2.中性粒細胞缺乏患者細菌感染的診治_吳德沛

1、 粒細胞缺乏癥患者 細菌感染的診治 吳德沛 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 江蘇省血液研究所一、感染流行病學 細菌感染： 革蘭陰性（G ）菌 革蘭陽性（G ）菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 銅綠假單胞菌 溶血性鏈球菌 不動桿菌屬 腸球菌 真菌感染： 念珠菌 粒減2周左右 曲霉菌 粒減第3周或以后 粒缺期延長真菌感染的高危因素 嚴重的真菌感染，如侵襲性曲霉菌感染 如未接受治療，死亡率高達100 即便充分治療，預后仍惡劣 病毒感染：單純皰疹病毒（HSV）水痘帶狀皰疹病毒（VZV）巨細胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）腺病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒 其他感染流行病學近年G菌感染率及

2、死亡率下降，而G菌感染率呈上升趨勢侵襲性真菌感染率及死亡率上升 （念珠菌、曲霉菌及其它真菌）病毒感染（如皰疹病毒、巨細胞病毒等），合并免疫缺陷者常見其它病原微生物感染（如結核等）在粒缺患者發(fā)生率高于普通人群惡性血液病患者免疫防御缺陷及常見感染病原體細菌感染的流行病學 5060年代 金黃色葡萄球菌占主導地位 -內酰胺酶抑制劑的引進 7080年代 G-桿菌成為主要病原體 常見：大腸埃希桿菌屬、克雷白桿菌屬 及假單胞菌屬 可能與更多的留置導管 第三代頭孢和氟喹諾酮類的廣泛使用 及大劑量放/化療所致黏膜炎有關 90年代 革蘭氏陽性菌比例明顯升高 國外：G+菌感染占主導 國內：G-菌感染為主，但G+菌感

3、染呈上升趨勢 不同的地區(qū)，不同的流行病學細菌感染的流行病學美國醫(yī)院感染病原菌變化趨勢 孫景勇等，中華醫(yī)院感染學雜志，2006;3:206-217銅綠假單胞菌 克雷伯菌 大腸埃希菌 表皮葡萄球菌 糞腸球菌 金葡菌 屎腸球菌 52/39747/39743/39735/39730/39720/39722/397G+菌：34.8%G菌： 65.2%血液病患者感染的病原菌王繼軍等。中國衛(wèi)生檢驗雜志。2003;4:416-417010205060701997(年份)百分比(%)4030199819992000200120028090一項自1997-2002年北京大學第三醫(yī)院2159例次血液病患者分離561

4、株病原菌統(tǒng)計分析結果G+菌G-菌宿主、藥物和病原三者間的相互關系知“己”知“彼”知“彼”溫故-知新-對粒缺常見感染細菌的認識 G+菌： G+菌感染的重要來源：患者自身菌群 皮膚：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌 口腔：草綠色鏈球菌 上呼吸道：肺炎球菌 腸道：腸球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 粒缺或恢復期、中心靜脈置管的BMT患者最常見的 醫(yī)源性致病菌 可致傷口感染和導管相關感染 推薦的治療方案： 甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代頭孢菌素 甲氧西林耐藥菌：糖肽類藥物 金黃色葡萄球菌 常定植于皮膚、鼻腔中心靜脈導管相關金葡菌感染：插管部位感染、導管內 感染和血栓性靜脈炎等部分菌株對甲氧西林耐藥（ MR

5、SA） 金葡菌感染者、帶菌患者和醫(yī)務工 均可成為 MRSA院內感染的傳播途徑推薦治療方案： 甲氧西林敏感菌：半合成青霉素 MRSA：糖肽類藥物（萬古霉素、去甲萬古霉素或替考拉寧） 草綠色鏈球菌 兼性厭氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃腸道 感染相關的危險因素： 粒缺、粘膜炎、單純皰疹病毒感染、預防性抗生素、 質子泵抑制劑或2型組胺受體拮抗劑 減少口腔來源草鏈菌感染風險：BMT前處理病齒，粒缺期 堅持抗菌溶液漱口 推薦治療：青霉素敏感菌株：首選青霉素 嚴重感染如心內膜炎等：同時加用氨基糖甙類 青霉素高度耐藥菌株：推薦糖甙類 肺炎鏈球菌 BMT后長期的最常見致病菌，可致浸潤性甚至致死性感染 BMT后對

6、肺鏈易感性：可能與移植后產(chǎn)生肺炎球菌特異性 抗體的能力降低有關 移植后肺鏈感染可表現(xiàn)：肺炎、播散性膿毒癥、腦膜炎 （?？芍旅?推薦治療：敏感菌株：首選青霉素 肺鏈菌膿毒癥：推薦靜脈使用頭孢菌素 存在耐藥菌株的單位：加用糖肽類 腸球菌 糞腸球菌：80 90，屎腸球菌：5 10 BMT后可發(fā)生糞腸球菌菌血癥（多術后351天），可合并 其它細菌引起肛周感染 常合并其它細菌參與多重感染 可存在：天然耐藥（如氨基糖甙類、-內酰胺類耐藥） 獲得性耐藥（如萬古霉素、利奈唑胺耐藥） 治療：敏感菌首選青霉素 耐藥菌可選萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺諾卡菌 厭氧革蘭陽性桿菌 諾卡菌肺部感染胸片表現(xiàn)：變化較大，最常

7、見為結節(jié)、 結節(jié)狀浸潤性病變、胸膜腔積液或厚壁偏心空洞 采用真菌培養(yǎng)基可以提高陽性率 治療首選:磺胺類藥物，治療持續(xù)時間3個月難辨梭狀芽胞桿菌 產(chǎn)芽孢G+厭氧桿菌，條件致病菌，可醫(yī)源性傳播 3種毒力因子：毒素A（腸毒性）、毒素B（細胞毒性) 及抑制腸道蠕動物質 化療后、多種廣譜抗生素應用，產(chǎn)生菌群失調，該菌 過度生長，致病菌株產(chǎn)生毒素，引起腹瀉及偽膜性結腸炎 BMT后腹瀉的常見病原體 癥狀多于抗生素治療中出現(xiàn)，1/3患者在結束后1-10天出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)相差大，從單純的稀便到伴有血性腹瀉、腹痛、 發(fā)熱、白細胞增多的活動性結腸炎及蛋白丟失性腸病 如何診斷難辨梭狀芽胞桿菌相關性腹瀉？ 毒素檢測及毒素

8、中和試驗：通常被認為是“金標準” 產(chǎn)毒素培養(yǎng)：檢測艱難梭菌毒素產(chǎn)生情況，具有較高 的敏感性和相當?shù)奶禺愋?直接糞便標本毒素中和實驗：已確診患者中有 1538檢測不到毒素 多數(shù)對萬古霉素、甲硝唑、替硝唑等敏感 口服萬古霉素療法：可保留用于最嚴重或耐藥的病例革蘭陰性菌 G- 桿菌： 大腸桿菌 克雷伯桿菌 綠膿桿菌 流感嗜血桿菌 沙門氏菌 腸桿菌科細菌 常棲于胃腸道，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及檸檬酸桿菌等 BMT后腸桿菌感染表現(xiàn)多種多樣，最嚴重的是G-菌血癥引起的膿毒癥性休克腸桿菌對碳青酶烯類很少耐藥，對-內酰胺類或喹諾酮類敏感，發(fā)生耐藥機制為產(chǎn)-內酰胺酶，嚴重G-桿菌

9、感染，碳青霉烯類常是最后的有效藥物 大腸桿菌 腸道正常棲居菌，正常條件下不致病，進入膽囊、膀胱等處可引起炎癥 腸道外感染：多為內源性感染，以泌尿系感染為主，也可引起腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎等，或侵入血流致敗血癥 急性腹瀉：某些血清型腸桿菌可致腹瀉：細菌侵入腸道，十二指腸、空腸和回腸上段大量繁殖 治療： -內酰胺類或喹諾酮類敏感，嚴重感染：碳青霉烯類 克雷伯桿菌 常存在于上呼吸道和腸道 機體抵抗力降低，可經(jīng)呼吸道進入肺內，引起大葉或小葉融合性實變。病變滲出液粘稠而重，致葉間隙下墜。 院內感染敗血癥中，克雷伯桿菌、綠膿桿菌和沙雷菌等為常見病原菌，病死率高 X線：肺葉或小葉實變，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉

10、間隙下墜 僅占細菌性肺炎的2，但病死率高（約30） 急性肺炎、中毒癥狀重、且有血性粘稠痰者考慮本病可能 確診有待于痰細菌學，并與葡萄球菌、結核菌以及其它G-桿菌所致肺炎鑒別 治療：首選氨基甙類，重癥宜加用頭孢菌素 哌拉西林/美洛西林與氨基甙類聯(lián)用、或氧氟沙星均可 非發(fā)酵類G-桿菌 銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 自然界廣泛分布，在人類屬條件致病菌 長期應用激素、免疫抑制劑，化療/放療等免疫功能 低下者易致感染，院內感染的重要病原之一 存在復雜耐藥機制，嚴重感染多選擇聯(lián)合用藥：最常見 為哌拉西林或替卡西林加氨基糖甙類鮑曼不動桿菌 院感重要病原菌，近年增多趨勢，耐藥性日益嚴重

11、多引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等 醫(yī)院環(huán)境中分布廣，可長期存活，尤威脅危重或ICU患者 （“ICU獲得性感染”） 不動桿菌屬中臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動桿菌，已被冠名為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA” 研究表明：鮑曼不動桿菌耐藥譜存在地區(qū)差異，與環(huán)境和抗生素使用模式有關，抗生素使用起點越高則耐藥株產(chǎn)生的越快，亞胺培南耐藥率越高 嗜麥芽窄食單胞菌 自然界廣泛存在，咽部、痰及糞便中均可分離出 院感主要致病菌之一 對多種抗生素耐藥，尤其是對碳青酶烯類天然耐藥 大部分菌株對替卡西林-克拉維酸敏感 氨芐西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦耐藥 通常對所有氨基糖甙類

12、耐藥 甲氧芐氨嘧啶磺胺甲噁唑、替卡西林-克拉維酸等 可作為首選藥物，嚴重感染時可考慮聯(lián)合用藥 流感嗜血桿菌 分為莢膜菌株及無莢膜菌株 多數(shù)為機會性感染菌 對磺胺、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素 和氯霉素均敏感二、粒缺并發(fā)感染患者的病原學特點： 耐藥菌株增加 多重感染中國細菌耐藥性監(jiān)測（2006年） 菌種分布100.0 34468合計其中2005年流感嗜血桿菌0.6%（139株），溶血性鏈球菌1.3%、肺炎鏈球菌0.4%。2006年均有增加！1.35 467 奇異變形桿菌1.77 609 流感嗜血桿菌0.77 217 草綠色鏈球菌3.21 1105 腸桿菌屬1.88 596 肺炎鏈球菌3.5

13、0 1207 嗜麥芽窄食單胞菌2.07 599 溶血性鏈球菌8.78 3026 不動桿菌屬7.72 1334腸球菌屬10.23 3526 克雷伯菌屬9.30 1835 金葡菌14.03 4837 銅綠假單胞菌10.30 2721 凝固酶陰性葡萄球菌17.91 6172 大腸埃希菌革蘭陽性菌 革蘭陰性菌株數(shù)細菌株數(shù)細菌血液病患者G+菌耐藥率耐藥率(%)血液病患者2000年-2004年環(huán)丙沙星耐藥率（%）(年)20002001200220032004孫景勇等。中華醫(yī)院感染學雜志。2006;3:206-217 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐萬古霉素腸球菌(VRE)在血液科內檢出率： MRSA：48

14、.8% MRCNS：89.4% VRE：28%沈楊等，中華血液學雜志，2004;6:328-332產(chǎn)超廣譜內酰胺酶（ESBL）菌瑞金醫(yī)院血液科ESBL 菌檢出率中大腸埃希菌占273 肺炎克雷佰菌占333常乃柏等，中國全科醫(yī)學，2008，11：106310662006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結果全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測-革蘭陰性桿菌菌種分布2006-2007年度報告 革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布20987株大腸埃希菌對常用抗

15、菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟 三、 粒缺并發(fā)細菌感染的 診斷及鑒別粒缺

16、患者感染的臨床特點 臨床癥狀及體征變化迅速，病情兇險，死亡率高 敗血癥、肺炎等嚴重感染發(fā)生率高，混合感染多 臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶綠膿桿菌敗血癥致ARDS 頸部蜂窩織炎：鏈球菌念珠菌粒缺并細菌感染 ： 臨床特點 肺部感染最常見，其次為皮膚及肛門感染 由于炎癥反應不完全，臨床癥狀多不典型 肺炎患者咳嗽、咯痰、膿性痰和捻發(fā)音：分別僅為67、 58，8和59 咽炎患者膿性滲出：僅22 會陰蜂窩織炎或膿腫患者觸痛和波動感：僅6 隱藏于腋下、臀和生殖器的壞疽性深部膿腫： 多提示綠膿桿菌菌血癥 粘膜、齒齦或牙齦疾?。?常提示草綠色鏈球菌或厭氧菌感染 毛霉菌或曲霉菌感染： 可表現(xiàn)為臉部腫脹或

17、腭及鼻粘膜部黑色焦癡 皮膚丘疹和皮下結節(jié)： 提示為霉菌種植肺部影像學 X線檢查常滯后于臨床，高分辨CT有助早期診斷及鑒別 細菌性肺炎： 大小不等片狀陰影。G-桿菌易破壞肺泡壁， 出現(xiàn)壞死液化，表現(xiàn)為大片浸潤陰影伴空洞形成。 混合感染表現(xiàn)為實質浸潤中密度不等，合并結節(jié)、肺不張 等多形態(tài) 真菌： 多樣性。曲霉菌常表現(xiàn)為孤立或多個結節(jié)影， 可有特異性的暈輪征，新月征 肺孢子菌： 進展迅速，由肺門向外擴展的彌漫性雙側肺泡和間質浸潤 病毒性肺炎： 兩肺彌漫性間質性浸潤，毛玻璃樣改變、網(wǎng)狀改變 結核： 多樣性早期、準確的病原學診斷是改善預后、降低費用的關鍵！病原體的實驗室診斷 標本 組織活檢 體液血液尿C

18、SF 分泌物痰液黏液 體表口腔傷口皮膚診斷直接 鏡檢 普通 熒光培養(yǎng)免疫組化染色間接 代謝產(chǎn)物，如1-3-D-葡聚糖 酶，如烯醇化酶 細胞壁，如內毒素， 半乳甘露聚糖 核酸 PCR 細胞裂物 其他特異性抗原Diagnosis - obtaining a specimenbody fluidbiopsycommensal florasterilefine needle aspirateInfectionsuperficial specimenBloodbody fluid血培養(yǎng) 粒缺發(fā)熱應常規(guī)進行血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)發(fā)熱之間至少應采血 兩組20毫升 ） 懷疑發(fā)生導管相關性血流感染 ，建議聯(lián)合應用導管接頭

19、 血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)皮膚損害可聯(lián)合導管周圍皮膚 一同培養(yǎng)。懷疑持續(xù)性菌血癥 ，需要幾次取血監(jiān)測 勿棄取初段血，勿用抗凝劑沖管 導管相關性血流感染診斷依據(jù)：從導管片段和外周血標本分離出同一病原微生物，且包括以下幾種情況之一:導管遠端部分半定量培養(yǎng) 15個菌落，或定量培養(yǎng) 102菌落從中心靜脈導管得到血標本的細菌定量培養(yǎng)外周靜脈血標本的5倍從中心靜脈導管得到的血標本定性培養(yǎng)呈陽性時間較外周靜脈血標本早2小時以上痰標本采樣 抗生素應用前采集痰標本 標本采集后12h內必須立即進行實驗室處理 對于細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)23天。 不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變 懷疑分

20、枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢下呼吸道標本采樣 經(jīng)支氣管吸引物（TTA） 經(jīng)胸壁針刺吸引物（TNA） 經(jīng)支氣管鏡采樣標本（支氣管肺泡灌洗BAL） 避免上呼吸道菌群污染，用于發(fā)現(xiàn)不寄殖于上呼吸道 的病原體如肺炎支原體、分支桿菌、軍團茵、巨細胞 病毒、卡氏肺孢子蟲等，另加作定量培養(yǎng)尚可有效地 區(qū)分污染茵和病原菌 人工氣道吸引標本痰和下呼吸道標本的比較 咳痰 下呼吸道標本方便風險無或少大敏感性防污染成本低高指導用藥肺部細菌性感染病原學診斷：確定意義血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標本 細菌105cfu/ml（2+） BALF：細菌104cfu/ml（1-2+） 痰或下呼吸道標本分離

21、到通常非呼吸道定植的細菌 或其它特殊病原體 組織病理依據(jù) 肺部細菌性感染病原學診斷： 合格痰標本培養(yǎng)致病或條件致病菌3+ 少量生長，但與鏡檢結果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天內多次培養(yǎng)到相同細菌 痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等） 多種病原菌少量生長有意義無意義呼吸道標本細菌培養(yǎng)結果陰性的原因 抗生素影響 苛養(yǎng)菌 特殊病原體 檢驗技術受限 采樣運送不當 非感染性疾病肺活組織檢查 纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB） 經(jīng)胸壁穿刺肺活檢 開胸肺活撿 指證： 疑及特殊病原體感染而呼吸道標本很難發(fā)現(xiàn)者 已經(jīng)用多種抗生素治療無效者 需要與非感染性肺病鑒別者肺部感染

22、-臨床診斷困難-“類肺炎”充血性心衰、肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽腫特發(fā)性間質性肺炎肺泡蛋白沉積癥結締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內浸潤結節(jié)病粒缺肺部細菌感染的鑒別診斷 侵襲性真菌病 CMV肺炎 特殊病原體 非感染性肺部并發(fā)癥 四、粒缺并發(fā)感染的治療 哪些病人需要經(jīng)驗性抗生素治療粒缺（ANC7天 合并有下列醫(yī)學問題： -血液動力學不穩(wěn)定 -口腔或胃腸道粘膜炎吞咽困難/腹瀉 -腹部或肛周疼痛 -惡心 / 嘔吐 -腹瀉（6 次/天） -神經(jīng)系統(tǒng) / 精神狀態(tài)改變 -導管感染 -新的肺浸潤

23、病灶，低氧血癥，或潛在COPD -肝功能損害（轉氨酶5倍正常值） -腎功能損害（肌酐清除率30 ml/min) 低危 預期粒缺7天內恢復 沒有任何高危標準所列問題 肝腎功能良好IDSA：粒缺伴發(fā)熱風險標準,2007低危組并發(fā)癥及死亡率均較低 2007年ISDA:MASCC評估系統(tǒng)證實：95低?；颊呖诜盟幰部沙晒χ委熍R床實驗和臨床經(jīng)驗對于認識高危因素更為重要粒缺持續(xù)時間 與 經(jīng)驗性抗生素治療有效率經(jīng)驗性抗生素治療有效率45%Kern WV CID 2006;42:533 評估可能感染的部位及病原菌 血管內裝置 皮膚 肺、竇道 消化道腔隙（口、咽、食管、腸道、直腸） 陰道周圍/直腸周圍初始培養(yǎng)

24、2組血培養(yǎng)（每組2個培養(yǎng)瓶）導管+外周血或均為外周血或均為導管 尿培養(yǎng)（如有癥狀、尿管、尿檢異常） 其他特異部位培養(yǎng) 腹瀉（艱難梭狀芽孢桿菌，腸道病原菌篩選） 皮膚（皮膚病變針吸/活檢） 血管通道經(jīng)皮部位出現(xiàn)炎癥常規(guī)/真菌/分枝桿菌 病毒培養(yǎng)皮膚或粘膜的水皰或潰瘍部位喉/咽出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其在季節(jié)性發(fā)生期間患者的初始評估血液標本2部位肺部影像學檢查其它部位標本血常規(guī)分類、尿素氮/肌酐、高?；颊吒喂ΡO(jiān)測IL-6、IL-8、CRP及降鈣素原檢測？-尚未推薦 外周血導管標本 強調“時效性” 外周血標本2份 （如無導管） 呼吸道癥狀/體征者 所有高?；颊呔毧紤] 擬排除肺部浸潤視癥狀/體征而定Nij

25、uis JCO ,2005;23:7437 發(fā)熱（38.3) + 粒缺 低危組 高危組 環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸（成人） 不需萬古霉素需萬古霉素單藥治療頭孢吡肟頭孢他啶或碳青霉烯類聯(lián)合治療氨基糖甙類+抗綠膿青霉素頭孢吡肟頭孢他啶碳青霉烯類萬古霉素+頭孢吡肟頭孢他啶碳青霉烯類氨基糖類IDSA：粒缺腫瘤患者抗生素經(jīng)驗性用藥指南 口服用藥 靜脈用藥以上處理3-5天后評估FN初始經(jīng)驗治療sloan-kettering癌癥中心抗假單孢菌內酰胺類+氨基糖甙類若抗生素應用3天后仍發(fā)熱無明顯病因+萬古霉素48小時 仍發(fā)熱，且粒缺不能馬上糾正二性霉素B 發(fā)熱（38.3) + 粒缺亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明

26、原因發(fā)熱患者的抗生素應用規(guī)范(1) FN的經(jīng)驗性治療低危高危危險性評估單藥、靜脈給藥頭孢吡肟或碳青霉烯類（厄他培南除外）口服給藥治療成人：環(huán)丙沙星阿莫西林/克拉維酸如果腸桿菌科耐藥20而且不曾給予預防用藥如果考慮應用頭孢他啶，專家組推薦檢測該地區(qū)的耐藥模式，特別是銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和產(chǎn)生廣譜-內酰胺酶的菌屬如果出現(xiàn)嚴重的粘膜炎、血管插管部位感染體征、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌落、嚴重的敗血癥、敗血癥性休克和呼吸窘迫聯(lián)合治療、靜脈給藥氨基糖苷類頭孢吡肟或抗假單胞菌-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類（厄他培南除外）糖肽/氨基糖甙類頭孢吡肟或抗假單胞菌內酰胺/內酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(厄他

27、培南除外)門診病人住院病人體內細菌負荷低無耐藥可能 如果有感染灶/嚴重的敗血癥體征（低血壓、皮膚血液灌注不足和臟器功能障礙）亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應用規(guī)范(2)如果發(fā)熱持續(xù)57天并且迫切需要治療中性粒細胞減少抗真菌藥物+/更換抗生素治療35天內持續(xù)發(fā)熱:無病原體如果患者狀態(tài)沒有變化（考慮停用萬古霉素）如果疾病進展如果符合應用萬古霉素的標準繼續(xù)應用初始時應用的抗生素更換抗生素增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌、耐萬古霉素的腸球菌增加抗真菌治療如果患者正在應用唑類藥物進行預防治療，經(jīng)驗性地給予兩性霉素B增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌,耐萬古霉素的腸球菌如果3個檢測部位念珠菌檢

28、測呈陽性（移植？實體瘤？）考慮行CT掃描亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應用規(guī)范(3)在抗感染治療期間無發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱/無病原體連續(xù)2天檢測ANC0.5 109/L退熱后48小時ANC0.5 109/L時，停用抗生素到第7天ANC0.5 109/L初始時為低?；颊咔遗R床狀態(tài)較好ANC0.5 109/L持續(xù)用藥2周后再次評價若未檢測出病變或臨床狀態(tài)穩(wěn)定則停藥絕對中性粒細胞計數(shù)（ANC）退熱后57天停藥初始時為高?；颊逜NC0.5 109/L后45天停藥，并再次進行評價ANC0.5 109/L 患者臨床特征 抗生素抗菌譜，毒副作用 當?shù)亓餍行阅退幉≡瓕W，如MRSA，綠膿或其他產(chǎn)ESBL菌等 經(jīng)驗性治療： 因地制宜，因人而異 經(jīng)驗性抗生素治療注意：何時主張聯(lián)合治療？ 導管穿刺部位感染 MRSA定植