高職護(hù)理_護(hù)用藥理案例分析題

1、. .PAGE43 / NUMPAGES43醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校隨身課堂高職護(hù)理護(hù)用藥理案例分析題項(xiàng)目一 藥物的基礎(chǔ)知識(shí)與技能案例一：患者，男性，21歲，左側(cè)腰部疼痛半天就診。腰痛發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)難眠，伴有臉色蒼白、冒冷汗、尿頻、尿急，無(wú)惡心、嘔吐、血尿。初步診斷：腎絞痛。 處理：阿托品 0.5mg 皮下注射 用藥后，疼痛緩解，尿頻、尿急癥狀緩解，出現(xiàn)口干 ，皮膚干燥，視力模糊。 Q:試通過(guò)本例解釋哪些藥物作用屬于阿托品的治療作用？答:抑制腺體分泌:用藥后尿頻尿急癥狀緩解;松弛平滑肌:用藥后疼痛緩解。哪些藥物作用屬于阿托品的副作用？答:口干,心悸,視力模糊等。案例二：一女士希望兒子長(zhǎng)得高大威猛，從3歲起

2、便讓兒子服用甲睪酮片，1片/次，2次/周。開(kāi)始效果不錯(cuò)，孩子生長(zhǎng)速度顯著加快，在他8歲以前一直比同齡人高大很多。但當(dāng)兒子長(zhǎng)到8歲時(shí)，唇邊竟然長(zhǎng)出小胡子。此后雖繼續(xù)服藥，但身高絲毫不長(zhǎng)，至21歲時(shí)仍只有140cm，而且睪丸發(fā)育不良（以后可能沒(méi)有生育能力）。 Q:試通過(guò)本例解釋甲睪酮的藥物作用是治療作用還是不良反應(yīng)？答:長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用甲睪酮片易致膽汁郁積性肝炎，出現(xiàn)黃疽，肝功能異常。舌下給藥可致口腔炎，表現(xiàn)為疼痛、流涎等癥狀。部分男性使用會(huì)睪丸萎縮、精子生成減少、精液減少，故對(duì)于該患者來(lái)說(shuō)這是甲睪酮的不良反應(yīng)。是副作用還是毒性反應(yīng)？答:毒性反應(yīng);兒童長(zhǎng)期應(yīng)用，可嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育。該患者八歲時(shí)就長(zhǎng)胡

3、子，現(xiàn)出現(xiàn)睪丸發(fā)育不良，發(fā)育停止。是急性毒性還是慢性毒性？答:慢性中毒。項(xiàng)目二 血液系統(tǒng)疾病的用藥護(hù)理案例一：某，女，16歲。面色蒼白，自訴頭暈，四肢無(wú)力，食欲減退，月經(jīng)量多。醫(yī)生診斷為缺鐵性貧血，給予硫酸亞鐵進(jìn)行治療。 請(qǐng)問(wèn)：如果你是責(zé)任護(hù)士，應(yīng)用硫酸亞鐵時(shí)，如何對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教？服用硫酸亞鐵能引起惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，因此應(yīng)與飯同時(shí)服用，或在飯后服用，同時(shí)不要與茶水、牛奶、咖啡同時(shí)服用。為了提高人體對(duì)鐵的吸收率，服用硫酸亞鐵的同時(shí)，可服用維生素c。但應(yīng)避免與考來(lái)烯胺、碳酸氫鈉、胰酶制劑等同時(shí)服用，因它們易與硫酸亞鐵起化學(xué)反應(yīng)，嚴(yán)重影響藥效。對(duì)胃消化液分泌量小的患者，服用硫酸亞鐵時(shí)，

4、宜同時(shí)服用一定量的稀鹽酸，以促進(jìn)對(duì)鐵的吸收。倘若經(jīng)過(guò)補(bǔ)鐵治療，患者的血紅蛋白恢復(fù)到正常，此時(shí)不要立即停藥，應(yīng)繼續(xù)再服用補(bǔ)鐵劑以一個(gè)月，以便進(jìn)一步補(bǔ)充體的貯有鐵。補(bǔ)鐵期間，大便可能發(fā)黑，這屬正?，F(xiàn)象，不要驚慌，更不要停藥。案例二：某，男性，25歲，職員。肝炎后并發(fā)再生障礙性貧血，藥物治療無(wú)效，入院后擬作骨髓移植治療，供髓者為患者胞妹。 骨髓移植前一天，給患者作頸靜脈切開(kāi)插管術(shù)。插管成功后，導(dǎo)管注入肝素稀釋液5 ml(9125 U)防止凝血。次日晨6時(shí)患者鼻衄，9時(shí)整護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，再向?qū)Ч茏⑷敫嗡卦? ml(62500 U)。上午10時(shí)開(kāi)始移植骨髓，在手術(shù)前后又各注入肝素原液5 ml(62500

5、 U)。至下午3時(shí)，病人頭痛，嘔吐，隨即抽搐，昏迷。魚(yú)精蛋白救治無(wú)效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)：腦膜下彌漫性出血，腦實(shí)質(zhì)出血，腦室出血與心膈面出血。課堂討論:為什么患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血？答：再生障礙性貧血骨髓移植失敗的原因主要有對(duì)供髓者主要配型已經(jīng)致敏；在骨髓移植后尚未“生根”之前，嚴(yán)重的感染或出血未得到控制以與移植物抗宿主病等。(2)肝素的抗凝機(jī)制是什么？答：肝素輔助因子(HC)中的羧基端能與凝血酶結(jié)合形成無(wú)凝血活性的復(fù)合物。高濃度的肝素能與肝素輔助因子結(jié)合,顯著增強(qiáng)其抗凝血活性。本例在使用肝素治療的過(guò)程中,有哪些可以吸取的教訓(xùn)？答：不可過(guò)量使用肝素，務(wù)必遵循藥物禁忌癥：有出血或出血傾向者慎用。案例三：

6、黃某，男，60歲。10年前曾因胃潰瘍穿孔，行胃大部分切除術(shù)。近3個(gè)月出現(xiàn)以來(lái)出現(xiàn)頭暈、乏力，近1個(gè)月雙下肢水腫，伴口腔潰瘍，舌尖部疼痛。經(jīng)查：血常規(guī)符合正常細(xì)胞正色素型貧血，骨髓象部分幼紅細(xì)胞的改變符合缺鐵性貧血，部分改變支持巨幼紅細(xì)胞性貧血。診斷：巨幼紅細(xì)胞性貧血合并缺鐵性貧血。課堂討論：1.該患者的主要病因是什么？答：胃大部分切除后出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血的原因是對(duì)維生素B12和鐵劑吸收障礙 。全胃切除術(shù)后和惡性貧血患者。發(fā)生惡性貧血的機(jī)制目前還不清楚?；颊叱Ｓ刑匕l(fā)的胃黏膜完全萎縮和因子的抗體存在，故有人認(rèn)為惡性貧血屬免疫性疾患。這類患者由于缺乏因子，食物中維生素B12的吸收和膽汁中維生素B1

7、2的重吸收均有障礙。維生素B12缺乏：肌注射維生素B12，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療，每月注1次。維生素B12缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對(duì)治療的反應(yīng)不一，有時(shí)需大劑量、長(zhǎng)時(shí)間（半年以上）的治療。對(duì)于單純維生素B12缺乏的患者，不宜單用葉酸治療否則會(huì)加重維生素B12的缺乏，特別是要警惕會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。試用你學(xué)過(guò)的有關(guān)知識(shí)探討一下該患者應(yīng)如何治療？答：補(bǔ)鐵合用維生素C。項(xiàng)目四 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的用藥護(hù)理案例一： 患者，男，55歲，腹部絞痛，腹瀉急診。診斷：急性胃腸炎。治療：洛美沙星片0.3g，每天2次，阿托品注射劑1mg，立即肌注射。給藥后腹痛減輕繼而消失

8、，但患者皮膚干燥，面部潮紅，口干，視物模糊，排尿困難。討論：兩種治療藥物，哪一個(gè)是對(duì)因治療？哪一個(gè)是對(duì)癥治療？他們的作用機(jī)制是什么？答：洛美沙星是對(duì)因治療，通過(guò)抑制DNA螺旋酶，拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，誘導(dǎo)DNA緊急修復(fù)系統(tǒng)（SOS）等機(jī)制，使細(xì)菌生長(zhǎng)受到抑制，發(fā)揮抗菌作用。阿托品是對(duì)癥治療。阿托品是M受體阻斷劑，能松弛胃腸道平滑肌的強(qiáng)烈蠕動(dòng)和痙攣所致的胃腸道絞痛，緩解腹痛。用藥后，什么是癥狀改善屬于治療作用？什么癥狀屬于不良反應(yīng)？這些不良反應(yīng)能避免嗎？答：腹痛減輕是治療作用，干燥，面部潮紅，口干，視物模糊，排尿困難屬于阿托品導(dǎo)致的不良反應(yīng)。阿托品的不良反應(yīng)一般停藥后消失，無(wú)需特殊處理。若想避免不良反

9、應(yīng)，阿托品的注射劑量可以酌情減少，還可以用冰袋與酒精擦浴降低患者體溫。案例二：某男，24歲?；颊咭?0 min前口服敵敵畏15 ml而入院治療。體檢：嗜睡狀，大汗淋漓，嘔吐數(shù)次。全身皮膚濕冷，無(wú)肌肉震顫。雙側(cè)瞳孔直徑23 mm，對(duì)光反射存在。體溫、脈搏、呼吸與血壓基本正常。雙肺呼吸音粗?；?yàn)：WBC14.2109/L，中性93%。余未見(jiàn)異常。診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。入院后，用2%碳酸氫鈉水洗胃，靜脈注射阿托品10 mg/次，共3次。另靜注山莨菪堿l0 mg，碘解磷定1 g，并給輸液治療后，瞳孔直徑為56 mm，心率72次/min，律齊，皮膚干燥，顏面微紅。不久痊愈出院。討論：對(duì)口服有機(jī)磷中毒

10、的患者洗胃時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題 ？答： 1、插管時(shí)動(dòng)作要輕柔以免損傷黏膜，如遇阻力和咳嗽，應(yīng)稍停或拔出后徐徐插入，如有抽搐，可等痙攣停止后再進(jìn)行。2、如病人在洗胃過(guò)程中感覺(jué)疼痛，且流出血性液體，或出現(xiàn)休克，應(yīng)立即停止洗胃，進(jìn)行處理。3、如吞食強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性強(qiáng)的的藥物切忌洗胃，以免造成穿孔，而應(yīng)灌入黏膜保護(hù)劑如蛋青、牛奶等。4、如幽門(mén)梗阻病人洗胃時(shí)，需記錄胃潴留量，以了解梗阻情況，供不野參考。5、凡中毒物質(zhì)不明或疑似食物中毒的病人，應(yīng)另備一容器收集第一次吸出的的胃容物，送有關(guān)部門(mén)做毒物性質(zhì)檢測(cè)，以明確診斷和治療，并提供法律上的依據(jù)。 6.消化道潰瘍、使食管阻塞、食管靜脈屈、胃癌等一般不洗胃，給昏迷

11、病人洗胃應(yīng)謹(jǐn)慎。每次灌注量以300-50毫升為宜。如何正確使用阿托品？ 答：阿托品為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，能解除平滑肌的痙攣(包括解除血管痙攣，改善微血管循環(huán))；抑制腺體分泌；解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼壓升高；興奮呼吸中樞。(1)常有口干、眩暈，嚴(yán)重時(shí)瞳孔散大、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁、譫語(yǔ)、驚厥。(2)青光眼與前列腺肥大病人禁用。(3)一般情況下，口服極量，1次1mg，1日3mg；皮下或靜脈注射極量，1次2mg。用于有機(jī)磷中毒與阿-斯綜合征時(shí)，可根據(jù)病情決定用量。為什么在使用M受體阻斷劑時(shí),又給予碘解磷定治療？答：阿托品（對(duì)癥治療藥）可迅速有效地解除有機(jī)磷

12、酸酯類中毒時(shí)的M樣癥狀，可解除一部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，使昏迷患者醒，阿托品用量應(yīng)達(dá)阿托品化；而碘解磷定（對(duì)因治療藥）是用來(lái)防止膽堿酯酶“老化”。先解毒，以免嚴(yán)重中毒者因呼吸中樞麻痹而致呼吸停止，故應(yīng)先用阿托品，再用碘解磷定。案例三： 患者，女，28歲。溺水致心搏驟停，約18分鐘后送至醫(yī)院，立即給予氣管插管與呼吸機(jī)輔助呼吸，心臟按壓，但心臟未能復(fù)跳。隨即用鹽酸腎上腺素（1mg/1mL）1mL進(jìn)行心室注射，3分鐘后，心臟恢復(fù)跳動(dòng)。在病情不穩(wěn)定情況下，邊搶救邊急送ICU繼續(xù)搶救。經(jīng)過(guò)一系列的治療與護(hù)理，1天后病情較為平穩(wěn)，神志有所恢復(fù)，于第6天停用呼吸機(jī)，改氣管切開(kāi)處給氧，第20天拔除氣管插管并

13、封閉切口。1個(gè)月后，患者基本能夠?qū)Υ鹑缌?，生活能夠自理，出院。討論：該患者為什么可選用腎上腺素治療？說(shuō)明原因？答：本病例心搏驟停是呼吸驟停導(dǎo)致心肌供氧不足，導(dǎo)致興奮傳導(dǎo)性、興奮性降低所致的。而腎上腺素是和受體激動(dòng)劑，其主要藥理作用表現(xiàn)為興奮心血管系統(tǒng)、抑制支氣管平滑肌和促進(jìn)新代。腎上腺素可直接作用于心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)組織的1與2受體，使心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快、傳導(dǎo)加速，興奮性加強(qiáng)。2.腎上腺素有哪些藥理作用和臨床用途？答：腎上腺素是和受體激動(dòng)劑，其主要藥理作用表現(xiàn)為興奮心血管系統(tǒng)、抑制支氣管平滑肌和促進(jìn)新代等藥理作用。臨床上主要用于（1）心跳驟停：麻醉和手術(shù)意外，溺水，藥物中毒等（2）過(guò)敏性

14、休克用于藥物（如青霉素、鏈霉素、普魯卡因等）與異性蛋白（如免疫球蛋白等）引起的過(guò)敏性休克。（3）支氣管哮喘（4）局部止血（5）與麻醉藥配伍與局部止血（6）血管神經(jīng)性水腫與血清?。?）治療青光眼。3.應(yīng)用腎上腺素時(shí)，用藥護(hù)理注意事項(xiàng)有哪些？答：腎上腺素用藥護(hù)理性質(zhì)不穩(wěn)定遇光分解應(yīng)避光放于陰涼處使用時(shí)需嚴(yán)格控制給藥劑量與途徑一般不用靜脈，需用時(shí)稀釋后緩慢靜脈推入注意觀察藥物療效與不良反應(yīng)主要指標(biāo)是血壓、脈搏、患者面色與情緒。 案例四：患者，女性，26歲，因左踝部腫痛3天、局部有膿性分泌物來(lái)外科就醫(yī)，診斷為左足蜂窩織炎。給予局部外用殺菌藥處理，并做青霉素皮試（）后，給予青霉素400萬(wàn)U，加入5%葡萄

15、糖 150ml中靜脈滴注，液體滴入約50ml后患者突感呼吸困難、胸悶、心慌，繼之煩躁不安。查體，T：37，P：85次/min，R：30次/min，HR：85次/min，BP：85/50mmHg，叫之能應(yīng)，口唇發(fā)紺，雙肺（-），四肢末梢涼且發(fā)紺。臨床診斷為青霉素所致過(guò)敏性休克。課堂討論：針對(duì)該過(guò)敏性休克患者的搶救治療原則是什么？首選你學(xué)過(guò)的什么藥物搶救患者？答：針對(duì)此過(guò)敏性休克急癥患者，首先應(yīng)立即停止使用青霉素，同時(shí)首選0.1%鹽酸腎上腺素1ml皮下注射，因腎上腺素可迅速發(fā)揮強(qiáng)心、升壓作用；2. 應(yīng)采取哪些綜合搶救措施？答：應(yīng)采取的綜合搶救措施：（1）為增強(qiáng)腎上腺素的療效，應(yīng)與時(shí)分別應(yīng)用激素和抗

16、過(guò)敏藥：地塞米松5mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注；肌注射異丙嗪25；（2）靜脈注射尼可剎米、洛貝林等呼吸中樞興奮藥，如果呼吸困難改善不明顯，可考慮行氣管插管，以保持呼吸道通暢。（3）應(yīng)密切觀察患者血壓、心率等生命體征，判斷藥物療效并做好搶救的各種準(zhǔn)備。3. 本例中醫(yī)生把5%葡萄糖溶液作為青霉素的溶媒是否正確?為什么？答：病例中醫(yī)生把5%葡萄糖溶液作為青霉素的溶媒是錯(cuò)誤的，因?yàn)?%葡萄糖溶液pH值偏酸性，會(huì)降低青霉素抗菌活性。應(yīng)把青霉素400萬(wàn)U，加入0.9%氯化鈉溶液150ml中靜脈滴注，因?yàn)?.9%氯化鈉溶液呈中性，不會(huì)影響青霉素抗菌活性。項(xiàng)目五 心血管疾病用藥護(hù)理抗高血壓

17、藥案例一：某，男，65歲，主訴：半個(gè)月來(lái)心跳氣急，頭痛，夜間不能平臥?，F(xiàn)病史：患者多年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓稍高，無(wú)自覺(jué)癥狀，未用藥治療。1年前出現(xiàn)勞累后頭疼、頭暈，血170/100mmHg，服用復(fù)方降壓片后，血壓可穩(wěn)定于135/90mmHg，癥狀消失后即停藥。以后前述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近來(lái)因勞累心悸氣短，下肢浮腫，夜間不能平臥三天。體格檢查：神志清醒，半臥位，呼吸稍促，頸靜脈怒，血壓180130mmHg，心率90次分，兩肺底有濕性羅音，心臟向左擴(kuò)大。診斷：(1)原發(fā)性高血壓 (2)高血壓性心臟病。治療：給予氫氯噻嗪片口服，25mg/次，12次/d，依那普利片口服，10mg/次，1次/d治療，并休息。三

18、日后癥狀明顯改善，血壓145/85 mmHg。討論：1.高血壓患者早期治療應(yīng)選擇什么藥物？如何應(yīng)用？其理論基礎(chǔ)是什么?答a.臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主如氫氯噻嗪片等。 b.氫氯噻嗪25mg/次12次/d。肝腎功能不全者、痛風(fēng)、糖尿病患者、無(wú)尿與對(duì)磺胺過(guò)敏者慎用。不可突然停藥，應(yīng)逐漸減量。 c.理論基礎(chǔ)，利尿藥促進(jìn)Na+/H2O的排泄，減少血容量降低心臟前負(fù)荷，改善新功能降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血與其所引起的肺水腫和外周水腫，治療心衰。但長(zhǎng)期應(yīng)用易到致不良反應(yīng)，電解質(zhì)代紊亂，如低鉀血癥，宜與保鉀藥利尿藥合用藥物減少細(xì)胞外液容量，增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收導(dǎo)致高尿酸血癥，痛風(fēng)者慎用；可致

19、高血糖、高脂血癥，糖尿病、高脂血癥者慎用可增高血尿素氮加重腎功能不良。無(wú)尿與對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用本類藥物。與ACE抑制藥聯(lián)合使用可減少副反應(yīng)。 a.ACE抑制藥如依那普利片，卡托普利等。b. 依那普利片25mg/次12次/d。對(duì)本品過(guò)敏者或雙側(cè)性腎動(dòng)脈狹窄患者、哺乳婦女忌用。腎功能嚴(yán)重受損者慎用。 c. ACE抑制藥能抑制ACE活性使Ang的生成減少以與緩激肽的降解減少，擴(kuò)血管降低血壓。還有阻斷醛固酮可以增強(qiáng)利尿藥的作用。有輕度潴留K+的作用。對(duì)各階段心力衰竭均有益作用既能消除或緩解CHF癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改進(jìn)生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。但由于ACE抑制藥能減少Ang生成使依賴An

20、g的醛固酮減少，可使血鉀升高，尤其是腎功能障礙患者多見(jiàn)，ACE抑制藥能加重腎功能損傷，升高血漿肌酐濃度，甚至產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。ACE抑制藥可引起胎兒畸形、胎兒發(fā)育不良甚至死胎。還引起白細(xì)胞減少，白細(xì)胞缺乏癥僅見(jiàn)與腎功能障礙患者。 2. 對(duì)該患者還可應(yīng)用什么藥物治療，提出用藥建議并考慮如何減少不良反應(yīng)？答：a. 對(duì)該患者還可應(yīng)用受體阻斷藥如卡維地咯以與AT1阻斷藥如氯沙坦聯(lián)合治療。 b.卡維地咯高血壓推薦起始劑量6.25mg/次一日二次口服如果可耐受，以服藥后1小時(shí)的立位收縮壓作為指導(dǎo)維持該劑量714天，然后根據(jù)谷濃度時(shí)的血壓在需要的情況下增至12.5mg/次，一日二次。同樣，劑量可增至25mg/次

21、，一日二次。最大劑量可達(dá)50mg/次，每天2次。本品須和食物一起服用，以減慢吸收降低體位性低血壓的發(fā)生。 氯沙坦，口服50mg/次，12次/d.若血容量減少，可25 mg/次1次/d。案例二：女性，29歲，妊娠4+月，出現(xiàn)高血壓。醫(yī)囑給予貝那普利5 mg. po. qd、氫氯噻嗪12.5 mg. po. qd。討論：此病人的治療方案合理嗎？說(shuō)明理由。答：不合理；用藥分析： 妊娠高血壓，使用ACEIARB類藥可能造成胎兒發(fā)育受損、畸胎甚至死亡。噻嗪類利尿劑可引起胎兒宮缺氧、窒息。兩類藥妊娠期禁用。妊娠婦女高血壓推薦長(zhǎng)效鈣通道阻斷藥。可使用左旋氨氯地平2.5 mg，po，qd。案例三：女性，65歲

22、，高血壓患者，一直服用卡托普利25mg. po. tid,吲達(dá)帕胺25mg. po. qd,血壓控制平穩(wěn)。現(xiàn)感冒咳嗽，醫(yī)囑予以康泰克 1粒po. bid、克咳膠囊po. tid。第二天出現(xiàn)頭暈頭痛，測(cè)血壓：Bp160/105mmHg。討論：病人的血壓為何控制不??？答：克咳膠囊中含麻黃、甘草，康泰克膠囊中含麻黃堿，麻黃與麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具固醇激素樣作用，二藥聯(lián)合用使腎上腺素分泌活性增強(qiáng)，血管收縮，血壓升高。立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。處方分析：某男性患者，69歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫。醫(yī)生開(kāi)出以下處方治療，試分析處方是否合理，

23、為什么？Rp：地高辛片 0.125 mg30片 用法：0.125mg p.o. q.d.普萘洛爾片 10 mg100片 用法： 20 mg p.o. t.i.d.氫氯噻嗪片 25 mg 100片 用法： 25 mg p.o. t.i.d.答：不合理；老年心衰、慢性阻塞性肺病患者。由于普萘洛爾為非選擇性受體阻斷作用，可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，此時(shí)受體阻斷藥不宜選用。高血壓并發(fā)心衰患者以ACEI或ARB為首選，與利尿藥和強(qiáng)心苷合用，可提高患者生存時(shí)間與降低病死率。由于ACEI有刺激性咳嗽等不良反應(yīng)，而ARB對(duì)RAS阻斷更完全且不增加緩激肽，無(wú)咳嗽副作用，對(duì)慢性阻塞性肺病患者更

24、有利?？剐慕g痛藥處方分析：徐某，男，64歲，勞累后反復(fù)發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛6個(gè)月就診，醫(yī)生診斷為冠心病心絞痛，開(kāi)處方如下：分析是否合理用藥，為什么？Rp： 硝酸甘油片 0.5mg30片 Sig. 0.5mg p.o. p.r.n. 氨氯地平片 5mg30片 Sig. 5mg p.o. q.d.答：該處方選藥正確，但用法錯(cuò)誤。硝酸甘油松弛血管平滑肌，增加靜脈容積，可減少心臟的靜脈回流，減少心室舒末期容量，降低前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，緩解心絞痛。而鈣通道拮抗劑（CCB）氨氯地平使動(dòng)脈平滑肌鈣流被抑制，動(dòng)脈力和全身血管阻力降低，引起動(dòng)脈壓下降，降低心肌后負(fù)荷，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量。二者聯(lián)用

25、比單一用其中任何一種有更好的治療效應(yīng)；而處方中硝酸甘油的用法錯(cuò)誤，硝酸甘油口服肝臟首關(guān)消除大，生物利用度僅為10左右，規(guī)格為0.5的普通片劑宜舌下含服，通過(guò)舌下靜脈立即吸收，生物利用度可達(dá)80，舌下給藥約23分鐘起效、5分鐘達(dá)最大效應(yīng)。故上述硝酸甘油片用法應(yīng)改為舌下含服。課堂討論：患者徐某，男性，65歲。近3個(gè)月來(lái)，常在勞累、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸骨后悶痛，有時(shí)放射至左上肢，持續(xù)35分鐘，休息后消失。診斷：穩(wěn)定型心絞痛討論：1.醫(yī)生給患者服用受體阻斷藥阿替洛爾（一次25mg，一日2次）進(jìn)行治療，請(qǐng)問(wèn)是否合理？答：合理。2.受體阻斷藥治療心絞痛的機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)是什么？答：受體阻斷藥阿替洛爾可降低心率，減弱

26、心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，改善缺血區(qū)心肌缺血缺氧，降低心血管時(shí)間發(fā)生率，從而減少住院次數(shù)。此外，受體阻斷藥還能有效減少猝死，預(yù)防心肌梗死后再梗死的發(fā)生。3.使用時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？答：受體阻斷藥突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即心絞痛或心衰突然加重，因此服用受體阻斷藥應(yīng)逐漸增加劑量，待病情穩(wěn)定后在逐漸減少劑量，避免突然停藥。導(dǎo)入案例：某，男，60歲。由于由于氣溫驟降沒(méi)有與時(shí)添加衣服，引發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，并放射至左肩持續(xù)數(shù)分鐘，伴有窒息感，面色蒼白，大汗淋漓，一日發(fā)生兩次而急診入院。討論：1.根據(jù)以上特點(diǎn)判斷該位患者得了何種疾?。看穑汗谛牟⌒慕g痛。2.疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即采取什么樣的措施緩解？答：硝酸

27、甘油0.3，舌下含服。3.請(qǐng)說(shuō)出治療該類疾病的常用藥物有哪幾類？并解釋各類藥物的主要作用。答：硝酸甘油、普萘洛爾；硝酸甘油：擴(kuò)血管，降低心肌耗氧量；普萘洛爾：阻斷1受體，降低心肌耗氧量，減慢心率。案例分析：一患者長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾治療心絞痛1年。劑量自40mg/日，逐漸增至240mg/日，以能緩解臨床癥狀、心率不低于55次為最適宜劑量。醫(yī)生反復(fù)告誡用藥期間不可突然停藥。患者用藥后胸悶、心悸與心前區(qū)疼痛癥狀逐漸緩解，自行停藥三天后突然昏厥，急送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。討論：1. 患者最可能的死亡原因是什么？答：患者最可能的死亡原因是因?yàn)殚L(zhǎng)期、大量應(yīng)用普萘洛爾后，突然停藥引起反跳，導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)、惡化，誘

28、發(fā)急性心肌梗死所致。2. 為何普萘洛爾長(zhǎng)期用藥不能突然停藥?答：普萘洛爾為受體阻斷藥，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用后可使受體向上調(diào)節(jié)，一旦突然停藥，因受體數(shù)目大量增加而對(duì)體的甲腎上腺素等遞質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，可引起心律失?；蛐募」Ｋ?。3.本案例中醫(yī)生的給藥方法是否正確?為什么？答：普萘洛爾治療心絞痛應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的病情和耐受性逐漸增加劑量，一般起始劑量3040/日，分34次服用，一般可增至200/日。本案例醫(yī)生關(guān)于普萘洛爾的給藥方法基本正確，但最終劑量可能偏大。建議本案例應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類，可產(chǎn)生增加療效，減少不良反應(yīng)的協(xié)同作用，并可減低普萘洛爾劑量。抗慢性心功能不全藥案例一：患者，女，22歲。因心悸、

29、氣短、浮腫和尿少而診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴慢性心功能不全。住院后口服氫氯噻嗪50 mg，一日2次；地高辛0.25 mg，每8小時(shí)1次，當(dāng)總量達(dá)到2.25 mg時(shí)，心悸氣短好轉(zhuǎn)，脈博減慢至70次/min，尿量增多，浮腫開(kāi)始消退，食欲增加。此后，地高辛0.25 mg，每日1次口服；氫氯噻嗪25 mg，每日2次口服。在改維持量后第4日開(kāi)始食欲減退、惡心、頭痛、失眠；第6日脈博不規(guī)則，心律不齊，有早博；心電圖示室性早搏，形成二聯(lián)律。診斷為地高辛中毒。討論：1.本例地高辛中毒的表現(xiàn)、誘發(fā)原因。答：地高辛中毒癥狀主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和心臟毒性三個(gè)方面： 胃腸道反應(yīng)： 可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、

30、腹痛，是中毒的早期癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)腹瀉。惡心、嘔吐是過(guò)量的地高辛興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)的結(jié)果。應(yīng)注意與地高辛用量不足時(shí)心力衰竭未被控制所引起的胃腸反應(yīng)相區(qū)別，后者是由胃腸道靜脈淤血引起的。心臟毒性： 是地高辛最主要也是最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)。過(guò)量的地高辛可提高心肌特別是心室肌異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，過(guò)度抑制房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)多種類型的心律失常，其中，早博特別是室性早博最常見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室纖顫而死亡。此外，地高辛可減慢房室傳導(dǎo)，引起各種程度的傳導(dǎo)阻滯，還可降低竇房結(jié)的自律性，引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。成因就是過(guò)量服用2.地高辛中毒應(yīng)如何預(yù)防與治療？答：1、醫(yī)生開(kāi)處方要做到用法用量準(zhǔn)確無(wú)誤，藥

31、房調(diào)劑人員在發(fā)藥時(shí)，強(qiáng)調(diào)使用方法和劑量，病人要絕對(duì)遵照醫(yī)囑，按時(shí)按量應(yīng)用，不得意更改用藥次數(shù)和劑量。2、長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛者必須警惕中毒信號(hào)，一般先會(huì)出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、幻視等。由于心功能不全加重時(shí)也會(huì)出現(xiàn)上述反應(yīng)，因此應(yīng)準(zhǔn)確鑒別是否地高辛中毒所致。3、在同等劑量的情況下，少量、多次、等間隔用藥可增加安全性與有效性，降低中毒發(fā)生率。因此，服用地高辛?xí)r，可不先服飽和量，只要每日按一定劑量使用，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間也能在血中達(dá)到穩(wěn)定濃度而效，此法特別適合于病情不急而又易中毒者與老年心衰患者。4、心臟病患者大多為老年人，因病情復(fù)雜，常需與其它藥物聯(lián)合用，故有可能引起地高辛的血藥濃度升高或降低。

32、如心痛定、胺碘、利血平、腎上腺素、麻黃堿、鈣制劑等會(huì)使之升高;阿司匹林、巴比妥等會(huì)使之降低。因此，需聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下經(jīng)常調(diào)整主藥和配伍用藥的劑量，制訂出合理的給藥方案。5、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瘤與小兒急性風(fēng)濕熱引起的心力衰竭患者忌用或慎用該藥。另外，心肌炎、肺心病者、近期用過(guò)其它洋地黃類強(qiáng)心藥者與嚴(yán)重腎功能不全者也需慎用。6、在用藥期間，應(yīng)密切觀察病情變化與有無(wú)不良反應(yīng)，定期檢查心電圖、監(jiān)測(cè)血液地高辛濃度，注意中毒跡象，與時(shí)調(diào)整劑量。3.請(qǐng)說(shuō)出治療該類疾病的常用藥物有哪些？并解釋各類藥物的主要作用。答：快速型心律失常，可酌情緩慢靜滴鉀鹽和鎂鹽。對(duì)于強(qiáng)心甙引起

33、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏時(shí)，可靜注阿托品15mg，23小時(shí)重復(fù)1次。對(duì)于地高辛引起的室性心律失常，可靜注苯妥英鈉或利多卡因，癥狀控制后可改為口服或靜滴維持。案例二：有一位心跳、氣短、下肢浮腫的心力衰竭患者，某醫(yī)生除了給予地高辛口服外，為加速消除其水腫，加用甘露醇緩慢靜脈點(diǎn)滴。請(qǐng)你分析此治療方法是否恰當(dāng)，為什么？你認(rèn)為應(yīng)如何處理并闡明其理由。答：不恰當(dāng)；心衰患者應(yīng)應(yīng)用利尿劑除去過(guò)多的鈉鹽和水分，減少血容量，這是治療心衰的必要手段。甘露醇緩慢靜脈滴注時(shí)難以發(fā)揮滲透性利尿作用，但會(huì)增加血容量與回心血量，增加心臟前負(fù)荷，加重心衰。對(duì)此病人，可用呋塞米，利尿作用快而強(qiáng)，迅速減輕肺水腫，緩解呼

34、吸困難，消除下肢水腫，但要注意病人血鉀情況。項(xiàng)目六 消化系統(tǒng)疾病的用藥護(hù)理案例一： 患者：某，男，27歲，司機(jī)。主訴：間斷性饑餓后上腹痛3年，疲勞后解柏油樣大便1周現(xiàn)病史：患者3年來(lái)間斷出現(xiàn)上腹疼痛，以劍突下手掌大部位處明顯，饑餓時(shí)加重，進(jìn)餐后可緩解，有夜間痛，常于夜間1點(diǎn)左右痛醒。伴有反酸、暖氣，有時(shí)有惡心與上腹部燒灼感。服用抗?jié)兯幇Y狀能緩解。1周前受涼、疲勞后，飲食無(wú)規(guī)律，上腹疼痛加重，解柏油樣成形大便，伴里急后重，無(wú)發(fā)熱，無(wú)眩暈，解黑便后上腹疼痛減輕。來(lái)我院就診，以“十二指腸球部潰瘍并出血”收人院。患者入院后精神、食欲欠佳，小便正常，大便未解，睡眠尚可，體重?zé)o明顯改變。既往史：既往有上

35、腹疼痛病史，以春秋季節(jié)為甚，否認(rèn)肝炎病史。不嗜煙酒。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白105 g/L，白細(xì)胞7.4109L，血小板120109L。大便潛血（ + ）。肝功能正常。心電圖正常。腹部B超顯示肝、膽、脾、胰無(wú)異常。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)球部大彎側(cè)可見(jiàn)一 0.6 cm 0.7 cm潰瘍，底部白苔，周邊黏膜充血、腫脹；H.Pylori陽(yáng)性。診斷：十二指腸球部潰瘍并出血。體格檢查：體溫36.8，脈搏84次分，呼吸18次分，血壓12080mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，輕度貧血貌。鞏膜與皮膚粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音清晰，心率84次分，心音強(qiáng)，律齊。腹平，腹肌力輕度增加。劍突下偏右有輕壓痛，無(wú)

36、反跳痛，肝脾肋下未觸與。莫非征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。討論：1.請(qǐng)通過(guò)本案例解釋消化性潰瘍的臨床癥狀有哪些？答：上腹疼痛，以劍突下明顯，饑餓痛與夜間痛，伴有反酸、暖氣，有時(shí)有惡心與上腹部燒灼感。2.請(qǐng)說(shuō)出治療的目的。答：一般采用抗酸藥物，減少胃酸分泌藥物，加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)藥物為主，如果嚴(yán)重的話需要手術(shù)治療，飲食注意宜吃少渣，柔軟的易消化食物，避免油膩，堅(jiān)硬，刺激性的食物，禁煙禁酒，養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣。3.請(qǐng)說(shuō)出治療該類疾病的常用藥物有幾類？解釋各類治療消化性潰瘍藥物的作用與不 良反應(yīng)。答：抗酸藥、胃酸分泌抑制藥、黏膜保護(hù)藥、抗幽門(mén)螺桿菌藥?？顾崴帲鹤饔茫褐?/p>

37、和胃酸，降低胃蛋白酶活性，從而解除胃酸對(duì)胃腸粘膜、潰瘍面的侵蝕和刺激，緩解痙攣和疼痛，保護(hù)收斂和止血作用，促進(jìn)潰瘍面愈合。不良反應(yīng)：作用時(shí)間短，服藥次數(shù)多，容易發(fā)生便秘或腹瀉等副作用。胃酸分泌抑制藥：作用：抑制胃酸分泌；不良反應(yīng)：頭暈、頭痛，乏力、肌肉痛、皮疹、皮膚干燥、脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和分泌系統(tǒng)紊亂等。黏膜保護(hù)藥：作用：增強(qiáng)粘液碳酸氫根鹽屏障和細(xì)胞屏障功能，對(duì)胃和十二指腸粘膜產(chǎn)生防御和修復(fù)作用。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、皮膚干燥，皮疹或黑便等?？褂拈T(mén)螺桿菌藥：作用：抑制或殺滅幽門(mén)螺桿菌。案例二：某，男，42歲。私企公司經(jīng)理，經(jīng)常陪客戶喝酒。上個(gè)月出現(xiàn)噯氣、燒心

38、。到醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡檢查后，確診為單純性胃酸過(guò)多。醫(yī)生給予氫氧化鋁凝膠口服治療，但三天后患者出現(xiàn)便秘。討論： 應(yīng)用氫氧化鋁后為什么會(huì)出現(xiàn)便秘？和什么藥物聯(lián)合用藥可減輕其引起便秘的不良反應(yīng)？答：氫氧化鋁口服中和胃酸后，可產(chǎn)生氯化鋁具有收斂作用，從而引起便秘?？膳c氫氧化鎂配伍使用，因鎂離子口服后具有導(dǎo)瀉作用。兩藥合用相互糾正不良反應(yīng)，防止出現(xiàn)便秘或是腹瀉。案例三：患者，女性，38歲，上腹部疼痛3年余，時(shí)輕時(shí)重，無(wú)明顯誘因。近10余天加重，伴有燒心灼痛，饑餓時(shí)疼痛明顯，飯后緩解，常常夜間痛醒。此患者被診斷為消化性潰瘍。應(yīng)用西咪替丁和甲硝唑聯(lián)合用藥一周后，疼痛減輕，但患者因嘔吐、食欲減退而停藥，停藥5

39、天后，上腹疼痛復(fù)發(fā)。討論：請(qǐng)分析本案例的用藥情況，試給出用藥方案。答：用消化性潰瘍的發(fā)病主要由于粘膜局部損傷因素和保護(hù)機(jī)制之間平衡失調(diào)所致，患者伴有燒心，表明胃酸分泌過(guò)多，抑酸藥是必須的，配伍粘膜保護(hù)藥可以提高療效，配伍抗幽門(mén)螺桿菌藥可以提高治愈減少?gòu)?fù)發(fā)。因此，建議奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林三藥聯(lián)合應(yīng)用。項(xiàng)目七 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥護(hù)理案例一：人為什么會(huì)怯場(chǎng)？怯場(chǎng)是一部分人在考場(chǎng)、與人交際、面試等場(chǎng)面經(jīng)常出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，嚴(yán)重的怯場(chǎng)甚至可喪失展現(xiàn)個(gè)人的良好機(jī)會(huì)。怯場(chǎng)被認(rèn)為是高度緊所致。在正常情況下，當(dāng)大腦皮層等高級(jí)神經(jīng)中樞興奮時(shí)，引起腎上腺素的大量分泌，使人體處于應(yīng)激狀態(tài)。在這種狀態(tài)下可使人

40、大腦反應(yīng)敏捷，動(dòng)作配合協(xié)調(diào)，可使人狀態(tài)處于最佳水平。但如果精神過(guò)度緊，應(yīng)激狀態(tài)會(huì)超出最佳臨界點(diǎn)，則會(huì)出現(xiàn)焦慮不安，心慌意亂，頭暈，血壓升高，呼吸加快，行動(dòng)笨拙，語(yǔ)無(wú)倫次，出汗，導(dǎo)致在比賽、演出、面試等場(chǎng)合中不能正常發(fā)揮水平。討論：（1）怯場(chǎng)時(shí)的機(jī)體反應(yīng)與哪種植物神經(jīng)的過(guò)度興奮相關(guān)？其神經(jīng)遞質(zhì)和相關(guān)受體是什么？答：與交感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)，其遞質(zhì)是去甲腎上腺素，相關(guān)的受體是腎上素能的受體。（2）必要時(shí)醫(yī)生可能會(huì)建議服用什么藥物？理由是什么？答：可以服用少量的鎮(zhèn)靜催眠藥，如苯二氮卓類，地西泮、去甲羥基安定、硝基安定、氟安定等。此類藥物有鎮(zhèn)靜催眠作用，小劑量可以用抗焦慮。案例二：患者，女性，32歲。因

41、與丈夫發(fā)生爭(zhēng)吵后，一氣之下服了大量苯巴比妥，患者出深度昏迷、發(fā)紺、呼吸抑制、血壓下降、多種反射減弱等癥狀。診斷：苯巴比妥中毒。討論：對(duì)患者應(yīng)采取哪些急救措施？答：口服中毒者盡快洗胃，用溫開(kāi)水或鹽水洗胃，對(duì)服藥量大者雖然超過(guò)46小時(shí)仍可進(jìn)行洗胃。洗胃要徹底，活性炭可反復(fù)由鼻飼灌入。立即吸氧，必要時(shí)行氣管插管或人工呼吸。導(dǎo)瀉可用20%甘露醇250500ml經(jīng)胃管注入（禁用硫酸鎂，鎂離子吸收后能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。對(duì)巴比妥鹽類中毒患者搶救重點(diǎn)在于維持呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)功能。案例三：有一流腦病人，嚴(yán)重高熱并煩躁不安，醫(yī)生在抗感染治療的同時(shí)，開(kāi)出以下醫(yī)囑，請(qǐng)分析是否合理，為什么？醫(yī)囑： 鹽酸哌替啶注射

42、液 100 mg 鹽酸氯丙嗪注射液 50 mg 鹽酸異丙嗪注射液 50 mg 5%葡萄糖注射液 250ml用法：靜脈滴注1答：此醫(yī)囑合理。醫(yī)生采用了冬眠療法。此法使病人的體溫降至35或更低，機(jī)體處于保護(hù)性抑制狀態(tài)，這時(shí)呼吸與脈搏減慢；代率與耗氧量降低，對(duì)缺氧的耐受性提高，小動(dòng)脈擴(kuò)，微循環(huán)改善，使機(jī)體從嚴(yán)重創(chuàng)傷或中毒所致的缺氧或缺能量狀況下，得以度過(guò)危險(xiǎn)期，為危重病癥搶救爭(zhēng)得時(shí)間，以便采取取其他救治措施。案例四：患者，男性，72歲。因癌癥晚期疼痛使用鎮(zhèn)痛藥，用藥前血壓130/80mmHg，瞳孔5mm。肌注射嗎啡10mg，血壓98/50 mmHg，瞳孔1.5mm。試分析嗎啡作用后患者出現(xiàn)以上情況的

43、原因？答：分析:嗎啡為阿片受體的激動(dòng)劑，可興奮大腦不同部位的阿片受體，產(chǎn)生陣痛，鎮(zhèn)靜，抑制呼吸，鎮(zhèn)咳，縮瞳，擴(kuò)血管，降低血壓等作用。案例五：某女，45歲。患者上腹絞痛，間歇發(fā)作已數(shù)年。入院前40天，患者絞痛發(fā)作后有持續(xù)性鈍痛，疼痛劇烈時(shí)放射到右肩與腹部，并有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，經(jīng)某醫(yī)院診斷為：膽石癥，慢性膽囊炎?；颊呷朐呵霸蛱弁醋⑸溥^(guò)嗎啡，用藥后嘔吐更加劇烈，疼痛不止，呼吸變慢，腹瀉卻得到控制?；颊邅?lái)本院后，用抗生素控制癥狀，并肌注射哌替啶50 mg、阿托品0.5 mg，每34小時(shí)一次，并行手術(shù)治療。術(shù)后患者傷口疼痛，仍繼續(xù)用哌替啶50 mg、阿托品0.5 mg，10天后痊愈出院。出院后

44、仍感傷口疼痛，繼續(xù)注射哌替啶。病人思想上很想用此藥，如果一天不注射，則四肢怕冷、情緒不安、手腳發(fā)麻、氣急、說(shuō)話含糊、甚至發(fā)脾氣、不聽(tīng)勸說(shuō)，一打針就安靜舒服?，F(xiàn)每天要注射哌替啶4次，每天300400 mg，晚上還需加服巴比妥類方能安靜入睡。討論：（1）入院前為什么用嗎啡? 如此應(yīng)用是否合適?答：?jiǎn)岱葘儆诎⑵荏w激動(dòng)劑.是人工合成阿托品樣類似物時(shí)發(fā)現(xiàn)的具有嗎啡樣作用的人工合成鎮(zhèn)痛藥。醫(yī)生是在不能確診的情況下使用的，醫(yī)院使用嗎啡是因?yàn)樗愃朴诎⑼衅返淖饔?，具有解除平滑肌痙攣的作用，也就應(yīng)了膽管痙攣一起的疼痛。應(yīng)用嗎啡是不合適的。（2）為什么用嗎啡后嘔吐更劇烈，呼吸變慢，疼痛不止而腹瀉卻得到控制？答：

45、嗎啡的副作用能引起嘔吐，呼吸改變，以與心跳改變，疼痛不止，是因?yàn)閱岱炔荒軌蚓徑馄交’d攣，腹瀉能得到控制。為什么在用哌替啶時(shí)配伍用阿托品?答：使用嗎啡時(shí)配伍使用阿托品是因?yàn)椋瑔岱饶芙獬喾矫嬖蛞鸬奶弁?，并且具有阿托品的作用，兩者協(xié)同能大大的解除平滑肌痙攣從而解除疼痛。案例六：患者，女，22歲，因發(fā)燒，伴全身疼痛與食欲不振，兩膝、踝關(guān)節(jié)紅腫，行走困難，收入院。查體：體溫39，脈搏l01次min，呼吸23次min，血壓正常。頭部無(wú)異常。心肺、腹部未見(jiàn)異常。兩踝關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)受限；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)。診斷為急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?？诜⑺酒チ?次/d，2g次，以與強(qiáng)的松。當(dāng)患者服用阿司匹林總量達(dá)6

46、g時(shí)，突感雙側(cè)耳鳴，呈高音調(diào)1h后，聽(tīng)力完全喪失；因未發(fā)現(xiàn)耳聾原因，又繼續(xù)服用阿司匹林2g。音叉試驗(yàn)：雙耳表現(xiàn)為重度感音性耳聾。討論：(1)為什么患者用藥后出現(xiàn)耳聾？答：大量使用阿司匹林所致；水酸鹽所致的聽(tīng)力減退多為雙側(cè)性，停藥后可以逐漸恢復(fù)正常，極少數(shù)人會(huì)引起單側(cè)遲發(fā)性或不完全性永久耳聾。（2）應(yīng)如何處理? 答：停藥后可自行恢復(fù)。（3）大劑量阿司匹林還可引起哪些嚴(yán)重不良反應(yīng)? 答：不宜長(zhǎng)期大量服用，否則可引起中毒，出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽(tīng)力和視力減退，嚴(yán)重者酸堿平衡失調(diào)、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至危與生命。案例七：患者男，大學(xué)生,23歲，言行怪異、出現(xiàn)幻覺(jué)妄想1年入院?；颊咦孕∩僬Z(yǔ)寡言

47、,交往少,脾氣暴躁，1年前因父親病故和失戀,開(kāi)始失眠、呆滯、郁郁不樂(lè), 逐漸對(duì)社交、工作和學(xué)習(xí)缺乏應(yīng)有的要求，不主動(dòng)與人來(lái)往，對(duì)學(xué)習(xí)、生活和勞動(dòng)缺乏積極性和主動(dòng)性，行為懶散，無(wú)故不上課，朋友和同學(xué)發(fā)現(xiàn)，病人的言語(yǔ)或書(shū)寫(xiě)中，語(yǔ)句在文法結(jié)構(gòu)雖然無(wú)異常，但語(yǔ)句之間、概念之間，或上下文之間缺乏在意義上的聯(lián)系，因而失去中心思想和現(xiàn)實(shí)意義。聽(tīng)到火車?guó)Q響就害怕,見(jiàn)到雞鳴狗叫也恐慌,見(jiàn)到公安人員就稱“我有罪，不時(shí)側(cè)耳傾聽(tīng)“地球的隆隆響聲”；患者記憶智能無(wú)障礙,只是孤獨(dú)離群,生活懶散,時(shí)而恐懼、激越,時(shí)而自語(yǔ)自笑、凝神傾聽(tīng)。認(rèn)為自己被監(jiān)視，“監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機(jī)和自己的手表；聲稱自己被死者控制,哭笑不受自己

48、支配。入院診斷為“精神分裂癥偏執(zhí)型”，經(jīng)給予氯丙嗪治療數(shù)3個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)強(qiáng)迫性口、伸舌與吞咽困難。討論：1. 氯丙嗪治療精神分裂癥的機(jī)制是什么？答：阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦.皮質(zhì)系統(tǒng)D2受體為什么患者出現(xiàn)強(qiáng)迫性口、伸舌與吞咽困難？ 答：因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)錐體外系反應(yīng)，錐體外系反應(yīng)是長(zhǎng)期大量應(yīng)用氯丙嗪治療精神分裂癥時(shí)最常見(jiàn)的副作用，其發(fā)生率與藥物劑量、療程和個(gè)體因素有關(guān)。案例八：患者某，男性，23歲，因急性腹痛就診。在門(mén)診使用哌替啶注射劑100mg肌注射。病情緩解，在患者強(qiáng)烈要求下，辦理住院手續(xù)。入院診斷：急性腹痛（1.急性胰腺炎？2.急性胃穿孔？）。入院當(dāng)夜值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人死亡。尸解報(bào)告：急

49、性胃穿孔死亡原因：急性腹膜炎并感染性休克討論：1.在門(mén)診使用哌替啶是否正確，為什么？答：在明確診斷前不應(yīng)盲目使用哌替啶止痛，導(dǎo)致掩蓋癥狀，住院后沒(méi)有引起足夠重視。該病例暴露醫(yī)務(wù)人員存在什么問(wèn)題？答：醫(yī)務(wù)人員對(duì)診斷未明的急癥病人應(yīng)加強(qiáng)觀察和巡查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與時(shí)搶救，盡量減少病人出現(xiàn)意外死亡。項(xiàng)目十 分泌系統(tǒng)疾病用藥護(hù)理案例一：患兒，男，10歲，學(xué)生。因全身浮腫、蛋白尿和血漿蛋白降低，診斷為單純性腎病綜合征。開(kāi)始口服強(qiáng)的松20 mg，每日3次，幾天后改為口服地塞米松3 mg，每日3次，直到第八周開(kāi)始改為每日晨8.25 mg一次服，此后未再減量。于第13周患兒突然中斷說(shuō)話，眼瞼與面肌抽動(dòng)，隨即意識(shí)喪失

50、，全身肌肉痙攣，口唇發(fā)紺，口吐白沫，診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)癲癇發(fā)作，經(jīng)用地西泮、苯巴比妥與水合氯醛等抗驚厥藥與脫水藥，45 min后發(fā)作停止，神志逐漸恢復(fù)。以往無(wú)癲癇病史。某男，46歲，工人。因發(fā)熱、心慌、血沉l00 mm/h，診斷為風(fēng)濕性心肌炎。無(wú)高血壓與潰瘍病史。人院后接受抗風(fēng)濕治療，強(qiáng)的松每日3040 mg口服，用藥至第12日，血壓上升至150/100 mmHg，用藥致第15日，上腹不適，有壓痛，第24日發(fā)現(xiàn)黑便，第28日大量嘔血，血壓70/50 mmHg，呈休克狀態(tài)。被診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)高血壓和胃潰瘍出血。迅速輸血1600 ml后，進(jìn)行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃有大量積血，胃小彎部有潰瘍，立

51、即作胃次全切除術(shù)。術(shù)后停用糖皮質(zhì)激素，改用其他藥物治療。患者，女，34歲，干部。因反復(fù)發(fā)生的皮膚瘀點(diǎn)、鼻衄和血小板減少，診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜。住院后接受強(qiáng)的松治療，每次l0 mg，每日3次。服藥半月后皮膚出血點(diǎn)明顯減少，不再流鼻血，血小板數(shù)上升至90109/L。用藥至19日突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、呼吸急迫。X線胸片發(fā)現(xiàn):兩肺布滿大小均勻一致的粟粒狀陰影，痰涂片:抗酸桿菌陽(yáng)性，血沉70 mm/h。診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性粟粒型肺結(jié)核。 討論：糖皮質(zhì)激素為何能誘發(fā)癲癇發(fā)作、胃潰瘍出血與粟粒型肺結(jié)核等不良反應(yīng)?分別加以說(shuō)明。答：誘發(fā)癲癇發(fā)作：糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常。如欣快現(xiàn)象?？?/p>

52、掩蓋某些疾病的癥狀而貽誤診斷。又如神經(jīng)過(guò)敏，激動(dòng)，失眠，情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神病癥狀。某些病人還有自殺傾向。此外，糖皮質(zhì)激素也可誘發(fā)癲癇發(fā)作。胃潰瘍出血：能刺激胃酸，胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)加以注意。長(zhǎng)期使用時(shí)可使胃或十二指腸潰瘍加重。在合用其他有胃刺激作用的藥物時(shí)更容易此副作用。對(duì)少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。粟粒型肺結(jié)核：誘發(fā)或加重感染。糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能，且無(wú)抗菌作用，故長(zhǎng)期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可使體潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃，特別

53、是原有抵抗力下降者。由于用糖皮質(zhì)激素時(shí)病人往往自我感覺(jué)良好，掩蓋感染發(fā)展的癥狀，故在決定采用長(zhǎng)程治療之前應(yīng)先檢查身體，排除潛在的感染，應(yīng)用過(guò)程中也應(yīng)提高警惕，必需時(shí)需與有效抗菌藥合用，特別注意對(duì)潛在結(jié)核病灶的防治。案例二：某一年級(jí)一女生，最近經(jīng)常流鼻血，家長(zhǎng)以為上火不在意，偶然發(fā)現(xiàn)小女孩身上也有散在的瘀點(diǎn)或瘀斑，四肢較多，經(jīng)詢問(wèn)孩子無(wú)外傷的情況。帶小女孩到醫(yī)院就診。診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。討論：1、該女生所患疾病能否用糖皮質(zhì)激素治療？用藥的依據(jù)是什么？答：糖皮質(zhì)激素可刺激骨髓造成血，升高血小板。該女生應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成哪些不良反應(yīng)？答：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)如類腎上腺皮質(zhì)功

54、能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)精神病或癲癇發(fā)作、誘發(fā)或加重潰瘍、抑制生長(zhǎng)發(fā)育、傷口愈合遲緩等。案例三：患者，女性，糖尿病注射胰島素后，患者晚間有出汗、心跳加快、焦慮、震顫等癥狀。有人提出用美托洛爾治療，是否合理？答：不合理；注射胰島素后患者出現(xiàn)饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫等癥狀，是低血糖癥狀，多為胰島素用量過(guò)大或未按時(shí)進(jìn)食所致。當(dāng)血糖降至一定程度時(shí)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血糖休克。美托洛爾屬于B受體阻斷劑，能阻斷低血糖時(shí)的代償性升血糖反應(yīng)，且有掩蓋心率加快等早期低血糖癥狀，應(yīng)避免合用。為了預(yù)防低血糖的嚴(yán)重后果，患者熟知其前兆或輕微癥狀，隨身攜帶糖類食品。發(fā)生低血糖后，一般輕者可口服糖水，重者應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖救治。案例四：女性，39歲，