施找平 作業(yè)時(shí)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌（坍塌部分長(zhǎng)約28.8米、

21、寬約12米）， 將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。二、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因禮堂裝修時(shí)由于未進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì)，沒(méi)有對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)， 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷。施工時(shí)在二層澆筑80多噸混 凝土增加了樓面載荷，導(dǎo)致一層鋼屋架約有1/6桿件應(yīng)力大于極限強(qiáng) 度（370MPa），禮堂東側(cè)整體突然坍塌。（二）間接原因朝東鑫旺公司違規(guī)組織裝修施工。未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理事 故建筑裝修許可手續(xù);施工前未進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì)，致使未能發(fā)現(xiàn)原有房 屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)存在的缺陷;作為工程實(shí)際施工單位，未嚴(yán)格審查任力國(guó) 使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修 工程;在

22、裝修工程實(shí)施過(guò)程中，未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委 托監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管;施工前未按合同規(guī)定向xx 市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報(bào)送裝修施工方案，擅自對(duì)租賃場(chǎng)地進(jìn)行 裝修改造。施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對(duì)事故房屋 原有機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，未嚴(yán)格審核簡(jiǎn)裝合同，未對(duì)裝修工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí) 施有效安全管理，致使無(wú)任何施工工程資質(zhì)的個(gè)人承攬裝修工程；工 程承包人在不掌握禮堂建筑結(jié)構(gòu)、建筑設(shè)計(jì)圖紙及房屋質(zhì)量狀況的情 況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開(kāi)展裝修施工；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng) 作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，施工前未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全技 術(shù)交底。xx 市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司對(duì)朝東鑫旺

23、公司施工改造工程 監(jiān)督不到位。對(duì)該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未 按照與朝東鑫旺公司簽定的租賃合同條款，對(duì)原京運(yùn)鑄造廠內(nèi)禮 堂裝修工程進(jìn)行審核及監(jiān)督。（三）事故性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查 組認(rèn)定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。三、事故責(zé)任單位和責(zé)任人員處理情況根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情 況和事故原因分析，對(duì)事故涉及的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員給予了相 應(yīng)處理。具體處理情況如下：（一）朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢 測(cè)，致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開(kāi)工前未按 規(guī)定向建設(shè)行政主管

24、部門申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證;未嚴(yán)格審查任力國(guó)使 用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工 程;在裝修工程實(shí)施過(guò)程中，未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委托 監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任， 依法追究其刑事責(zé)任。（二）禮堂裝修工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任力國(guó)，作為工程負(fù)責(zé)人，在沒(méi)有 掌握禮堂建筑設(shè)計(jì)圖紙、裝修設(shè)計(jì)圖紙的情況下，未制定施工組織方 案即組織作業(yè)人員直接開(kāi)展裝修施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依 法追究其刑事責(zé)任。（三）禮堂裝修工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人蔣伯君，作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，在 無(wú)裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現(xiàn)場(chǎng)安全狀況，盲目組織 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。（四）xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司總經(jīng)理張文，作為本單位主要 負(fù)責(zé)人，對(duì)xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經(jīng)許可進(jìn)行施工 改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的租賃合同條款，對(duì)禮堂 裝修工程施工進(jìn)行審核及監(jiān)督，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)督責(zé)任，依 法給予其行政