眼外傷診療常規(guī)和治療要點

1、眼外傷診療常規(guī)和治療要點眼挫傷（ocular contusion） 眼球挫傷（contusion of eyeball） 結(jié)膜挫傷（conjunctival contusion） 診斷病史癥狀：輕微疼痛，異物感體征：結(jié)膜下出血、結(jié)膜水腫、結(jié)膜裂傷。 治療單純結(jié)膜下出血：早期冷敷，4-5日后熱敷，可自行吸收。結(jié)膜裂傷：一周內(nèi)局部使用抗菌素滴眼液及眼膏。傷口不足5mm，可自然愈合，無需縫合。5mm以上裂傷應(yīng)縫合，仔細對合傷口，不要嵌入tennon囊組織，懷疑有鞏膜裂傷者，應(yīng)及時進行傷口探查。 角膜挫傷（corneal contusion） 診斷癥狀：眼痛、畏光、流淚和視力下降。體征：角膜水腫混濁增

2、厚，可伴有后彈力層皺褶。同時可有角膜板層或全層裂傷。角膜全層裂傷時常伴有眼內(nèi)容物脫出。治療角膜水腫、混濁：不合并裂傷時局部滴用皮質(zhì)類固醇滴眼液或50%葡萄糖等高滲溶液，以加速角膜水腫的吸收。6個月以上的角膜基質(zhì)層頑固水腫，可考慮角膜移植術(shù)。角膜裂傷：顯微鏡下用10-0尼龍線仔細縫合。6個月后根據(jù)視力及角膜瘢痕情況決定是否行角膜移植術(shù)。 鞏膜挫傷(scleral contusion) 診斷癥狀：視力有不同程度的下降，嚴重者往往僅有光感或無光感。體征：可發(fā)生鞏膜破裂，多發(fā)生于鞏膜最薄弱的角鞏膜緣或眼球赤道部。B超有助于診斷和定位赤道部后的鞏膜破裂。治療 小的鞏膜破裂傷不必手術(shù)縫合，包扎雙眼1-2周

3、。疑有鞏膜裂傷者應(yīng)行傷口探查。角膜水腫或?qū)娱g裂傷復(fù)診至水腫消失或裂傷愈合。角膜清亮后及時檢查眼底。虹膜挫傷（iridic contusion） 診斷：瞳孔括約肌麻痹、斷裂、撕破，瞳孔變形，部分或全部虹膜根部離斷等。 外傷性散瞳 虹膜根部斷離房角后退外傷性虹膜睫狀體炎外傷性無虹膜治 療外傷性散瞳虹膜根部斷離房角后退外傷性虹膜睫狀體炎外傷性無虹膜前房積血（hyphema） 診斷癥狀：疼痛，視力模糊。體征：原發(fā)性出血多發(fā)生在受傷當時。繼發(fā)性出血多發(fā)生在傷后2-5日，可反復(fù)發(fā)作，常為繼發(fā)性青光眼的原因，亦可伴發(fā)角膜血染。 少量積血 大量積血 晚期可發(fā)生角膜血染治 療急癥處理：雙眼包扎，半臥位。應(yīng)用止血

4、藥物，一般情況下不散瞳亦不縮瞳。反復(fù)出血角膜血染眼鏡或眼罩避免劇烈運動復(fù)查房角檢查散瞳檢查眼底睫狀體挫傷（contusion of ciliary body）診斷癥狀：視力減退，甚至無光感。睫狀體斷離時，遠、近視力均減退。體征：輕者視覺調(diào)節(jié)障礙。重者大量玻璃體積血。房角結(jié)構(gòu)損害： 眼壓低 前房變淺 晶狀體混濁 眼底改變 房角鏡檢查 超聲生物顯微鏡（UBM）精確定位 治 療輕度挫傷玻璃體積血睫狀體斷離晶狀體挫傷（contusion of lens）診斷癥狀：視力下降，屈光狀態(tài)突然改變或單眼復(fù)視，繼發(fā)青光眼時，眼球脹痛。體征：挫傷性白內(nèi)障，部分或完全性脫位。 挫傷性白內(nèi)障 虹膜印環(huán) 無晶狀體囊破裂

5、的挫傷性白內(nèi)障 晶狀體囊破裂后的白內(nèi)障 晶狀體脫位 晶狀體部分脫位 晶狀體全脫位治 療挫傷性白內(nèi)障虹膜印環(huán)無需治療。晶狀體局限性混濁可暫觀察進行性混濁者可行手術(shù)晶狀體皮質(zhì)突入前房與角膜內(nèi)皮接觸或繼發(fā)性青光眼應(yīng)急診手術(shù)治療晶狀體脫位無嚴重視力下降及并發(fā)癥，可暫觀察嚴重影響視力或繼發(fā)青光眼應(yīng)摘出晶狀體房角損傷在摘出晶狀體的同時行抗青光眼手術(shù)玻璃體挫傷（vitreous contusion）診斷癥狀：飛蚊癥的癥狀，視力不同程度下降。體征 玻璃體變性 玻璃體后脫離 玻璃體疝 玻璃體脫出 玻璃體積血治 療玻璃體變性玻璃體后脫離玻璃體疝玻璃體脫出玻璃體積血新鮮積血對出血量大或出血不吸收脈絡(luò)膜挫傷（chor

6、oidal contusion）診斷癥狀：挫傷后雙眼非對稱性視力下降。體征：常伴有出血，出血吸收后可暴露白色的鞏膜，兩側(cè)緣有色素增生，視網(wǎng)膜血管跨越其上，?？砂l(fā)生于視盤周圍，呈與視盤同心的弧形。可發(fā)生不同程度的視力障礙，黃斑區(qū)出血視力可急劇下降。FFA鑒別診斷高度近視血管樣條紋治 療小量出血：休息和給予止血或促進血液吸收的藥物。出血形成脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)藥物治療無效者，可經(jīng)積血處鞏膜切開放出積血或積液，然后電凝或冷凝。脈絡(luò)膜新生血管膜遠離視網(wǎng)膜中心凹和距離大于200m ，可FFA后激光治療復(fù)查視網(wǎng)膜挫傷( retinal contusion )診斷癥狀：視力不同程度的下降。體癥： 視網(wǎng)膜震蕩 視網(wǎng)

7、膜出血 黃斑裂孔 外傷性視網(wǎng)膜脫離治 療視網(wǎng)膜震蕩視網(wǎng)膜出血黃斑裂孔外傷性視網(wǎng)膜脫離散瞳復(fù)查眼底視神經(jīng)挫傷（contusion of optic nerve）診斷癥狀：視力急劇下降，甚至無光感。體征：瞳孔直接對光反應(yīng)減弱或消失，間接對光反應(yīng)存在。早期（兩周內(nèi)）眼底檢查完全正常，晚期視盤蒼白。CT可正常亦可示視神經(jīng)管骨折。傷眼色覺減弱，視野缺損。VEP監(jiān)測可示P波潛伏期延長，波幅降低。鑒別診斷嚴重性視網(wǎng)膜損傷創(chuàng)傷性玻璃體積血顱內(nèi)損傷造成不對稱的視交叉損傷功能性非生理性視覺喪失治 療早期可球后注射妥拉蘇林，地塞米松2mg，全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，甘露醇，減輕視神經(jīng)周圍的水腫。早期給予維生素B1，B12

8、，ATP，及血管擴張劑等。若有視神經(jīng)管骨折，應(yīng)及時行視神經(jīng)管開放減壓術(shù)，清除骨碎片。眼附屬器外傷 ( injury of adnexa oculi ) 眼眶挫傷 ( orbital contusion )診斷癥狀：視力下降，雙眼復(fù)視。疼痛（尤其眼球企圖在垂直方向運動時），局部觸痛，鼻子受打擊后出現(xiàn)眼瞼腫脹和捻發(fā)音。體征：當打擊眼眶時可產(chǎn)生眼眶骨折，眶內(nèi)出血，眶內(nèi)組織受損。CT檢查幫助確診及定位眶壁爆裂性骨折眶下壁骨折（眶底骨折）眶內(nèi)側(cè)壁骨折?？舯诒研怨钦劭繇敼钦劭艏夤钦劭魞?nèi)出血常伴有顱腦及鼻旁竇的外傷。鑒別診斷無爆裂性骨折的眼眶水腫和出血：也會有眼球運動受限、眶周腫脹及瘀斑，但一般在7-10

9、天內(nèi)消退。腦神經(jīng)麻痹：眼球運動受限，但被動牽拉試驗不受限。治 療 單純眶緣骨折 眶底骨折及眶內(nèi)壁骨折 視神經(jīng)骨折 眶頂骨折 眶內(nèi)出血 合并顱腦及其他外傷 傷后1-2周，持續(xù)性復(fù)視和眼球內(nèi)陷，需手術(shù)治療。傷后3-4周，房角鏡檢查房角，散瞳后用鞏膜壓迫器檢查眼底。隨訪。眼瞼挫傷（blepharal contusion）診斷眼瞼皮下出血或血腫，眼瞼裂傷或貫通性眼瞼破裂。眼瞼皮下氣腫，觸診有捻發(fā)音，鼻竇骨折。眼瞼血腫遲遲不退，可能有眶骨骨折，如伴有結(jié)膜下出血及遲發(fā)性眼瞼皮下出血，常累及雙眼，呈眼鏡樣血腫時，常是顱底骨折的重要征候。損傷性上瞼下垂治 療 眼瞼出血或血腫早期用冷敷，5日后用熱敷。 傷口處理

10、： 小傷口 傷口與眶緣垂直 眼瞼全層裂傷 傷口不整齊或皮膚撕裂破碎者 近內(nèi)眥部眼瞼裂傷 由于傷后瘢痕收縮致畸形者 損傷性上瞼下垂可吸收縫線的使用。非吸收縫線，瞼緣縫線保留10-14日，其他表淺縫線保留4-7日。淚器挫傷 （ contusion of the lacrimal apparatus ）診斷癥狀:無淚或流淚。體征:上瞼外側(cè)的嚴重裂傷或該處的眶壁骨折可損傷淚腺或?qū)Ч?。眼瞼內(nèi)眥部的挫傷可傷及淚點及淚小管。內(nèi)眥部骨折可傷及淚囊，上頜骨骨折可損傷鼻淚管。淚腺分泌減少或完全停止。溢淚。多可查見下淚管斷裂。淚道碘油造影確定淚囊的大小及病損部位。治 療淚腺：若淚腺已嚴重破壞或脫出傷口，可將其摘除。

11、淚道：淚點和淚小管損傷淚囊損傷眼球穿孔傷（perforating injury of eyeball）眼球穿孔傷和貫穿傷眼球穿孔傷為致傷物一次穿過眼球壁達眼球內(nèi)貫穿傷為致傷物兩次穿過眼球壁，即眼球上有入口，也有出口。包括角膜穿孔傷和鞏膜穿孔傷兩種。分為無眼內(nèi)容脫出的單純性眼球穿孔傷和伴有眼內(nèi)容脫出的眼球穿孔傷。診 斷癥狀：畏光、流淚、疼痛及視力減退。體征：細長銳器刺傷多為眼球單純性穿孔傷。碎屑飛濺傷、火器傷，多并發(fā)眼內(nèi)異物或為貫穿傷。爆炸傷多為復(fù)合傷。無眼內(nèi)容物脫出的單純性眼球穿孔傷伴眼內(nèi)容脫出的眼球穿孔傷：角膜穿孔傷角鞏膜緣及虹膜睫狀體區(qū)的穿孔傷鞏膜穿孔傷火器性穿孔傷和嚴重的非火器性穿孔傷治

12、 療 非手術(shù)治療：比較小的角膜傷口（一般長度不超過5mm），無眼內(nèi)容物嵌置，創(chuàng)口對位良好，前房存在，前房內(nèi)無晶狀體皮質(zhì)突入，可不必縫合。手術(shù)治療：角膜傷口縫合應(yīng)在24小時內(nèi)。 結(jié)膜異物（conjunctival foreign body）診斷癥狀：隨異物所在位置而異，位于瞼板下溝者，瞬目動作可摩擦損傷角膜，異物刺激感癥狀明顯。若異物位于穹窿部，半月皺襞或結(jié)膜下，可無癥狀。體征：結(jié)膜金屬異物結(jié)膜內(nèi)植物性異物化學(xué)性不活動的異物治 療淺層異物：貼附在結(jié)膜表面的單個或多個異物，可用生理鹽水沖掉，或用濕棉簽蘸去。對無刺激的結(jié)膜下異物可觀察或待異物有排出傾向時再取。多發(fā)性結(jié)膜下異物無炎癥及刺激癥狀者可不取

13、。有結(jié)膜鐵銹沉著癥可刮除之。若為多發(fā)異物引起的鐵銹癥，可用0.5%EDTA滴眼液滴眼。根據(jù)病情需要決定是否復(fù)查。如有殘留的結(jié)膜異物，在1周后復(fù)查。 角膜異物（corneal foreign body）診斷癥狀：常突然感覺眼部刺激癥狀，如異物感，畏光，流淚，結(jié)膜充血，眼瞼痙攣，甚至視力障礙等。體征： 臨床檢查可見角膜異物鐵質(zhì)異物存留數(shù)日后可出現(xiàn)銹環(huán)或浸潤暈銅質(zhì)異物植物性角膜異物許多化學(xué)性不活動的異物治 療 角膜淺層異物 嵌入角膜的淺層異物 深層角膜異物若為磁性異物 多發(fā)性角膜異物 角膜銹環(huán) 異物取出后因角膜瘢痕嚴重影響視力者 異物取出后要滴用抗菌素滴眼液及涂眼藥膏，必要時結(jié)膜下注射抗菌素。 若有

14、鐵銹殘留，24小時內(nèi)復(fù)查。眼內(nèi)異物（intraocular foreign body）診斷癥狀：多數(shù)病人可詢及外傷史。眼痛，視力下降。 體征：眼內(nèi)異物根據(jù)異物性質(zhì)分為：眼內(nèi)磁性異物及眼內(nèi)非磁性異物。據(jù)異物在眼內(nèi)部位分為：眼前段異物（包括角膜、前房、晶狀體、后房以及睫狀體的異物）和眼后段異物（包括玻璃體內(nèi)異物、后極部異物以及鋸齒緣后部的異物）。眼球穿孔傷傷痕結(jié)膜傷口鞏膜傷口角膜傷口眼壓降低前房改變瞳孔變形晶狀體混濁眼內(nèi)容物脫出異物的發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)異物定位 X線定位法： 限于金屬異物。 超聲波定位法：適宜于X線不易顯影的異物，對區(qū)別異物在球內(nèi)或球外常有決定性意義。 CT：適宜于X線不顯影的非金屬異物，以

15、及用超聲波難以發(fā)現(xiàn)的眼前部異物。 檢眼鏡定位法：對屈光間質(zhì)尚透明者，可直接用檢眼鏡檢查定位。 UBM：有利于眼前節(jié)小異物或多發(fā)異物（磁性及非磁性異物）的診斷。治 療 處置傷口 預(yù)防感染 應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素 異物的處置 擇期手術(shù) 隨訪觀察眼內(nèi)異物的并發(fā)癥眼鐵質(zhì)沉著癥（ocular siderosis）診斷 鐵質(zhì)異物長期留在眼內(nèi)所致。 直接鐵銹癥 間接鐵銹癥 虹膜顏色的改變 瞳孔反應(yīng)遲鈍，調(diào)節(jié)減退。 晶狀體前囊或前囊下可呈現(xiàn)均勻的棕色小點 房角鏡檢查可見小梁有色素沉著，呈鐵銹色，可引起 繼發(fā)性青光眼。角膜基質(zhì)層內(nèi)可出現(xiàn)均勻一致的棕色顆粒。玻璃體常液化，呈鐵銹色。 視網(wǎng)膜色調(diào)變暗，有黃色顆粒沉著，血管

16、變細，神經(jīng)節(jié)細胞變性，色素上皮細胞增生，引起視網(wǎng)膜色素沉著，病人有視力減退、夜盲及視野縮小的癥狀。治 療 應(yīng)設(shè)法及早取出異物。由于異物長期存留及鐵銹形成，異物常常變小，造成取出困難，眼前段異物，一般采用直接吸引取出，后段異物多采取玻璃體手術(shù)摘取異物。 術(shù)后可較長期應(yīng)用0.5%EDTA（依地酸）滴眼液，使鐵離子排出眼外。眼銅質(zhì)沉著癥（ocular chalcosis）診斷 銅質(zhì)異物長期存留眼內(nèi)所致。 銅內(nèi)障 角膜的銅鹽沉著 虹膜上有時可見黃綠色銅鹽沉著 玻璃體纖維上銅鹽沉淀 視網(wǎng)膜銅質(zhì)沉著治 療 應(yīng)設(shè)法及早取出異物。多采取玻璃體切除聯(lián)合異物取出。單眼、被包裹的異物取出需慎重。 術(shù)后可較長期用0.

17、5%EDTA液滴眼，以使銅離子排出體外。虹膜睫狀體炎（iridocyclitis） 長期反復(fù)發(fā)作的不明原因的單眼虹膜睫狀體炎或全葡萄膜炎，應(yīng)詳細詢問外傷史并進行其它檢查以證實或排除眼內(nèi)異物的存在。白內(nèi)障 (cataract) 青壯年不明原因的單眼白內(nèi)障，有時可為晶狀體內(nèi)異物或穿過晶狀體的異物所致。其他 玻璃體混濁，繼發(fā)性青光眼，視網(wǎng)膜脫離。 眼眶異物（orbital foreign body）診斷 癥狀：視力下降，疼痛，復(fù)視。 體征：高速飛濺的異物貫穿眼瞼或眼球進入眶內(nèi)。大多數(shù)為金屬異物，如鐵屑、銅片、鉛彈，其他如樹枝、玻璃、塑料等。 可見眼瞼皮膚或眼球有穿孔傷痕。 X線異物定位或CT掃描證實

18、異物在眶內(nèi)。 可有眼球運動受限，眼球突出，眼瞼或結(jié)膜撕裂、充血、水腫、眼瞼瘀斑，出現(xiàn)傳入性瞳孔障礙癥狀者可能有視神經(jīng)病變。治 療 異物在眶內(nèi)多被機化物所包圍，一般無不良后果，如不影響視功能，無疼痛等其他并發(fā)癥，無需取出；對位于球后的眶內(nèi)異物，視力正常者，手術(shù)一定要慎重。在CT或MRI（金屬異物禁忌）正確定位后，確定手術(shù)入路，可在內(nèi)窺鏡下摘取深部眶內(nèi)異物。注射破傷風(fēng)抗毒素，全身應(yīng)用抗菌素。眼球穿孔傷。下列情況則為手術(shù)適應(yīng)證 異物壓迫視神經(jīng)，引起視功能障礙者。 異物過大致使眼球移位，眼球運動受限者或 視功能已嚴重損害者，或患者堅決要求手術(shù)者。 有感染征象：如眼球突出，眼球運動受限，嚴重水腫，眶觸痛

19、，發(fā)熱，CT掃描發(fā)現(xiàn)水腫。 瘺管形成：多見植物性異物。 出院后或病情穩(wěn)定后，應(yīng)每周復(fù)查一次，若有病情惡化，應(yīng)及時復(fù)診。眼球穿孔傷的處理參見眼球穿孔傷?；瘜W(xué)性眼外傷 （ocular chemical injury） 化學(xué)燒傷是指酸、堿或其他有強刺激性的化學(xué)物質(zhì)濺入眼部而引起的損傷，其損傷程度和預(yù)后取決于化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)、濃度、滲透力以及與眼部接觸的時間?；瘜W(xué)性眼外傷的預(yù)防工作十分重要。診 斷 癥狀：刺痛、畏光、流淚和眼瞼痙攣，視力不同程度地下降。 體征：酸燒傷 低濃度酸燒傷 高濃度酸燒傷 酸燒傷的一般特點：酸向眼內(nèi)滲透慢，病變邊緣較為清晰。.酸燒傷一般為非進行性角膜上皮很少呈片狀脫落纖維蛋白性虹膜炎較少見對血管的侵犯如結(jié)膜高度水腫、貧血等不如堿燒傷顯著晚期并發(fā)癥較堿燒傷少見。 堿燒傷機理堿燒傷的臨床表現(xiàn)如下：視力下降或驟降瞼痙攣瞼球粘連結(jié)膜損傷角膜損傷前房水混濁虹膜睫狀體炎癥治 療 急救及早期治療沖洗粘膜分離或粘膜移植術(shù)結(jié)膜切開術(shù)前房穿刺術(shù)結(jié)膜下注射早期使用大量維生素C靜脈注射膠原酶抑制劑 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用局部應(yīng)用抗菌素和散瞳藥晚期治療瞼球粘連分離及成形術(shù)眼干燥癥的治療角膜移植人工角膜移植熱燒傷（ther