常見心血管病診療常規(guī)

1、心內(nèi)1科常見病種診療規(guī)范第一節(jié)心力衰竭慢性心力衰竭心力衰竭（heartfailure）是指各種心臟疾病開展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心肌收縮力下降，心臟 不能泵出足夠的血液以滿足機體組織代謝需要，或僅在提高心室充盈壓后泵出組織代謝所需的相應(yīng)血量， 臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織血液灌注缺乏為主要特征?！九R床主要表現(xiàn)】1、左心衰竭病癥：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰 帶血絲，肺水腫時咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴重時出現(xiàn)少 尿和腎功能不全。體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音，左心室擴大、舒張

2、早期奔馬律、P2亢進，活動后呼吸困難、心率 加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)絹。2、右心衰,竭病癥：食欲不振、腹脹等胃腸道病癥，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍 突下明顯搏動、右室舒張早期奔馬律。3、全心衰竭 同時具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)?！据o助檢查】1、X線檢查 心臟擴大、肺瘀血征。2、超聲心動圖測量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測量心功能，收縮功能：射血分數(shù)（EF值），舒張功能:E/A 值 v1 o3、心電圖檢查了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。4、實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)

3、、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。5、神經(jīng)激素細胞因子檢查兒茶酚胺（CA）、腎素血管緊張素-醛固酮（RAS）、腦鈉肽（BNP）、細胞因子（TNF-。、IL-10 TGF-1P）6、6分鐘步行試驗6分鐘步行距離評價患者的運動耐量和預(yù)后預(yù)測，62分鐘步行預(yù)測對步行100米450米/6min的心衰病人有意義。7、有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測 心衰時，心臟指數(shù)（CI）小于2.5 L/min.m2,肺小動脈硬壓（PCWP）大于12 mmHg?！驹\斷與鑒別診斷】1、診斷基礎(chǔ)心臟病診斷病理解剖診斷病理生理診斷心功能分級NYHA心功能分級（1928年，根據(jù)患者自覺活動能力分級）：I級：活動量不受限制，II級：體力活動輕度 受

4、限，III級：體力活動明顯受限，IV級：不能從事體力活動。ABCD心功能分級（1994年，根據(jù)心臟客觀檢查結(jié)果分級）：A級：無心血管病的客觀依據(jù)，B級：有輕度 心血管疾病，C級：有中度心血管疾病證據(jù)，D級：有嚴重心血管病表現(xiàn)。2、鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包 次/分鐘之間。慢性房顫經(jīng)復(fù)律無效或無法維持竇性心律者視為永久性房顫，選用藥物減慢13房顫心室率如洋地黃、B受體阻滯劑和鈣拮抗劑。.防治血栓栓塞 對采用室率控制策略的病人，慢性房顫的應(yīng)選用華法令抗凝，注意監(jiān)測INR,以INR控制在23之間為宜。嚴密監(jiān)測藥物的副作用。對陣

5、發(fā)性房顫，持續(xù)時間不超過2天，可以不抗凝。.緩慢心室率房顫疑病竇者，參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征和起搏器治療章節(jié)。.其它治療方法：射頻消融治療房顫，外科手術(shù)等。房室交界處性心律失常房室交界處逸搏與逸搏心律【臨床主要表現(xiàn)】1無病癥或有心悸等2與竇性心動過速或房室傳導(dǎo)阻滯并存3迷走神經(jīng)張力升高【輔助檢查】.心電圖長程心電圖【診斷與鑒別診斷】交界處逸搏：心電圖表現(xiàn)為在一個長間歇（大于正常PP間期）后出現(xiàn)一個QRS形態(tài)正常的波群，其前無竇性P波。假設(shè)出現(xiàn)逆行P波，PR間期小于0.12s或RP間期小于0.20s。交界處逸搏心律：由交界處性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，正常下傳的QRS波群，頻率為40-60次/分, 可

6、有逆行P波或房室別離，此時心室率超過心房率?！局委煛客ǔ２恍柚委?，假設(shè)伴有嚴重竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯可考慮安置起搏器。非陣發(fā)性房室交界處性心動過速【臨床主要表現(xiàn)】.急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性風濕熱等心臟病者.洋地黃中毒.心臟瓣膜置換術(shù)后，射頻消融術(shù)后.可見于正常人【輔助檢查】.心電圖.相關(guān)病因檢查【診斷與鑒別】.心動過速起始與終止呈漸變型，不同于陣發(fā)性室上速的突發(fā)突止。.QRS波群形態(tài)正常，節(jié)律在70150次/分。.干擾性房室別離，心房由竇房結(jié)或異位節(jié)律點控制或房室交界處性激動逆?zhèn)餍姆??！局委煛酷槍Σ∫蛑委?，不需特殊處理。假設(shè)為洋地黃中毒，停藥，可補鉀，選用B受體阻滯劑等。房室交界處性折返性心

7、動過速14【臨床主要表現(xiàn)】.突發(fā)突止心動過速，可有心悸，頭暈，黑蒙，暈厥，心絞痛，心力衰竭與休克等。.血壓正?；蚪档?，頸靜脈搏動與第一心音相一致，第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)那么。.大多無器質(zhì)性心臟病【輔助檢查】.心電圖.食道電生理檢查.心內(nèi)電生理檢查.有無心臟病的輔助檢查，X光片，UCG【診斷與鑒別】1.QRS頻率150250次/分，節(jié)律規(guī)那么. QRS波群形態(tài)與時限正常，假設(shè)合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯，那么QRS波群形態(tài)異常.逆?zhèn)鱌波常重疊于QRS波群之內(nèi)或其終末局部.起始突然，常由一個房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之誘發(fā)心動過速.心電生理檢查：心動過速能被心房期前收

8、縮刺激和終止；存在房室結(jié)雙經(jīng)路，兩種SR間期相差 大于50mso【治療】一.急性發(fā)作期治療.假設(shè)心功能及血壓正常，可試用刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈竇按摩，Valsalva動作，誘發(fā)惡心，面部浸入 冰水等。.藥物終止首選腺甘靜注，無效時，選用維拉怕米或硫氮P坐酮。假設(shè)合并心力衰竭、低電壓者可應(yīng)用苯福林，甲氧胺等。 假設(shè)無B受體阻滯劑禁忌癥，可選用B受體阻滯劑；可選用善羅帕酮，注意不宜多種抗心律失常合用。.食道心房調(diào)搏術(shù).直流電復(fù)律，假設(shè)伴有血流動力學紊亂及嚴重心絞痛，心力衰竭，立即電復(fù)律；藥物治療無效時電復(fù)律； 應(yīng)用大劑量洋地黃者不宜電復(fù)律。二.預(yù)防復(fù)發(fā).導(dǎo)管射頻消融.假設(shè)有心動過速心肌病，選用A

9、CE抑制劑，B一受體阻滯劑等。.假設(shè)患者不愿行射頻消融，且發(fā)作頻繁可選用長效非二氫n比咤類鈣拮抗劑，B受體阻滯劑等。預(yù)激綜合征【臨床主要表現(xiàn)】1可無病癥或心動過速伴血液動力學紊亂。暈厥，休克，心力衰竭，猝死等。.大多無心臟病.先天性心臟病，三尖瓣下移畸形.二尖瓣脫垂.心肌病等156,心動過速可表現(xiàn)為房室反復(fù)性心動過速預(yù)激合并房顫，房撲等?！据o助檢查】.心電圖，必要時動態(tài)心電圖.食道電生理檢查.有關(guān)心臟病合并存在檢查【診斷與鑒別】.預(yù)激綜合征心電圖典型表現(xiàn)：竇性心律P-R間期小于0.12s； QRS波群起始部分粗鈍（delta波），QRS波群大于0.12s；繼發(fā)STT改變。.房室反復(fù)性心動過速正

10、向房室折返性心動過速：QRS波群形態(tài)時限正常，與房室結(jié)折返性心動過速相同。逆向房室折返性心動過速：心動過速時，QRS波群增寬，畸形易與室速混淆，應(yīng)注意鑒別。.預(yù)激合并房顫、房撲：心房沖動沿旁路下傳，心室率很快，可演變?yōu)樾氖翌澏??！局委煛?正向房室折返性心動過速，處理同房室交界處性折返性心動過速。.逆向房室折返性心動過速，禁用洋地黃和維拉帕米，選用Ic類和川類抗心律失常藥物，心律平或胺碘酮。.預(yù)激合并房顫、房撲或室上速時，假設(shè)出現(xiàn)心絞痛、心衰、暈厥、休克等，立 即心臟電復(fù)律。.射頻消融。房室傳導(dǎo)阻滯【臨床主要表現(xiàn)】.可無病癥，或心悸，乏力，頭暈，心絞痛，心衰，阿斯綜合征等。.正常人或運發(fā)動可表現(xiàn)

11、10或H0I型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。.各種器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心臟腫瘤等。.高血壓，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，粘液性水腫等。. Lev病與Lenegre病，成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見原因?！据o助檢查】.心電圖.動態(tài)心電圖.心電生理檢查.基礎(chǔ)心臟病病因及誘因的檢查【診斷與鑒別診斷】10房室傳導(dǎo)阻滯：每個竇性P波均有QRS波群，P-R間期大于0.20s。110 1型房室傳導(dǎo)阻滯：周期性出現(xiàn)P-R間期進行性延長，直至1個P波不能下傳心室，即P波后無 QRS波群，發(fā)生心室脫漏；R-P間期進行性縮短，直至心室漏搏；發(fā)生心室脫漏的長R-R間期小于任兩

12、 個短RR間期之和。non型房室傳導(dǎo)阻滯：一系列規(guī)那么出現(xiàn)的竇性p波后p-r間期相等；周期性出現(xiàn)p波一個或多個不能 下傳心室，出現(xiàn)心室脫漏。2:1房室傳導(dǎo)阻滯時，I型16或II型均有可能需要動態(tài)觀察。1110 （完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：完全性房室別離，P-P間期與R-R間期有各自規(guī)律性，P波與QRS波 群無關(guān)；假設(shè)基本心率伴有房撲或房顫，那么F波或f波與QRS波群無關(guān)；P波頻率較QRS波群頻率為快， QRS波群慢而規(guī)那么，呈逸搏心律，可為房室交界性逸搏，頻率4060次/分，亦可為室性逸搏，頻率v40 次/分；心電生理檢查假設(shè)能記錄到希氏束波，有助于確立阻滯部位?！局委煛?病因治療. io與no房

13、室傳導(dǎo)阻滯，心室率不慢者，無需特殊處理。3,抗緩慢性心律失常藥物治療，non型或ino房室傳導(dǎo)阻滯，可酌情選用異丙腎上腺素，阿托品等。異丙腎不能用于急性心梗合并non型或nio房室傳導(dǎo)阻滯。4.人工起搏治療，11011型或山0房室傳導(dǎo)阻滯伴心室率過緩，血液動力學障礙，甚至暈厥者及時安置起 搏器（臨時或永久）。室性心律失常室性期前收縮【臨床主要表現(xiàn)】.可有心悸，脈搏脫漏等.聽診心律不齊.各種心臟?。盒募⊙?、心肌病、冠心病、心臟瓣膜病、二尖瓣膜脫垂、高血壓心臟病等.電解質(zhì)紊亂，過量煙酒，藥物，麻醉，手術(shù)等.正常人，心室內(nèi)假腱索等【輔助檢查】.心電圖.動態(tài)心電圖.病因及誘因檢查【診斷】.提前出現(xiàn)寬大

14、畸形的QRS波群，時限大于0.12s。.配對間期固定（假設(shè)配對間期不等，可見于多源性室早或室性并行心律）.完全性代償間歇（插入性室性早搏例外）.室性早搏可分為單形性，多形性或多源性；二聯(lián)律，三聯(lián)律；成對，成串等。.室性并行心律：配對間期不等，相差大于0.12s；長的兩個異位搏動之間距是短的兩個異位搏動之間距 的整數(shù)倍；可有室性融合波?！局委煛?糾正一過性可逆誘因，如電解質(zhì)紊亂，缺氧，藥物中毒等。.無器質(zhì)性心臟病，不必使用抗心律失常藥物；減輕患者焦慮與不安；必要時可用B 受體阻滯劑。.急性心肌梗死：出現(xiàn)頻發(fā)、多源、配對、成串或R-On-T室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主張使用利多卡

15、因，除非引起血液動力學紊亂，否那么不必急于處理。急性心 肌梗死合并室性早搏，早期應(yīng)用B受體阻滯劑。17假設(shè)合并心力衰竭，那么不宜用B受體阻滯劑，著重改善血流動力學障礙。.慢性心臟病變病因治療；二尖瓣脫垂者，首選B受體阻滯劑；心肌梗死后病人頻發(fā)室早，有過暈厥史，可考慮ICD或胺碘酮；0受體阻滯劑對室早療效不顯著，但可降低心梗后猝 死率、再梗率和死亡率。室性心動過速【臨床主要表現(xiàn)】.可無病癥或出現(xiàn)血液動力學紊亂，低血壓，暈厥，阿斯綜合征等.第一心音強弱不等，可聞及大炮音，頸靜脈搏動與第一心音不一致.各種心臟病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病等.電解質(zhì)紊亂，代謝障礙，藥物

16、中毒等.遺傳性病變，長QT綜合征，Brugada綜合征等.極少數(shù)未發(fā)現(xiàn)病因，稱為特發(fā)性室速【輔助檢查】.心電圖.動態(tài)心電圖.心電生理檢查.病因及誘因檢查【診斷與鑒別】1.3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)2.QRS波群形態(tài)異常，時限大于0.12s。室率通常為100250次/分，心律規(guī)那么或略有不齊.房室別離，假設(shè)心室搏動逆?zhèn)餍姆?，P波與QRS波群有關(guān)，可出現(xiàn)1： 1或2： 1室房傳導(dǎo).可有心室奪獲和室性融合波。.室速可分為單形性和多形性，雙向性，尖端逆轉(zhuǎn)型等。.QRS波群形態(tài)在胸前導(dǎo)聯(lián)具有同向性時，如主波全部向上或全部向下，支持室速。.心電生理檢查HV間期有助于室上速與室速鑒別?！局委煛?.誘因

17、和病因治療，糾正低鉀，休克等2,伴有血液動力學紊亂（休克，心絞痛，肺水腫，暈厥等），首選電復(fù)律。洋地黃中毒引起室速，不宜電 復(fù)律。.無器質(zhì)性心臟病，非持續(xù)性室速，無病癥或無血液動力學紊亂，處理原那么同室性期前收縮相同。.持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，藥物治療等.急性期終止室速發(fā)作，選用胺碘酮或III類抗心律失常藥物。胺碘酮負荷量15mg/min10分鐘，然后 1mg/min, 6小時，0.5mg/min18小時。假設(shè)室速不能終止，重復(fù)負荷量。利多卡因和普羅卡因酰胺可試用。 假設(shè)藥物無效，電復(fù)律或心內(nèi)超速起搏。.長期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)有病癥的非持續(xù)性室速，選用p受體阻滯劑。假設(shè)不能耐受p受體阻滯

18、劑可用I c類藥物，Sotalol和胺 碘酮。假設(shè)病人有器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心18病，不宜用Ic類藥物，Sotalol有引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的可能。急性心肌梗死后非持續(xù)性室速伴左心功能不全，安置ICD.持續(xù)性室速或心臟驟停復(fù)蘇后患者，有器質(zhì)性心臟病，首選ICD,次選胺碘酮，禁選I類抗心律失常藥物。特發(fā)性室速選擇射頻消融術(shù)。針對緩慢性心律失?；A(chǔ)上出現(xiàn)的室速，可考慮安裝起搏器，并合用抗心律失常藥物。尖端扭轉(zhuǎn)性室速【臨床主要表現(xiàn)】.可有心悸，暈厥，猝死等.先天性.電解質(zhì)紊亂，低鉀等.藥物，抗心律失常藥物（IA、IC、HI類），吩噬嗪，三環(huán)類抗抑郁藥，抗組胺藥物等約50種.嚴重心動過緩.伴QT間期延

19、長（持續(xù)或間歇）【輔助檢查】.心電圖.動態(tài)心電圖.誘因及病因檢查【診斷與鑒別】.發(fā)作時QRS波群的振幅與波群呈周期性改變，宛如圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，頻率200250次/分。.可發(fā)生竇性心動過緩或完全性傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上。.QT間期通常大于500ms, u波明顯，TU波融合，有時這種異常僅出現(xiàn)在心動過速前一個心動周期。.心動過速發(fā)作時具有長一短周期現(xiàn)象。,晚發(fā)的室性早搏落到T波終末局部可誘發(fā)心動過速.少見類型：短聯(lián)律間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，其前無長間歇或心動過速，配對間期極短，易開展為室顫。.無QT間期延長的多形性室速有時類似于尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但并非尖端扭轉(zhuǎn)性，應(yīng)予以鑒別?！局委煛?糾正可逆性誘因及病因。

20、.首選硫酸鎂靜注（硫酸鎂2g,稀釋至40ml,緩慢注射，8mg/min, i.v.drip）。.緩慢心律失常時，臨時選用異丙基腎上腺素或阿托品或起搏治療。.先天性長QT綜合征者，可選用B受體阻滯劑，或左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，ICD等。室撲室顫【臨床主要表現(xiàn)】.意識喪失，抽搐，呼吸不規(guī)那么或停頓甚至死亡.心音消失，脈搏摸不到，血壓測不出，瞳孔散大，對光反射消失等。19.常見于冠心病及其它器質(zhì)性心臟病。.藥物：抗心律失常藥物，如引起QT延長與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物等。.嚴重缺氧，缺血，休克，電擊，手術(shù)，麻醉等。.預(yù)激綜合征合并房顫伴極快速的心室率。.各種疾病臨終前。.不明原因室顫發(fā)生于嬰兒，年輕人，運

21、發(fā)動，無器質(zhì)性心臟病者?！据o助檢查】.心電圖.誘因及病因檢查【診斷與鑒別】1.心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)那么，頻率150300次/分，不能區(qū)分QRS波群與ST-T波群，很 快轉(zhuǎn)為室顫。2,心室顫抖:P-QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)，振幅和間期絕對不規(guī)那么的小振幅波，頻率約為250 一500次/分，持續(xù)時間較短，假設(shè)不及時搶救，很快，心電活動消失?！局委煛苛⒓催M行心肺腦復(fù)蘇，參見有關(guān)章節(jié)。電除顫；假設(shè)無效，靜注腎上腺素，再次電除顫；假設(shè)無效，靜注胺碘 酮后電除顫等。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯【臨床主要表現(xiàn)】.右束支傳導(dǎo)性阻滯多見于肺動脈高壓，風心病，先心病，高血壓性心臟病，冠心病，肺心病，大面積肺

22、 梗死等，正常人亦可出現(xiàn)。.左束支傳導(dǎo)阻滯見于急性心肌梗死，心力衰竭，高血壓性心臟病，風心病等.急性感染，藥物中毒，手術(shù)損傷等等。.雙分支和不完全性三分支傳導(dǎo)阻滯，可無病癥。.原發(fā)性傳導(dǎo)束傳導(dǎo)退化癥（Lenegre?。鹤笫抑Ъ苡不Y（Lev?。┛沙霈F(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。.完全性三分支傳導(dǎo)阻滯：臨床表現(xiàn)類似完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室頻率慢，可有暈厥，阿斯綜合征等。 【輔助檢查】.心電圖.動態(tài)心電圖.心電生理檢查.病因檢查【診斷與鑒別】.右束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時限N0.12s； V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，或R波寬大有切跡，ST-T波段與QRS主波 方向相反；V5、V6導(dǎo)聯(lián)和I、aVL導(dǎo)聯(lián)S波增寬、粗鈍。

23、不完全性傳導(dǎo)阻滯時，QRS時限v0.12s,余同 刖。.左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時限N0.12s； V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬，有切跡或粗鈍，T波與QRS波主波方向 相反；V1、V2導(dǎo)聯(lián)QS型或rS型。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時，圖形與上述相似，但QRSvO.12s。.左前分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸左偏達一450900； I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、IH、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS型；QRS時限v0.12s。20.左后分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸右偏達1200； I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈 qR型；QRS時限v0.12s。排除其它原因引起的電軸右偏，如右室肥胖，側(cè)壁心梗等。

24、.雙分支傳導(dǎo)阻滯與三分支阻滯：室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)中任何兩分支同時發(fā)生阻滯稱為雙分支傳導(dǎo)阻滯，最常見 為右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯。三分支假設(shè)同時發(fā)生阻滯，那么表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，由于阻滯 分支的數(shù)量、程度、是否間歇發(fā)作等不同情況組合，可有不同心電圖改變。右束支傳導(dǎo)阻滯與左束支傳導(dǎo) 阻滯交替出現(xiàn)時，雙束支傳導(dǎo)阻滯可成立?！局委煛?慢性單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，無病癥，不需治療。.新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，伴有胸悶，胸痛等，應(yīng)懷疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死處理。.雙分支與不完全性三分支阻滯，有可能進展為完全性房室阻滯，但何時開展為完全性房室阻滯，難以預(yù) 測，可追蹤觀察，必要時可考慮起搏器治療:.急

25、性前壁心梗發(fā)生雙分支，三分支阻滯或慢性雙分支，三分支阻滯伴有暈厥或阿一斯綜合征，及早安 裝起搏器。常用抗心律失常的藥物（靜脈用藥）胺碘酮：負荷量，15mg/10分鐘（加入5%Glucose中緩慢推注），必要時10分鐘后重復(fù)。維持量：1mg/min36h, 0.5mg/min 18h0利多卡因：50100mg稀釋后緩慢靜注，必要時510min后重復(fù)?；?3mg/kg, 2050mg/min, i.v.o 維持量：14mg/min。心律平：1 15mg/kg稀釋后5分鐘內(nèi)緩慢靜注，必要時1020分鐘后重復(fù)。0.5-1 mg/min, ivdhp維持。 美多心安：5mg稀釋后緩慢靜注（五分鐘），必要

26、時5分鐘后重復(fù)。艾司洛爾：200ug/kg/min硫氮理酮：0.25mg/kg,稀釋后靜注，靜注時間大于2分鐘，必要時15分鐘后重復(fù)。維拉帕米：5 10mg或稀釋后緩慢靜注。至少2分鐘以上，35分鐘發(fā)揮作用，必要 時30分鐘后重復(fù)。腺昔：618mg稀釋后快速靜注地高辛：0.25-0.5 mg,稀釋后靜注盧永昕21快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常是心律失常中最為常見的一大類型，由于在其發(fā)生的當時心室率增快并超過正常生理情況 下靜息時的竇性頻率，因此這一大類心律失常被稱為快速性心律失常。包括竇性早搏、竇性心動過速、房 性早搏、房性心動過速、心房撲動、心房顫抖、房室結(jié)折返性心動過速、房室

27、折返性心動過速、非陣發(fā)性 房室交界性心動過速、室性早搏、室性心動過速、心室撲動與顫抖等。導(dǎo)管射頻消融是指利用高頻正弦交流電可以產(chǎn)生熱效應(yīng)的原理.，將帶有上述高頻正弦電流的導(dǎo)管經(jīng)外周血 管導(dǎo)入心臟，并置于快速性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵部位，釋放高頻電流使局部產(chǎn)生熱損傷，毀損心律失常的 關(guān)鍵部位，從而到達根治心律失常的目的的一種治療方法。高頻正弦交流電的頻率在300-1000kHz；導(dǎo) 管電極一心肌組織界面溫度要求N50但又100,這樣既可保證局部心肌發(fā)生不可逆性損傷一凝固性壞 死，電極外表又不至于形成碳化。目前臨床上應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融治療的心律失常類型有：特發(fā)性竇性心動過速、某些類型房性心動過速、I 型

28、房撲、局灶性房顫、預(yù)激并房撲房顫、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、某些類型室性心 動過速（特別是無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速）等。最近有人用射頻消融治療有病癥的頻發(fā)性室 性早搏、器質(zhì)性心臟病室速、某些室顫，取得一定成果?！九R床主要表現(xiàn)】快速性心律失常的基本特征就是心室率增快。1、病癥心悸是這類患者的基本病癥，患者自覺心跳增快，有時難以忍受，甚至出現(xiàn)黑朦和暈厥。持續(xù)性 室性心動過速、心室撲動和顫抖可立即引起血壓低下、意識喪失、呼吸停止，甚至猝死。早搏時可有心跳 脫漏感。2、體征心率增快是基本特征。某些類型心律失常的心室律一定是整齊的，如房室結(jié)折返性心動過速、房 室折返性心動過速等

29、；而有些心律失常的心室律卻一定是不整齊的，如房顫；竇性心動過速、房性心動過 速、房撲、房室交界區(qū)加速性自主心律和室性心動過速的心室律一般是整齊的，但也可不齊。心室撲動與 顫抖時不能聞及心音，此時亦無大動脈搏動，不能測量血壓。【輔助檢查】1、心電圖是診斷心律失常的基本手段和方法。絕大多數(shù)快速性心律失?？梢酝ㄟ^心電圖明確診斷。2、24小時動態(tài)心電圖對于那些發(fā)作時間較短，來不及用心電圖記錄的心律失常，24小時動態(tài)心電圖不 失為較好的診斷方法之一。3、食管心房調(diào)搏 對于發(fā)作時間較短，不能用心電圖記錄的心律失常，除了可以利用24小時動態(tài)心電圖 外，還可用此方法誘發(fā)折返機制引起的某些類型快速性心律失常。此

30、外，還可用于快速性心律失常的分類 診斷和鑒別診斷，并可用于終止快速性心律失常的發(fā)作。4、心內(nèi)電生理檢查是各種類型心律失常的終極診斷方法?；痉椒ㄊ牵簩⑺母姌O導(dǎo)管分別置于高位右 房、冠狀靜脈竇、希氏束記錄部位、右室心尖部，同步記錄基本竇性心律和心律失常時的腔內(nèi)心電圖，并 予以測量和分析，觀察心律失常時的心臟激動順序。必要時給予程序和非程序刺激。5、X線胸片、心臟超聲可以了解心臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和大小，并可了解心臟做功情況。胸片還可觀察肺部 情況。6、血尿常規(guī)、肝腎功能、PT與APTT等臨床一般常規(guī)檢查X線射線對人體造血22功能有一定影響，因此手術(shù)前應(yīng)了解血常規(guī)情況，并應(yīng)了解其他一般情況，包括有否出

31、血傾向等?！驹\斷與鑒別診斷】1、特發(fā)性竇性心動過速（亦稱為不適當性竇性心動過速）診斷標準：符合竇性心動過速的心電圖診斷標準：P波符合竇性心律特點：P波在I、II、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立, 在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；P波頻率大于100次/分。心內(nèi)電生理特征：心動過速的起源部位在右房界崎上部，程序刺激不能誘發(fā)和終止心動過速，心房激動 順序為自上而下；排除引起竇性心動過速的器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，如各種器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血、 低血壓等，排除其他情況，如飲酒、情緒激動、運動等。鑒別診斷：竇性心動過速、起源于右房上部的房性心動過速。2、房性心動過速診斷標準：心電圖診斷標準：心房率增快，一般在

32、100240次/分，心房率N心室率，房室阻滯或束支阻滯不影 響心房頻率；P波電軸和形態(tài)與竇性P波明顯不同，PR間期2120ms,且隨心房率增快而增加，PR180次/分; QRS波群一般正常，當房顫合并旁路前傳、束支阻滯、差異傳導(dǎo)或室早時，QRS波群增寬。心內(nèi)電生理特征：A波大小不一，形態(tài)不規(guī)那么，AA間距絕對不等；HBE之H波在V波前規(guī)律出現(xiàn), 振幅和形態(tài)可因A波干擾而有所變化，HV間期恒定，VV間期絕對不等。23鑒別診斷：室性心動過速、不等比例下傳的房性心動過速和房撲。5、房室結(jié)折返性心動過速診斷標準：心電圖診斷標準：心率150250次/分，節(jié)律規(guī)那么；QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束

33、支阻 滯時，QRS波群可增寬；P波為逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于終末局部， 以致II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波；P波與QRS波群保持固定關(guān)系。心內(nèi)電生理特征：心動過速易被心房刺激誘發(fā)，HBE顯示V波前有H波，AV緊靠，A波在V波前或 與V波融合或在V波之后，VA間期70ms, RPPRO心內(nèi)電生理特征：心動過速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止；心動過速時呈正常AV傳導(dǎo)順序, 即A-H-V順序，HBE的V波領(lǐng)先，AV呈1 ：1固定關(guān)系，VAAV；游離壁旁路呈現(xiàn)偏心型逆向心房激 動順序，間隔旁路呈現(xiàn)中心型逆向心房激動順序；距離旁路最近的標測

34、電極的逆行A波領(lǐng)先，且VA間 期最短，但A波一定在V波之后。鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動過速、房性心動過速，QRS波群增寬時需與室性心動過速相鑒別。7、室性心動過速診斷標準：心電圖診斷標準：連續(xù)出現(xiàn)3個或以上室性早搏，QRS波群寬大畸形，時限超過0.12s, ST-T波方向 與QRS波群主波方向相反；室速頻率在100250次/分；心律規(guī)那么，也可略為不規(guī)那么；心房獨立活 動，與QRS波群無固定關(guān)系，室率快于房率，形成室房別離；偶爾個別或全部心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房； 心室奪獲或室性融合波。心內(nèi)電生理特征：室速時，HBE上HV間期小于竇性心律時的HV間期或為負值，而室上速的HV間 期應(yīng)大于或等于竇性心

35、律時的HV間期；室速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，隨著刺激頻率的增加，如 果能夠奪獲心室，QRS波群的頻率也應(yīng)相應(yīng)增加，且其形態(tài)應(yīng)變?yōu)檎?；出現(xiàn)房室別離，V波頻率快于 P波頻率。鑒別診斷：QRS波群增寬的各種室上性心動過速【治療】1、心內(nèi)電生理檢查：對于體表心電圖證明適合導(dǎo)管射頻消融治療或者不能肯定是否適合的心律失?；颊?， 必須進行心內(nèi)電生理檢查，以進一步確定心律失常的具體類型、有否射頻消融指征、標測心律失常的起源 和關(guān)鍵部位。2、導(dǎo)管射頻消融：有指征患者應(yīng)行射頻消融治療，方法：心動過速時，心內(nèi)膜24電極粗標心律失常的關(guān)鍵部位，再經(jīng)外周血管將大頭消融導(dǎo)管送至上述標測位置，進行精細標測，確定靶 點

36、并放電，完全毀損局部致病心肌。陳志堅緩慢性心律失常起搏治療緩慢性心律失常主要包括因竇房結(jié)功能障礙或/和房室傳導(dǎo)阻滯所致的心室率過緩性心律失常，常伴有全身 器官供血缺乏的病癥?！九R床主要表現(xiàn)】包括各種類型的病態(tài)竇房結(jié)綜合征或/和房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的病癥和體征，主要為：1、心律不齊所致的心悸，心慌。2、因心搏緩慢所致的全身器官供血缺乏病癥，如疲倦、乏力，頭暈、黑蒙、暈厥；心絞痛，心功能不全； 嚴重者可出現(xiàn)阿一斯（Adams-Stokes）綜合征。3、與心律失常相應(yīng)的體征：如心律不齊，心搏脫漏；心音強度改變，三度房室傳導(dǎo)阻滯的大炮音等。 可伴有原發(fā)心臟疾病的表現(xiàn)?！据o助檢查】1、主要通過ECG進行診斷

37、，包括：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護，動態(tài)心電圖，植入式心電信息記錄 儀。2、功能試驗：竇房結(jié)功能測定：如阿托品試驗，自主心率測定，竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）及竇房結(jié)傳導(dǎo)時間（SACT） 測定（食管或心內(nèi)）。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理檢查：His束電圖描記，1： 1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率測定，程序心房刺激測定房室 傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期及傳導(dǎo)時間。3、特殊病因的有關(guān)檢查：頸動脈竇按摩，傾斜試驗?！驹\斷與鑒別診斷】25主要根據(jù)與心室率過緩相關(guān)的器官供血缺乏所致的臨床表現(xiàn)及典型心電圖特征可予診斷，必要時結(jié)合功能 積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別?！局委煛恐委熢敲?、治療原那么：病因治療：去除心力衰竭的始動機制；

38、調(diào)節(jié)心衰代償機制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激 活和調(diào)節(jié)細胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑；緩解病癥：減輕心臟負荷，增加心排血量。2、心衰治療目的主要是提高心衰患者運動耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進一步加重，降低死亡率。治療方法1、病因治療基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴張型心肌病去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血。32、減輕心臟負荷休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時，限制體力和心理活動可以減輕心臟負荷；心衰改善時，鼓勵病人適 度活動。應(yīng)予心理治療，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休息?？刂柒c鹽和水分攝入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水1.5L以內(nèi)。強效利尿劑應(yīng)用時，限水不嚴格限 鈉鹽攝入

39、。利尿劑的應(yīng)用:武都力1片qdc氫氯尼嗪(hydrochlorithiazide) 2550 mg qd,速尿(furosemide)2080 mg qd,同時需要補氯化鉀，根據(jù)尿量確定補鉀量。利尿劑強調(diào)間斷用藥。血管擴張劑的應(yīng)用：可用硝酸鹽和陰苯達嗪，目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑取代。3、增加心排血量洋地黃制劑洋地黃類藥物的選擇：地高辛(digoxin) 0.125mg0.25mg/d,毛花忒丙(lanatoside C) 0.2mg0.4mg+ 5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：主要適應(yīng)證是心力衰竭，對冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好，對代謝異常而發(fā)生的高排血

40、量心 衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。洋地黃中毒表現(xiàn)：最重要的反響是各類心律失常，心肌興奮性過強：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動過素、房早、心房顫抖;傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。胃腸道反響：惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)的病癥：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃血藥濃度(治療劑量為1-2ng/ml)o洋地黃中毒的處理：立即停藥；單發(fā)室早、憚-AVB停藥后常自動消失；對快速性心律失常，低血鉀者靜 脈補鉀補鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品(Atropine)0.5-1mg ivo 4非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體激動劑多巴胺(dopamine)：較小劑量(2pg/kg

41、.min)增加心肌收縮力、血管擴張、腎小動脈擴張、心率加快不明 顯。用法：多巴胺4060mg +50ml生理鹽水，微泵靜脈注射310ml/h。多巴酚丁胺(dobutamine):興奮B1受體增加心肌收縮力、血管擴張不明顯、加快心率。用法：多巴胺4060mg +50ml生理鹽水，微泵靜脈注射310ml/h。磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。用法：米力農(nóng)(milrinone)： 0.5 pg/kg.min 靜脈滴注。檢查和電生理試驗綜合分析，可以明確過緩性心律失常的診斷及程度?！局委煛恳?、臨時性心臟起搏器治療：適用于可逆性的過緩性心律失常，臨時保

42、護性起搏及需急診搶救起搏的患者。二、永久性心臟起搏器治療：(-)永久性心臟起搏器安裝適應(yīng)證：1、伴有臨床病癥的任何水平的的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；2、束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導(dǎo)阻滯，有病癥者；在觀察過程中阻滯程度進展、H-V 間期100ms者，雖無病癥，也是植入起搏器的適應(yīng)證；3、竇房結(jié)功能障礙，心室率經(jīng)常50次/分，有明確的臨床病癥；4、病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，間歇發(fā)生器心室率40次/分，或者有長達3秒的R-R間隔，雖無病癥， 也應(yīng)植入起搏器；5、由于頸動脈竇過敏引起的心率緩慢，心率或R-R間隔到達上述標準，伴有明確病癥者，起搏器治療有 效；但由于血管反響所致的血壓降低

43、，起搏器不能防治；6、有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當?shù)?心室率，應(yīng)植入起搏器。(二)永久性心臟起搏器類型基本選用原那么1、竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能 正常者，以AAI方式最好，但不適于有潛在房室傳導(dǎo)障礙者及慢性房顫者。2、完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VDD方式最好，但不適于慢性房顫者。3、竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者，DDD方式最好，但不適于慢性房攙者。264、有心臟變時功能障礙者，考慮加用頻率自適應(yīng)功能，但不適于心率加快后心悸等病癥加重，或誘發(fā)心衰、 心絞痛者。5、一般性心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好，或間

44、歇發(fā)生的心室率緩慢及長R-R間隔，可植入 VVI型起搏器，但不適于有起搏器綜合征者。(三)心臟起搏安裝技術(shù)1、必須保證無菌手術(shù)條件。2、X線影象及設(shè)備條件：帶影象增強器的X線機、電視顯示器、心電監(jiān)護設(shè)備、心臟電除顫器、搶救藥品 及設(shè)備、起搏分析儀。3、術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間，必要時檢測心臟B超、心臟X線攝像，Holer記錄術(shù) 前心電圖。進行術(shù)前討論并讓家屬及患者本人簽字，選擇起搏器類型并準備好起搏器。4、手術(shù)步驟(1)一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手術(shù)年齡太小兒童和少數(shù)老年人。對精神緊張的患者術(shù)前可給予 少量鎮(zhèn)靜刑，術(shù)中常規(guī)采用1%利多卡因局部麻醉，其優(yōu)點為無過敏反響，又

45、有穩(wěn)定心律作用。(2)靜脈穿刺：根據(jù)技術(shù)、條件可選用鎖骨下靜脈穿刺，頭靜脈切開等方法插入永久起搏電極導(dǎo)線。臨時 起搏時常采用右股靜脈、鎖骨下靜脈、或頸內(nèi)靜脈穿刺的方法。(3)放置心內(nèi)電極導(dǎo)線:將心室電極放置于右室心尖部，心房電極放置于右心耳處。(4)起搏分析儀測試:要求急性期起搏閾值心房三1.5V(4.5mA),心室三1.0V(3.0mA),感知度心房工2.0mV, 心室工5.0mV,阻抗一般以5001000Q。深吸氣、咳嗽后位置不變，閾值不變。在同側(cè)上胸局部離皮下組織至胸大肌筋膜，做一與起搏器大小相應(yīng)的囊袋，連接導(dǎo)線與起搏器后置入囊 袋內(nèi)，縫合皮下組織及皮膚。5、手術(shù)后處理：平臥并上半身制動

46、72h,沙袋壓迫囊袋局部612h,常規(guī)抗生素抗感染35天。(五)起搏器隨訪目的：1、評價起搏器工作情況及療效；272、調(diào)整起搏參數(shù)，使其處于最正確工作狀態(tài)；3、觀察電源耗損情況，確定更換時間。方式：1、門診隨訪：病癥，體檢，心電圖，起搏器程控儀，動態(tài)心電圖；2、通信隨訪：病癥，心電圖；3、 傳輸ECG。(六)起搏治療并發(fā)癥、故障及處理：1、與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：感染，出血，栓塞，大血管損傷，氣胸，導(dǎo)線在心腔內(nèi)打結(jié)，心內(nèi)組織損傷, 心肌穿孔，各種心律失常甚至室顫。2、遠期感染：加強全身和局部抗感染治療，必要時拔除導(dǎo)線，徹底清創(chuàng)，更換植入部位。3、起搏閾值升高、微脫位、脫位：升高起搏脈沖幅度和脈

47、寬，必要時重置導(dǎo)線。4、感知功能障礙：調(diào)整感知敏感度至適當范圍，必要時重置導(dǎo)線。5、局部肌肉抽動：降低脈沖幅度，采用雙極起搏，必要時重置導(dǎo)線。6、皮膚壞死：重植導(dǎo)線或起搏器。7、脈沖發(fā)生器故障：更換起搏器。8、起搏器綜合征：更換VVI起搏器為DDD型，或調(diào)控起搏器方式。馮義柏第三節(jié)心臟驟停與心臟性猝死心臟驟停(cardiac arrest)是指心臟射血功能的突然終止。常常是心臟性猝死的直接原因。心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指急性病癥發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的、 由心臟原因引起的自然死亡。臨床主要表現(xiàn)其臨床經(jīng)過可分為四個時期：.前驅(qū)期：有些患者

48、在猝死前數(shù)天至數(shù)月，可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性病癥。.終末事件期：是指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時間。自瞬間至持續(xù)1小時不等。 典型的表現(xiàn)包括：嚴重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。.心臟驟停：腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。28.生物學死亡：心臟驟停發(fā)生后，大局部患者將在46分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過 渡到生物學死亡。輔助檢查由于發(fā)病急驟，只有在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生時才有可能在心肺復(fù)蘇的同時行輔助檢查，主要是心電圖檢查。有助于 明確室速/室顫抑或心室停頓。診斷主要診斷標準：突發(fā)意識喪失，大動脈(頸動脈和股動脈)搏動消失，尤其

49、是心音消失。治療要點一、緊急處理：搶救成功的關(guān)鍵是盡早進行心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)和盡早進行復(fù)律治療。順序 如下：.識別心臟驟停：見上述診斷。.呼救：在實施CRP的同時，應(yīng)設(shè)法通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。.初級心肺復(fù)蘇：即基礎(chǔ)生命活動支持(basic hfcsupport,BLS) .應(yīng)立即進行。主要措施包括：開通氣道、 人工呼吸和人工胸外按壓，簡稱ABC (airway,breathing,circulation).高級心肺復(fù)蘇：即進一步生命支持(advanced He support,ALS).主要措施包括：氣管插管建立通氣、 電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律、建

50、立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。主要藥物包括：對心室顫抖：腎上腺素1 mg iv,必要時每35分鐘重復(fù)；利多卡因1.5mg/kg iv, 35分鐘重 復(fù)；胺碘酮150mg iv(10min),1mg/min維持。對緩慢性心律失常、心室停頓：腎上腺素1 mg iv,必要時每 35分鐘重復(fù)及阿托品12mgiv或異丙腎上腺素(1520pg/min)靜脈滴注。假設(shè)有條件，應(yīng)爭取施行臨時 性人工心臟起搏。二、復(fù)蘇后處理：.維持有效循環(huán)；.維持呼吸；.防治腦缺氧和腦水腫：即腦復(fù)蘇，是心肺復(fù)蘇最后能否成功的關(guān)鍵。主要包括：降溫；脫水； 防治抽搐；高壓氧治.療；促進早期腦血流灌注。.防治急性腎衰竭

51、。三、預(yù)防：病因治療：如治療冠心病，包括血運重建PCI或CABG；藥物治療：如B受體阻滯劑、胺碘酮；介入治療：如植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD),已證實有改善高危猝死患者預(yù)后作用。暈厥暈厥(syncope)是指突然發(fā)生短暫意識喪失的一種綜合征。其特點為突然發(fā)作、意識喪失時間短、常不能保 持原有姿勢而昏到、在短時間內(nèi)迅速蘇醒和少有后遺癥。近乎暈厥(near-syncope或pre-syncope)是指一過性黑蒙，伴體張力喪失或降低，但不伴意識喪失。引起暈厥的疾病很多，根據(jù)病因可分為五種類型：1、心源性暈厥(1)心室流出道梗阻性疾?。褐囟戎鲃用}瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓

52、等。(2)心室流入道梗阻性疾?。褐囟榷獍戟M窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心內(nèi)膜炎巨大贅生物 等。(3)心律失常：嚴重的快速性心律失常(陣發(fā)性心動過速、快速型房顫或房撲、室顫或室撲)和過緩性心 律失常(病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度n型以上房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯、心室停搏 等)。(4)心臟泵功能衰竭：急性大面積心肌梗死、急性爆發(fā)型心肌炎等。(5)急性心臟壓塞：心臟外傷、急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂、主動脈夾層破裂等。2、血管反射性暈厥(1)血管迷走性暈厥：血管抑制型、心臟抑制型、混合型。(2)體位性低血壓性暈厥：藥物性、特發(fā)性等。(3)迷走反射性暈厥：排尿、排便、咳嗽、吞咽等動

53、作所致。(4)頸動脈竇過敏性暈厥：心臟抑制型、血管抑制型、腦型。3、血源性暈厥(1)低血糖性暈厥：疾病性(胰島細胞瘤等)、代謝性(垂體功能不全等)、藥物性(胰島素等)。(2)重度貧血性暈厥：造血不良、紅細胞過度破壞、急慢性出血等。(3)血氣異常性暈厥：低氧血癥、過度換氣綜合征等。4、腦源性暈厥(1)神經(jīng)源性暈厥：腦血管病、顱腦損傷后、慢性鉛中毒性腦病等。(2)精神源性暈厥：重度抑郁癥、恐懼癥等。5、藥源性暈厥(1)心血管藥物：血管擴張劑、利尿劑、硝酸鹽、抗心律失常藥等。(2)抗精神失常藥：吩曝嗪類、抗抑郁藥、中樞神經(jīng)抑制藥等。（3）其他藥物：長春新堿、乙醇、可卡因等?！九R床主要表現(xiàn)】突然發(fā)生的

54、短暫意識喪失狀態(tài)，多無手足抽搐及大小便失禁。意識恢復(fù)后可無特殊不適或僅有短暫而輕微 的頭暈、乏力等病癥。其特點與病因密切相關(guān)：1、誘發(fā)因素：心室流出道梗阻性暈厥多由用力所誘發(fā)；低血糖性暈厥常在空腹時發(fā)作；血管迷走性暈厥常 在疼痛、精神緊張或見到血液時發(fā)作。2、體位：體位性低血壓性暈厥常在臥位起立時發(fā)生；迷走反射性暈厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等動作時 發(fā)生；303、伴隨病癥：心源性暈厥多伴隨呼吸困難、發(fā)絹、胸悶、胸痛等病癥；血管迷走神經(jīng)性暈厥和低血糖性暈 厥常伴隨面色蒼白、冷汗、手抖、惡心等病癥。4、伴隨體征：血管反射性暈厥和心源性暈厥常伴有血壓明顯降低；高血壓腦病性暈厥常伴有血壓顯著升高; 主

55、動脈夾層性暈厥可致兩側(cè)上背血壓相差20mmHg以上；心源性暈厥常伴有心臟增大、器質(zhì)性心臟雜音、 異常心音等；神經(jīng)源性暈厥可伴有一時性偏癱、肢體感覺異常、偏盲、病理反射陽性等?！据o助檢查】1、對疑有心源性暈厥患者，應(yīng)做心電圖、X線胸片、心臟超聲心動圖、運動試驗、動態(tài)心電圖、心臟電生 理檢查和（或）心血管造影等檢查。2、對疑有血管反射性暈厥患者，應(yīng)作頸動脈竇按摩試驗、臥立位試驗、Valsava動作試驗和（或）直立傾 斜試驗等檢查。3、對疑有血源性暈厥患者，應(yīng)作血糖、過度換氣試驗、血常規(guī)、骨髓常規(guī)和（或）血液生化等檢查。4、對疑有腦源性暈厥患者，應(yīng)作頸椎X線片、腦電圖、腦血流圖、腦脊液常規(guī)、頭顱CT

56、或MRI、腦血 管造影和（或）篩選性精神檢查等。5、對不明原因的暈厥患者，宜作直立傾斜試驗。直立傾斜試驗是目前檢測血管迷走性暈厥的重要手段。該試驗前必須停服心血管活性藥物5個半衰期以上, 并臥床休息一夜；試驗當H清晨禁食。直立傾斜試驗的明確適應(yīng)證：反復(fù)暈厥或近乎暈厥者；一次暈厥發(fā)作，但患者從事高危職業(yè)，如機動 車駕駛員、高空作業(yè)者等，無論有無器質(zhì)性心臟病，不管暈厥的其它原因是否已被排除，均應(yīng)接受傾斜試 驗；雖基本病因已明確，如竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯，但尚不能排除血管迷走性暈厥時，需進一步確認 以確定相應(yīng)治療方案；運動誘發(fā)或與運動相伴的暈厥。直立傾斜試驗的相對適應(yīng)證：暈厥時伴有抽搐病癥的鑒別診斷

57、；老年人不可解釋的反復(fù)摔倒，經(jīng)慎重 準備可作檢查；暈厥者具有外周神經(jīng)疾患；血管迷走性暈厥治療隨訪中，為了評定療效。直立傾斜試驗的非適應(yīng)證：診斷已明確的血管迷走性暈厥，或僅有一次發(fā)作而不從事高危職業(yè)者；暈 厥的病因已查清，尚有疑及血管迷走性暈厥可能，但原定治療方案已明確。直立傾斜試驗的禁忌證：主動脈狹窄或左室流出道狹窄所致暈厥者；重度二尖瓣狹窄伴暈厥者；已 知有冠狀動脈近端狹窄的暈厥患者；嚴重腦血管疾病的暈厥患者。直立傾斜試驗陽性判斷標準：患者出現(xiàn)血壓下降和（或）心率減慢伴暈厥或接近暈厥者為傾斜試驗陽性。 血壓下降標準為：收縮壓480mmHg和（或）舒張壓450mmHg,或平均動脈壓下降之25%

58、。有的患者即使 血壓未到達標準，但已出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，仍應(yīng)判斷陽性。僅有血壓和心率下降而無暈厥或暈厥先兆不 能判斷為陽性結(jié)果。心率減慢包括竇性心動過緩（50bpm）竇性停搏代以交界性逸搏心率、一過性H。 及以上房室傳導(dǎo)阻滯或長達3秒以上的心臟停搏。直立傾斜試驗陽性的機制：血管迷走性暈厥者直立位時回心血量減少，心肌收縮力代償性增強，使心壁機 械感受器興奮，引起異常的迷走神經(jīng)張力增加，反射性舒血管中樞興奮而縮血管中樞抑制及竇房結(jié)自律性 降低，導(dǎo)致血壓下降而發(fā)生暈厥。31【診斷與鑒別診斷】根據(jù)突然發(fā)生的短暫意識喪失、昏到在地、迅速蘇醒和少有后遺癥等特點應(yīng)考慮暈厥的診斷。1、以下情況應(yīng)考慮血管迷走性

59、暈厥的可能：多發(fā)生在體質(zhì)較弱的年輕女性；常發(fā)生在直立位；暈厥 前常有誘因或暈厥先兆；發(fā)作時伴有血壓下降，心率減慢，面色蒼白，且持續(xù)到暈厥后期；平臥后恢 復(fù)較快，無明顯后遺癥；直立傾斜試驗陽性。2、以下情況應(yīng)考慮心原性暈厥的可能：仰臥位發(fā)生暈厥；有心臟病病史，暈厥時伴有明顯的心率改變; 發(fā)作時有顯著發(fā)維或癲癇樣抽搐；發(fā)作時心音聽不清或有嚴重的心律失常；發(fā)作間期心臟聽診發(fā)現(xiàn) 有固定的或隨體位改變的器質(zhì)性雜音；暈厥后有明顯胸痛或伴有心原性休克；心電圖示QT間期延長。 3、其它：由臥位突然變?yōu)橹绷⑽粫r出現(xiàn)暈厥，提示體位性低血壓引起的暈厥；青壯年夜間睡醒后起床排尿 時突然出現(xiàn)的暈厥，考慮是排尿性暈厥；低

60、血糖引起的暈厥發(fā)作前常有饑餓、軟弱、出冷汗等病癥。暈厥需與眩暈、昏迷、癲癇、瘡癥、發(fā)作性睡病等相鑒別?！局委煛?、暈厥發(fā)作時的治療（1）體位：暈厥發(fā)作時，應(yīng)立即將患者置于平臥位，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、意識等生命體征，并靜 脈輸液。（2）藥物：對血壓明顯下降者應(yīng)快速補充血容量，酌情選用多巴胺間羥胺等藥物；對明顯心動過緩者應(yīng)酌 情選用山蔗假設(shè)堿、阿托品、異丙腎上腺素等藥物。2、病因治療引起暈厥的病因很多，暈厥發(fā)生時應(yīng)積極尋找病因并進行針對性治療。（1）血管迷走性暈厥患者，發(fā)作后平臥可自動緩解；發(fā)作頻繁者，可給予B受體阻滯劑、抗膽堿能藥物及 安裝起搏器等治療。如受體阻滯劑：此類藥物主要通過其負性