《高血壓病人的麻醉》最新ppt

1、高血壓病人的麻醉前 言高血壓是威脅中老年人健康的主要疾病之一臨床上也不再硬性規(guī)定收縮壓超過(guò)180mmHg、舒張壓超過(guò)110mmHg即必須暫停手術(shù)，但高血壓病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)依然存在，高血壓病人麻醉中、后發(fā)生腦卒中、腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致病人死亡的事件仍時(shí)有發(fā)生.臨床高血壓病是一種慢性的病理生理狀態(tài)，病變呈持續(xù)漸進(jìn)發(fā)展，病程常為波動(dòng)性和持續(xù)性圍術(shù)期高血壓常為一種應(yīng)激狀態(tài)，一般與激惹和刺激相關(guān)，病程常為一過(guò)性高血壓的定義 根據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國(guó)高血壓防治指南（1999年10月）的最新定義，成年人血壓140/90mmHg即為高血壓血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/ISH）高血壓引起

2、的疾病1冠心病 長(zhǎng)期的高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)阻塞或使血管腔變狹窄，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變而導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死而引起冠心病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型，也是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病。 2、腦血管病 包含腦出血、腦血栓、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。腦血管意外又稱(chēng)中風(fēng)，其病勢(shì)兇猛，且致死率極高，即使不致死，大多數(shù)也會(huì)致殘，是急性腦血管病中最兇猛的一種。高血壓患者血壓越高，中風(fēng)的發(fā)生率也就越高。高血壓患者的腦動(dòng)脈如果硬化到一定程度時(shí)，再加上一時(shí)的激動(dòng)或過(guò)度的興奮，如憤怒、突然事故的發(fā)生、劇烈運(yùn)動(dòng)等，會(huì)使血壓急驟升高，腦血管破裂出血

3、，血液便溢入血管周?chē)哪X組織，此時(shí)，病人會(huì)立即昏迷，傾倒在地，所以俗稱(chēng)中風(fēng)。 3、高血壓心臟病 高血壓患者的心臟改變主要是左心室肥厚和擴(kuò)大，心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化。高血壓導(dǎo)致心臟肥厚和擴(kuò)大，稱(chēng)為高血壓心臟病。高血壓心臟病是高血壓長(zhǎng)期得不到控制的一個(gè)必然趨勢(shì)，最后或者可能會(huì)因心臟肥大、心律失常、心力衰竭而影響生命安全。 4、高血壓腦病 主要發(fā)生在重癥高血壓患者中。由于過(guò)高的血壓超過(guò)了腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織因血流灌注過(guò)多而引起腦水腫。臨床上以腦病的癥狀和體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重的甚至?xí)杳院统榇ぁ?5、慢性腎功能衰竭 高血壓對(duì)腎臟的損害是一個(gè)嚴(yán)重的并

4、發(fā)癥，其中高血壓合并腎功能衰竭約占10%。高血壓與腎臟損害可以相互影響，形成惡性循環(huán)。一方面，高血壓引起腎臟損傷；另一方面，腎臟損傷會(huì)加重高血壓病。一般到高血壓的中、后期，腎小動(dòng)脈發(fā)生硬化，腎血流量減少，腎濃縮小便的能力降低，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)多尿和夜尿增多現(xiàn)象。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動(dòng)脈彌慢性病變，導(dǎo)致惡性腎小動(dòng)脈硬化，從而迅速發(fā)展成為尿毒癥。 6、高血壓危象 高血壓危象在高血壓早期和晚期均可發(fā)生，緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致血壓急劇上升。高血壓危象發(fā)生時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急以及視力模糊等嚴(yán)重的癥狀。根據(jù)年齡、血壓、是否并

5、存相關(guān)危險(xiǎn)因素等，可將病人分為低危、中危、高危、很高危4級(jí)：低危：男性55歲女性80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周?chē)懿』颊呓?。（四）鈣通道阻滯藥阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜的鈣離子通道，使細(xì)胞外鈣離子向胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)減少，從而抑制細(xì)胞的活動(dòng)，產(chǎn)生減慢心率、抑制心肌收縮力、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用。常用藥為維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。 心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類(lèi)CCB。（五）血管擴(kuò)張藥最常用的2受體拮抗藥可樂(lè)定2受體激動(dòng)劑有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，抗焦慮作用可作為高血壓病人良好的麻醉前用藥以協(xié)同方式增強(qiáng)全麻藥的效應(yīng)增強(qiáng)椎

6、管內(nèi)阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛功效增強(qiáng)局麻藥的脊髓麻醉效應(yīng)，延長(zhǎng)其作用術(shù)前抗高血壓藥的應(yīng)用利血平作用緩慢長(zhǎng)久，通過(guò)交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭來(lái)降壓，麻醉中易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，術(shù)前應(yīng)停用可樂(lè)定不消耗腎上腺能遞質(zhì)，突然停藥術(shù)中可誘發(fā)高血壓危象噻嗪類(lèi)排鉀利尿劑長(zhǎng)時(shí)間服用可導(dǎo)致低鉀血癥，麻醉中可誘發(fā)心律失常阻滯劑由于其負(fù)性心率和傳導(dǎo)作用，與全麻藥可發(fā)生協(xié)同作用，可適當(dāng)減量麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前用藥:充分鎮(zhèn)靜、良好睡眠術(shù)前晚加用鎮(zhèn)靜催眠藥口服（咪達(dá)唑侖5-10mg）術(shù)前半小時(shí)肌注東茛菪堿0.3mg，哌替啶50mg術(shù)前抗高血壓藥的應(yīng)用 術(shù)前突然停用抗高血壓藥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后高血壓不停用抗高血壓藥（尤其是-阻滯劑）的重要理由是避免心

7、臟對(duì)傷害性刺激的過(guò)度反應(yīng)高血壓病人麻醉方法的選擇 全身麻醉適用于各類(lèi)手術(shù)，如麻醉者技術(shù)水平和麻醉設(shè)備及監(jiān)測(cè)設(shè)備條件具備，則全身麻醉具有很高的安全性。對(duì)于胸腹部大手術(shù)而言，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯更有利于應(yīng)激刺激的阻斷和血壓的控制。肢體手術(shù)則可選擇阻滯麻醉或監(jiān)測(cè)下麻醉管理（MAC） 局麻僅適用于體表小手術(shù)腰麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，一般不宜選用硬膜外阻滯適當(dāng)選用麻醉誘導(dǎo)期易導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)較大的因素：心理因素：充分鎮(zhèn)靜，環(huán)境安靜易感因素：降壓藥的使用，全麻誘導(dǎo)時(shí)的低血壓刺激因素：喉鏡及氣管插管時(shí)的心血管反射高血壓病人圍術(shù)期麻醉管理麻醉的關(guān)鍵是重要生命參數(shù)如血壓和心率的控制（一）術(shù)中血壓、心率的控制標(biāo)準(zhǔn)血壓

8、不宜低于正常血壓的低限（90/60mmHg）和術(shù)中血壓不低于術(shù)前血壓的2/3，即術(shù)前血壓180/90mmHg者，血壓不得低于120/60mmHg，心率，則應(yīng)控制在5090次/分水平（二）術(shù)中血壓、心率的控制標(biāo)準(zhǔn)建立有效監(jiān)測(cè)有足夠深度的麻醉足夠有效循環(huán)血容量（三）術(shù)中嚴(yán)重高血壓的處理血壓尚未達(dá)到危急狀態(tài)（指收縮壓180mmHg,舒張壓120mmHg)排除誘發(fā)高血壓的有關(guān)因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等壓寧定通常用量是1025mg，最大不宜超過(guò)50mg艾司洛爾0.050.3mg/kg或維拉帕米1mg/次，分次給藥尼卡地平1020ug/kg靜注，或48ug/kg/min維持輸注，或配成0.

9、01%溶液持續(xù)滴注，直至血壓達(dá)到滿(mǎn)意水平后再調(diào)整給藥速率血壓仍不能有效控制，硝普鈉12ug/min持續(xù)推注嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓和心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)以酚妥拉明12mg/次和阻滯劑藥配合使用來(lái)控制冠心病者，應(yīng)以硝酸甘油0.51ug/min控制血壓血壓達(dá)危急狀態(tài)，應(yīng)首先將血壓控制于理想水平，再排除原因。異丙酚0.51mg/kg靜注壓寧定1525mg/次艾司洛爾0.3mg/kg,或尼卡地平2030ug/kg硝普鈉12.5ug/min持續(xù)推注深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)自主呼吸恢復(fù)、呼吸次數(shù)5ml/kg，呼吸空氣下SpO295，或降低后復(fù)又升至95，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失或不明顯，即可拔管拔管后托起下頜，如舌下墜明顯，可置入口咽