甲狀腺疾病超聲診斷 - 海南省中醫(yī)院超聲科

1、甲狀腺疾病的超聲診斷1內(nèi)容提要一、彌漫性毒性甲狀腺腫的臨床、病理及超聲特征二、亞急性甲狀腺炎的臨床、病理及超聲特征三、橋本氏甲狀腺炎的臨床、病理及超聲特征四、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床、病理及超聲特征五、甲狀腺瘤的臨床、病理及超聲特征六、甲狀腺癌的臨床、病理及超聲特征七、甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷八、病例討論2甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素。甲狀腺位于頸前，甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成，峽部有時(shí)向上伸出一錐體葉，可藉纖維組織和甲狀腺提肌與舌骨相連。甲狀腺上端達(dá)甲狀軟骨中部，下端至第6氣管軟骨環(huán)。甲狀腺超聲解剖3甲狀腺超聲解剖4甲狀腺超聲解剖甲狀腺

2、的前方由淺部至深部依次為皮膚、皮下組織、筋膜及頸前肌。甲狀腺的外側(cè)為胸鎖乳突肌，后外方為頸總動脈及頸內(nèi)靜脈。甲狀腺血液供應(yīng)十分豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）和甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）供應(yīng)，正常成人甲狀腺上、下動脈的內(nèi)徑為1.5-2.5mm。 5甲狀腺掃查方法檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備患者體位：通常采用仰臥位，墊高頸部使頭略向后仰，以充分暴露頸前部。探頭選擇：高頻探頭，通常頻率7.5MHz檢查方法：間接檢查法（現(xiàn)已淘汰） 直接檢查法 掃查手法要輕（避免壓迫氣管和血管）6正常甲狀腺超聲圖像蝶形或馬蹄形，兩側(cè)葉基本對稱，與中央的扁長形峽部相連。氣管位于峽部后方中央，呈一弧形強(qiáng)光

3、帶回聲。內(nèi)部回聲中等，分布均勻，呈細(xì)弱密集的光點(diǎn)，周圍肌群為低回聲側(cè)葉：前后徑1-2cm，左右徑2-2.5cm，上下徑4-5cm。峽部前后徑0.2-0.4cm7正常甲狀腺血流：CDFI可見線狀或斑點(diǎn)狀血流顯示，動脈頻譜收縮期峰值速度20-40cm/s8彌漫性毒性甲狀腺腫 臨床與病理又稱為Graves病或甲狀腺功能亢進(jìn)，為腦垂體促甲狀腺素分泌增加引起甲狀腺組織增生，甲狀腺素分泌增加甲狀腺腫大伴有甲狀腺素分泌過多的癥狀：心動過速、神經(jīng)過敏、體重減輕、多汗、突眼等癥狀。 9超聲特征甲狀腺彌漫性、對稱性、均勻性腫大。腺體回聲呈密集細(xì)小光點(diǎn)，低至中強(qiáng)回聲分布均勻或不均勻，一般無結(jié)節(jié)。彩超呈“火海征” ，

4、“火海”并非甲亢所特有，也可見于甲低。診斷甲亢要結(jié)合臨床（T3和T4升高） 彌漫性毒性甲狀腺腫10女，44歲主訴：頸部增粗十年余11甲亢聲像圖：呈彌漫對稱性腫大 ，回聲增粗，減低，分布不均勻，血流信號豐富“火海征”。1213 亞急性甲狀腺炎臨床與病理又稱病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎。多見于20-60歲女性。可自行緩解的非化膿性炎性疾病，病因不肯定。病程為數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺輕至中度腫大伴疼痛、局部壓痛。發(fā)病期間有咽痛等上呼吸道的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC升高，血沉升高。14超聲特征病灶側(cè)甲狀腺腫大，甲狀腺與頸前肌之間的間隙模糊或消失。甲狀腺內(nèi)見一處或多處低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，呈片

5、狀，邊界較模糊，探頭擠壓時(shí)有疼痛。腺體內(nèi)散在性或融合性低回聲被稱為“沖洗過”征，此為本病的特征性表現(xiàn)。CDFI：顯示病灶內(nèi)血流輕度增多或無明顯改變。 仔細(xì)詢問病史有助于診斷和鑒別。 亞急性甲狀腺炎15女，44歲感左頸部疼痛1月余16甲狀腺與頸前肌間隙消失1718彩超引導(dǎo)下甲狀腺左葉不均回聲實(shí)性病變穿刺活檢亞急性甲狀腺炎19 橋本氏甲狀腺炎病理、臨床表現(xiàn)又稱慢性淋巴性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病臨床特點(diǎn)常見于女性，多發(fā)于3050歲，病程較長（12年）。甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地逐漸變韌，變硬，但無明顯結(jié)節(jié)。診斷本病要結(jié)合臨床，自身抗體升高（血液中甲狀腺微粒體抗體和甲狀腺球蛋白抗體的滴度明顯增高）。

6、20超聲特征 兩側(cè)葉彌漫性對稱性腫大，以前后徑增大明顯，峽部明顯增厚。晚期腺體常萎縮。 內(nèi)部回聲較正常減低，不均，內(nèi)有條狀高回聲，可呈網(wǎng)格狀，回聲特點(diǎn)大約可分成4種類型。（1）彌漫性低回聲型：內(nèi)夾雜點(diǎn)狀或條狀高回聲帶（2）網(wǎng)格狀高回聲型：在低回聲中出現(xiàn)網(wǎng)格樣高回聲。（3）彌漫性小結(jié)節(jié)型：顯示大量小的低回聲結(jié)節(jié)，無包膜，邊界清。（4）散在結(jié)節(jié)型：實(shí)質(zhì)部分點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)增粗，內(nèi)顯示出低回聲或稍高回聲結(jié)節(jié)，大小不等，邊界清或不清。 彩色多普勒血流顯示在病變早期，腺體內(nèi)血流彌漫性增多，病病后期由于腺體纖維化，腺體內(nèi)血流信號僅輕度增加或無明顯改變。 橋本氏甲狀腺炎21橋本氏甲狀腺炎22橋本氏甲狀腺炎23甲

7、狀腺結(jié)節(jié)病變結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌24病理與臨床結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是增生性疾病，而非腫瘤性疾病。多在地方甲狀腺腫的基礎(chǔ)上反復(fù)增生或不均勻的復(fù)原反應(yīng)所致，形成增生結(jié)節(jié)。結(jié)甲退行性變病理結(jié)果是多樣的，以囊性變最多見，其次為出血，纖維化、鈣化、壞死等。臨床表現(xiàn)：常無明顯不適，若結(jié)節(jié)內(nèi)出血，可短期明顯增大，產(chǎn)生壓迫癥狀。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25超聲特征甲狀腺兩側(cè)不對稱性增大，表面不光滑。甲狀腺內(nèi)部可見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，呈高回聲或低回聲，形狀呈類圓形或橢圓形，部分節(jié)邊界欠清晰，無包膜。部分結(jié)節(jié)退行性變：嚢性變、出血、纖維化、鈣化、壞死則有不同的相應(yīng)表現(xiàn)。CDFI：結(jié)節(jié)周圍呈點(diǎn)狀或在結(jié)節(jié)間穿行、繞行的血

8、流信號，血流信號無固定分布，無特異性改變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26結(jié)節(jié)性甲狀腺腫分析：1、根據(jù)病變范圍和結(jié)節(jié)數(shù)量，結(jié)甲可分三型：孤立型結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型、彌漫結(jié)節(jié)型。 根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)分三型： 實(shí)性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)2、絕大部分為多個(gè)結(jié)節(jié)。3、許多結(jié)節(jié)合并液化，達(dá)50%以上，是甲狀腺疾病中合并液化最多的疾病。27結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4、結(jié)甲內(nèi)鈣化較多 粗大成環(huán)狀、斑塊狀或弧狀，后方伴明顯 聲影，直徑多大于5mm。5、結(jié)甲結(jié)節(jié)旁組織并非回聲都不均勻，有近30%的回聲正常，可能與病程不同時(shí)期有關(guān)。6、單發(fā)結(jié)節(jié)占結(jié)甲的24%-30%，應(yīng)與甲狀腺腺瘤、腺瘤囊性變、甲狀腺癌鑒別。7、結(jié)甲可合并橋本甲狀腺

9、炎、甲亢、亞甲炎、甲狀腺癌。28臨床：女 54 歲，發(fā)現(xiàn)頸部腫塊半年余USG:彌漫性腫大，雙葉多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)病理：“雙側(cè)”甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29甲狀腺結(jié)甲伴局部鈣化3031甲狀腺腺瘤 病理與臨床甲狀腺腺瘤是最常見的良性腫瘤，以20-40歲女性多見。就診原因是偶爾觸及頸部腫塊或者腫塊突然增大。當(dāng)腫瘤生長迅速時(shí)，易發(fā)生壞死、出血、囊性變等退行性變。病理：腺瘤呈圓形或橢圓形，有包膜，表面光滑，生長緩慢，質(zhì)地較軟，與周圍正常組織界限清楚。 分為濾泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤及非典型腺瘤，其中10的腺瘤可以發(fā)生癌變，20的腺瘤屬于高功能性，可引起甲狀腺功能亢進(jìn)。32 超聲特征甲狀腺不大或局限性增大，內(nèi)可見圓形或

10、橢圓形腫塊，邊界清，有包膜。腺瘤內(nèi)部回聲均勻，一般為低回聲或等回聲，少數(shù)為高回聲；合并囊性變、出血時(shí)，內(nèi)部見不規(guī)則的無回聲區(qū)。腺瘤周邊可見暈環(huán)，腺瘤周圍為正常的甲狀腺組織。腺瘤后方回聲稍增強(qiáng)或無明顯變化。CDFI：腺瘤周邊的暈環(huán)處可見較豐富的動靜脈信號，呈環(huán)狀分布。內(nèi)部血流信號呈點(diǎn)狀或棒狀分布。甲狀腺腺瘤3334353637 甲狀腺癌病理與臨床甲狀腺癌以女性中老年多見，臨床表現(xiàn)為病程短（0.5年）或近期腫塊迅速或突然持續(xù)增長，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，可伴聲音嘶啞、其他壓迫癥狀。病理分類包括： （1）乳頭狀癌：最常見，約占成人的60和兒童甲狀腺癌的全部。惡性程度較低，大部分無包膜或包膜不完整；

11、（2）濾泡狀癌：約占20，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向，通過血行播散，一般有完整包膜，預(yù)后較乳頭狀癌差;38（3）未分化癌：約占15，發(fā)展快，高度惡性，無包膜，常有壞死、出血，預(yù)后很差；（4）髓樣癌：僅占7，來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞），細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或?yàn)V泡組織，呈未分化狀，惡性程度中等。其他還有轉(zhuǎn)移癌、嗜酸性癌、肉瘤等均較少見。 甲狀腺癌39超聲特征：1、實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)回聲不均質(zhì)。2、邊界模糊：腫塊無包膜，或包膜不完整3、暈環(huán)：部分甲狀腺癌可顯示不規(guī)則的聲暈，聲暈是指環(huán)繞于結(jié)節(jié)周圍的帶狀低回聲或無回聲。4、形態(tài)不規(guī)則5、蟹足樣改變：由于浸潤性生長導(dǎo)致腫瘤邊緣呈蟹

12、足樣改變。6、鈣化：沙礫樣鈣化（1-2mm）。7、結(jié)節(jié)后方回聲多衰減。8、CDFI：瘤體內(nèi)有較豐富的血供，明顯多于周邊。血管形態(tài)不規(guī)則，血流分布紊亂。9、頸部淋巴結(jié)：甲狀腺癌一般出現(xiàn)同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)微小鈣化。 甲狀腺癌4041甲狀腺濾泡性腺癌42女，34術(shù)中所見：右甲狀腺中下極一枚腺瘤，直徑35mm，囊性變;左甲狀腺中下極結(jié)節(jié)，直徑58mm病理：右甲狀腺腺瘤囊性變，左甲狀腺乳頭狀癌43甲狀腺乳頭狀Ca伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移44甲狀腺微小癌定義：直徑在10mm以下的甲狀腺癌稱為甲狀腺微小癌。腫瘤隱匿。早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性常與甲狀腺其他疾病并存，術(shù)前誤診、漏診率高。其診斷一直是臨床難

13、題。45甲狀腺微小癌超聲特征：結(jié)節(jié)：以圓形或類圓形為主，呈實(shí)質(zhì)性，多呈低回聲，多無包膜，周邊不規(guī)則。鈣化：少或無彩超：血流少或無。46甲狀腺微小乳頭狀癌47臨床；男，48歲。發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大2年病理：“右側(cè)”甲狀腺乳頭狀癌II級，頸部淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移US：右葉實(shí)性團(tuán)塊伴鈣化，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大48手術(shù)：甲狀腺右葉中下部1cm硬質(zhì)實(shí)性團(tuán)塊病理：“右側(cè)”甲狀腺乳頭狀癌（0.80.70.7cm）49甲狀腺微小乳頭狀癌50結(jié)甲伴左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌51病理：“左側(cè)”甲狀腺乳頭狀微癌（0.5*0.5*0.4cm）52甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 良性結(jié)節(jié)的聲像圖特征：1、囊性及囊實(shí)性囊性與高回聲性結(jié)節(jié)良性預(yù)

14、期值較高腺瘤和結(jié)甲較易發(fā)生出血和退變，囊實(shí)性結(jié)構(gòu)較常見2、形態(tài)規(guī)整3、邊界清，周邊可有聲暈4、慧星尾征結(jié)晶良性病變的高度特異性標(biāo)志53甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征：1、低回聲2、邊界模糊 多數(shù)無包膜并呈浸潤性生長3、形態(tài)不規(guī)整54甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷4、鈣化：10%結(jié)節(jié)有鈣化微小鈣化，后方無聲影。主要見于惡性病灶，特異性90.9%，敏感性40.4%25%-40%的乳頭狀癌、髓樣癌，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)粗大鈣化：周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化多見于良性病灶，但也可見于惡性病灶。微小鈣化顯示率低于病理超聲顯示微小鈣化率的影響因素：纖維條索、濃聚膠體形成的強(qiáng)回聲。微小鈣化聚集與粗大鈣化不能區(qū)分。微小鈣

15、化位于粗大鈣化后方聲影內(nèi)。分散分布，難以分辨。55甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷5、彩色多普勒血流顯像：流速鑒別意義不大血管分布和局部血流豐富具有鑒別意義乏血供和單純周邊血流良性結(jié)節(jié)多見內(nèi)部、不規(guī)則血流惡性結(jié)節(jié)多見56濾泡性腺瘤伴癌變甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌濾泡性腺瘤57甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)注意的幾個(gè)問題1、多發(fā)結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)多發(fā)生于孤立性結(jié)節(jié)。（X） 多發(fā)結(jié)節(jié)中有良惡性病灶并存的可能，伴有結(jié)甲的惡性病灶易被掩蓋而被漏診。甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)不一定都是良性病變。（）2、強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)探查的必要性甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分常見，甚至先于原發(fā)灶被發(fā)現(xiàn)。探查甲狀腺周圍、頸部淋巴結(jié)，尤其對于

16、合并結(jié)甲的病例 58 病例討論59病例1 男性，43歲，平時(shí)無不適，體檢中發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺增大，內(nèi)見有一個(gè)27mmX21mm的結(jié)節(jié)，余甲狀腺組織回聲未見明顯異常。左側(cè)甲狀腺及峽部未見明顯異常聲像。 雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)。6061病例1誤診分析： 這個(gè)病人的圖像很容易與甲狀腺腺瘤囊性變相混淆。但分析一下這個(gè)結(jié)節(jié)的聲像， 我認(rèn)為與甲狀腺腺瘤還是有些不同點(diǎn)：一般來說，結(jié)甲常為多結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)無完整包膜或無包膜；腺瘤為單結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍有完整、粗細(xì)相等的包膜；最有鑒別意義還是包膜，包膜的厚薄，包膜的完整。 CDFI：部分結(jié)甲與腺瘤的結(jié)節(jié)周邊呈環(huán)繞血流，內(nèi)部可見血流信號，因而彩色血流對鑒別結(jié)甲還是腺瘤意義不大

17、 。但周邊血流阻力指數(shù)可有點(diǎn)鑒別意義，結(jié)甲周邊血流阻力指數(shù)多呈高阻型（考慮是腫大的濾泡、增生的纖維組織等壓迫小的血管所致），而腺瘤多呈低阻型。從文獻(xiàn)報(bào)道資料來看，甲狀腺瘤的超聲診斷符合率很高，多發(fā)性的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲診斷符合率也很高，但單發(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診率相當(dāng)高，有文獻(xiàn)報(bào)道甚至超過50%。本病例提示：在遇到甲狀腺單結(jié)節(jié)病變，不要忘記可能是一個(gè)單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。62病例2男性，46歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性病變 。甲狀腺形態(tài)失常，可見多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，右側(cè)大者約3.1cmx1.9cm，左側(cè)大者約1.7cmx0.9cm。雙頸部未見明確異常腫大淋巴結(jié)。 63（甲狀腺右葉下極）甲狀腺微小乳頭

18、狀癌 64 超聲診斷描述:甲狀腺形態(tài)失常，可見多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，右側(cè)大者約3.1cmx1.9cm，左側(cè)大者約1.7cmx0.9cm，另于右葉下極近峽部可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.9cmx0.9cm，邊界清楚，內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI其內(nèi)可見血流信號。 雙頸部未見明確異常腫大淋巴結(jié)。 超聲診斷結(jié)論：1、甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮結(jié)甲 2、甲狀腺右葉下極近峽部低回聲結(jié)節(jié)，建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理結(jié)果： （甲狀腺右葉下極）甲狀腺微小乳頭狀癌。 65分析：甲狀腺微小乳頭狀癌屬甲狀腺微小癌，直徑1 cm，臨床診斷困難，甲狀腺微小乳頭狀癌好發(fā)生于青壯年，女性多于男性，可在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等伴發(fā)的疾病中發(fā)生。雖為惡性腫瘤，但生長較緩慢，惡性程度相對較低，又因早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)后預(yù)后較好。乳頭狀癌往往