【課件】中晚期胃癌的綜合性治療培訓(xùn)課程

1、中晚期胃癌的綜合性治療羅珠林成都軍區(qū)總醫(yī)院消化科 中國醫(yī)促會胃病專業(yè)委員會成都市天回鎮(zhèn) (成都 610083) 關(guān)鍵詞：胃癌；中期；晚期；進(jìn)展期；綜合治療； 胃癌在我國名列消化道惡性腫瘤首位，是消化內(nèi)科最常見的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率較高的惡性腫瘤，臨床確診時(shí)大局部患者已屬于中晚期進(jìn)展期胃癌。據(jù)目前國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)資料，中晚期胃癌治療后5年生存率約在2035%左右。 目前，仍然有相當(dāng)多的人認(rèn)為中晚期惡性腫瘤是“絕癥，是“不治之癥，社會界不重視，醫(yī)師治療不積極，患者悲觀失望，多數(shù)患者和家屬放棄治療,甚至一些內(nèi)科臨床醫(yī)師，都認(rèn)為中晚期惡性腫瘤，沒有治頭，會人財(cái)兩空，回去吧，吃好點(diǎn)，準(zhǔn)備后事吧。 臨床醫(yī)師面對

2、中晚期胃癌患者時(shí)應(yīng)該如何思考？ 1 中晚期胃癌是絕癥，是不治之癥嗎？ 回家吃好點(diǎn)，放棄治療嗎？ 2 你是臨床醫(yī)生，面對這類患者，你有沒有治療方案、治療方案？是不是應(yīng)付了事？ 我們作為臨床醫(yī)生，對于中晚期胃癌患者，應(yīng)當(dāng)給他樹立信心，應(yīng)該認(rèn)真治療，積極治療，有治療方案、治療方案，不能馬虎。 中晚期胃癌不是絕癥！ 不是不治之癥！ 怎么治療？用什么方法好？ 目前治療現(xiàn)狀、治療進(jìn)展？中晚期胃癌心理治療第一時(shí)間治療 人們害怕癌癥，被看作生命的盡頭，有的患者一旦癌癥確診，那么精神崩潰，病情因之而迅速惡化甚至死亡。精神是生命的主宰，如果癌癥病人精神崩潰，一切治療都將失敗。因此，首先應(yīng)留神理治療，是治療成功的前

3、提。 心理治療就是運(yùn)用心理學(xué)方法，使癌癥病人的消極心理得以疏導(dǎo)、渲泄、緩解或消除，同時(shí)誘導(dǎo)、鼓勵(lì)、強(qiáng)化癌癥病人的積極心理，使病人樹立治療信心和求生欲望。 2 中晚期胃癌飲食治療 癌癥患者應(yīng)當(dāng)忌食肥肉、辣椒、酒、煎炸或熏制品、公雞、狗肉、羊肉、蠶蛹、蝦、蟹、螺、蚌等，要忌鹽、糖可用蜂蜜、煙，多吃蔬菜、水果。經(jīng)常吃抗癌食物。 有許多食物有輔助抗癌作用：大蒜、甘藍(lán) 又名包菜、卷心菜、洋白菜、籮卜以紅皮白肉者為佳、胡籮卜、山藥、馬鈴薯、蘆筍、荸薺、百合、魔芋、黃瓜胡瓜、南瓜、苦瓜、香菇、猴頭菌、銀耳、黑木耳、黃豆、豆腐、扁豆、玉米、山楂、杏子、無花果、獼猴桃、大棗、沙棘、甲魚、海參、紫菜、烏骨雞絨毛雞

4、、鵝血、醋、茶葉、花粉等。 治療胃癌飲食療法舉例：鵝血飲：用消毒注射器抽取健康鵝血10ml20ml，趁熱一次飲下不得加熱，每日一次。注解：?本草從新?：鵝血，愈噎膈反胃食管癌、賁門癌；?本經(jīng)逢原?：血能涌吐胃中瘀結(jié)，開血膈吐逆，食不得入，乘熱恣飲，即能吐出病根。研究證明：生鵝血有抑瘤效果。 籮卜蜜汁：籮卜汁100150g，蜂蜜50g，混勻兌入溫開水或米湯一杯飲下；姜茶飲：綠茶3g、干姜3g，用沸水沖泡15代茶飲；籮卜粥：籮卜500g、梗米100g、豬肉末50g，煮成粥后吃； 扁豆汁：鮮扁豆取汁時(shí)時(shí)飲；楂梅山苓散：山楂、烏梅各500g，炒山藥2000g，茯苓250g，共為末，每次6g，3/日。避

5、谷 (饑餓)療法：停止進(jìn)食或限制進(jìn)食，據(jù)報(bào)道避谷療法治愈了宮頸癌、腦垂體瘤、肝癌等?？稍囉弥委熚赴? 中晚期胃癌外科手術(shù)治療 當(dāng)前，對于中晚期胃癌是外科手術(shù)好還是內(nèi)科治療好？存在爭議。實(shí)際上，中晚期胃癌有40%患者已失去手術(shù)時(shí)機(jī)；而且手術(shù)根治切除率低占50%65%，手術(shù)5年生存率低30%，手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高50%80%。 但是，當(dāng)前國內(nèi)外在胃癌治療上的總趨勢，依然把外科手術(shù)治療放在第一位，認(rèn)為進(jìn)展期胃癌只有行外科根治性切除才有可能獲得治愈。 然而，癌癥是一種全身性疾病，胃癌只是癌癥在胃部的局部表現(xiàn)，手術(shù)固然能切除胃部腫瘤，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在，身體其他部位的癌細(xì)胞怎

6、么去除？ 因此，單純外科手術(shù)還不行！4 中晚期胃癌微創(chuàng)介入治療 對于已經(jīng)失去手術(shù)時(shí)機(jī)的中晚期胃癌患者可以選擇微創(chuàng)介入治療包括內(nèi)鏡介入治療；血管介入治療；腹腔內(nèi)化療；腹腔內(nèi)熱療等。 4.1 內(nèi)鏡下介入治療：有許多治療可以選擇?？尚袃?nèi)鏡下癌灶內(nèi)化療藥物、非特異性免疫激活劑注射，可行內(nèi)鏡下微波、激光、射頻、電凝、氬離子凝固等治療。對于賁門狹窄者行擴(kuò)張加支架置入治療，或內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。內(nèi)鏡下電切、微波、激光治療復(fù)發(fā)率高，維持時(shí)間短。 內(nèi)鏡下局部化學(xué)藥物注射：常用博來霉素5mg/ml、絲裂霉素、5-Fu50mg/ml單用或選2-3種聯(lián)合用藥。在癌灶中心及其周圍多點(diǎn)注射，每點(diǎn)，1/周，4周1療程。 劉

7、穗媛姜相君林惠忠作者使用使用5-氟尿嘧啶5-FU500 mg +絲裂霉素mutamycin，MMC4 mg +阿霉素adriamycin，ADM10 mgFAM方案1和魚肝油酸鈉68 mL配成混合溶液后，用Olympus 240胃鏡確定注射部位，通過活組織檢查孔用Olympus NM-1K內(nèi)鏡針在瘤體內(nèi)及其基底部多點(diǎn)注射， 每23 mL為一注射點(diǎn)，治療結(jié)束后，靜脈給予抗菌素和止血藥，每周治療1次，34周為1個(gè)療程，治療組40例。 結(jié)果與靜脈化療組40例比較：胃鏡組CR率及總有效率CR+PR明顯高于常規(guī)靜脈化療組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全身化療平均有效率30%左右，而本項(xiàng)胃鏡局部化療組總有效率5

8、7.5%，明顯高于靜脈全身化療療效。 內(nèi)鏡下局部注射非特異性免疫激活劑：常用OK-432制劑，激活宿主免疫系統(tǒng)殺傷、抑制癌細(xì)胞。每次用量為10KE枯燥菌體，用5ml生理鹽水稀釋，每點(diǎn)注射0.51ml，12周重復(fù)1次。與化療聯(lián)用療效更佳。 內(nèi)鏡下熱凝固療法：可采用微波、射頻、電凝、激光、光動力學(xué)等治療。 內(nèi)鏡下聯(lián)合治療：多種內(nèi)鏡下治療方法聯(lián)合應(yīng)用，更能提高進(jìn)展期胃癌療效。 4.2 血管介入治療4.2.1 胃動脈內(nèi)化學(xué)藥物灌注治療： 股動脈內(nèi)插管將導(dǎo)管選擇性插入胃動脈，進(jìn)行診斷和胃癌化學(xué)藥物灌注，可選用2-3味藥物。是姑息治療有效方法之一。4.2.2 胃癌病灶胃動脈栓塞治療：經(jīng)股動脈插管，將導(dǎo)管插

9、入胃癌病灶的供血?jiǎng)用}內(nèi)，將栓塞劑注入以阻斷腫瘤供血、切斷營養(yǎng)，使腫瘤縮小壞死。 血管介入治療的時(shí)機(jī)：外科手術(shù)前、后或者不適宜手術(shù)者，均可選用。 4.3 腹腔內(nèi)化學(xué)治療：胃癌有腹水者可腹腔內(nèi)化學(xué)藥物或非特異性免疫增強(qiáng)藥物ok-432、ps-k、香菇多糖、左旋咪唑、淋巴因子白細(xì)胞介素-2、腫瘤壞死因子等灌注治療。 4.4 腹腔內(nèi)溫?zé)岑煼ǎ哼m應(yīng)證：胃癌腹腔轉(zhuǎn)移、腹水，或胃癌外科手術(shù)后。療效顯著。溫?zé)岚┘?xì)胞蛋白變性、功能障礙、癌組織微小血管血栓形成壞死。 胃癌是全身性疾病，單用微創(chuàng)介入治療也不能解決根本問題。5 中晚期胃癌化學(xué)治療 化療適應(yīng)癥：不適合手術(shù)或放療 胃粘液腺癌；胃印戒細(xì)胞癌；需要為手術(shù)或放

10、療創(chuàng)造條件；術(shù)后有殘留癌細(xì)胞；術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移能耐受反響；化療慎用、忌用：全身情況較差、近期大手術(shù)；白細(xì)胞低于4X109/L，血小板低于80X109/L萬；全身情況很差忌化療。化療時(shí)出現(xiàn)不能耐受反響應(yīng)當(dāng)酌情減量或者停止化療；化療時(shí)病情惡化應(yīng)當(dāng)停止化療。 晚期胃癌化療的價(jià)值： 目前，化學(xué)治療惡性腫瘤已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用，是中晚期胃癌主要治療手段之一。但是，化療療效不滿意，中位生存期非常短，據(jù)報(bào)道化療新藥、最常用的FOLFOX方案中位生存期也只有9個(gè)月。而且化療對于患者正常細(xì)胞有明顯的毒害，甚至危及患者生命，這是不可否認(rèn)的事實(shí)。 晚期胃癌各種化療療效比較 化學(xué)治療晚期胃癌療效% 化療類型 有效率 中位

11、生存期月1年生存率 3年生存率靜脈化療 動脈化療 腹腔熱化療 新藥聯(lián)合全身化療 2065 從以上表看出，晚期胃癌化療療效低，很不理想！化療對患者健康的危害1.常常出現(xiàn)胃腸道反響，重癥者可以由此引起全身衰竭；2.常常出現(xiàn)骨髓抑制、免疫抑制，由此導(dǎo)致威脅生命的感染和出血；3.心、肝、腎、耳毒性；4.口腔炎、膀胱炎、脫發(fā)等。 近年，晚期胃癌全身化療新藥已經(jīng)在我國上市：有紫杉醇TAX,PCT)、多西紫杉醇(DTX,TXT)、伊立替康(IRI,CPT-11)、卡培他賓(CAPE,Xeloda)、等。晚期胃癌全身化療新藥有四類6種新藥，現(xiàn)將這6種新藥局部作者臨床應(yīng)用情況列表于下，供臨床參考： 局部作者應(yīng)用

12、全身化療新藥治療晚期胃癌情況簡表新藥名稱 報(bào)道年 用法用量 有效率 毒性反響卡培他濱 2001 單2500mg/m2/d, 單24%28% 119例 腹瀉13%CAPE， 分2次服連用2周 聯(lián)28% 54% 141例 手足綜合癥17% Xeloda) 休息1周/周期。 中性粒細(xì)胞 32%41%替吉奧 1995 單80mg/m2/d 單24%54%368例 胃腸道3%以下 S-1) (替加氟計(jì)連服 聯(lián)56%74% 手足綜合癥5% 4周休息2周/周期 血液系統(tǒng)5%紫杉醇 1998 單210mg/m2， 單20%24%154 骨抑47%神經(jīng) TAX, 靜滴3h,1/每3周 聯(lián)41%60%373 62

13、%脫發(fā)100% PCT) 局部作者應(yīng)用晚期胃癌全身化療新藥情況簡表新藥名稱 報(bào)道年 用法用量 有效率 毒性反響多烯紫杉醇 1994 單60100mg/m2 單20%24% 282例 貧血85.5%中性粒84%TXT， 靜滴1h,3周1次。 聯(lián)43% 248例 其他：胃腸道等反響 DTX) 奧沙利鉑 2001 聯(lián)合用藥 48.5% 中性粒15%20% ( LDHP, FOLFOX方案 499例 胃腸道10%20% DXA) 最常用新方案 感覺神經(jīng)異常20% 伊立替康 1994 單350mg/m2, 單19%23%161 血液學(xué)反響 (IRI,CPT-11) 靜滴,1/每3周 聯(lián)63% 胃腸道反響

14、 從以上晚期胃癌全身化療新藥臨床應(yīng)用10多20年情況看，有效率比較傳統(tǒng)化療藥物有明細(xì)提高，但是其中位生存期仍然非常短，國內(nèi)作者報(bào)告只有9個(gè)月。其毒性反響仍然常見。由此可見，化療新藥仍然不滿意。 中晚期胃癌化療用不用？選用什么藥物什么途徑化療？如何減輕化療對患者健康和生命的威脅，這是我們每個(gè)臨床醫(yī)生值得深思和研究的問題！ 中晚期胃癌全身化療新藥中，我認(rèn)為最好的藥是卡培他濱和替吉奧。因?yàn)椋菏强诜?，方便，不需住院，病人痛苦少；平安有效，不良反響較輕；卡培他濱只殺腫瘤細(xì)胞，對正常組織影響較小。6 中晚期胃癌的放射治療 以往認(rèn)為胃癌不適合放療，其理由是腺癌對放射線不敏感。通過臨床實(shí)踐，目前認(rèn)為放射治療是

15、進(jìn)展期胃癌的主要局部治療手段之一。禁忌證： 胃乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戎 細(xì)胞癌對放療無效，禁忌使用放療。 適應(yīng)證：胃未分化、低分化癌、管狀腺癌。 放療是中晚期胃癌的輔助治療手段，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采用放療。與化療聯(lián)合有協(xié)同作用。注意放療并發(fā)癥：除一般放療并發(fā)癥外，主要有放射性胃炎、胃穿孔、出血、肝功受損。 7.中晚期胃癌的生物免疫治療 目前國際上公認(rèn)的最先進(jìn)的方法是胃癌的CLS生 物免疫治療。 CLS生物免疫治療在美國全面投入臨床應(yīng)用后證實(shí)，該療法能系統(tǒng)殺滅腫瘤細(xì)胞，有效解決其轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，克服了手術(shù)、放化療三大傳統(tǒng)治療方式“不徹底、易轉(zhuǎn)移、副作用大等弊端，是國際公認(rèn)的有希望完全消滅腫瘤細(xì)胞的

16、第四大新技術(shù)療法。 研究說明：使用CLS治療的美國腫瘤患者3年生存率為72%，未使用的為33%;5年生存率為67%，未使用的為22%。 晚期胃癌可以采用手術(shù)放化療聯(lián)合生物DC-CIK免疫治療，這是一種全身治療，可以特異性殺傷全身的胃癌細(xì)胞，且沒有任何毒副作用，無創(chuàng)傷性，對于改善患者的局部病癥和全身狀況都具有重要的作用。生物DC-CIK免疫治療可以彌補(bǔ)手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療的缺乏。也可以單獨(dú)使用生物DC-CIK免疫治療。8 中晚期胃癌中西醫(yī)結(jié)合治療 對于中晚期胃癌治療不能停留于現(xiàn)有的西醫(yī)水平上，應(yīng)當(dāng)探索最正確治療方案。綜合性的治療，特別強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期胃癌，應(yīng)當(dāng)作為最正確治療方案。

17、中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)1. 具有較強(qiáng)的整體觀念：局部？全身。2. 可以彌補(bǔ)手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療的缺乏。 或者單用中醫(yī)藥治療。3. 不需要住院治療。4. 副作用小。5. 5年生存率明顯高于西醫(yī)治療。 中醫(yī)中藥治療晚期胃癌5年生存率43.6%比姑息性手術(shù)治療胃癌5年生存率3.18%7.09%明顯增高，顯示了中醫(yī)藥治療晚期胃癌的優(yōu)勢。中西醫(yī)結(jié)合治療，有利于手術(shù)治療，有利于減輕放、化療反響。 在中晚期胃癌治療的任何階段、任何方法中，都可開展中西醫(yī)結(jié)合治療。辨證施治是主要方法，也可應(yīng)用現(xiàn)有的抗癌中成藥治療。 到底是單用中藥好？還是中藥與化療聯(lián)用好？還需要臨床進(jìn)一步研究。 有作者報(bào)告?中醫(yī)藥治療

18、中晚期胃癌99例臨床療效觀察?：結(jié)果單純中藥組50例經(jīng)隨訪1、3、5年生存率分別為85、62、50，中位生存期為246年，而中藥加化療組經(jīng)隨訪30例，1、3、5年生存率分別為767、40、333，中位生存期為171年。此報(bào)到說明：臨床單純中藥組優(yōu)于中藥加化療組。 中醫(yī)藥治療中晚期胃癌，不懂得中醫(yī)的醫(yī)生，可以使用中成藥治療。 目前臨床常用的治療中晚期胃癌有效的中成藥有：“抗癌平丸、“消癌平片、“珍香膠囊、“西黃丸、“仙蟾片、“華蟾素 、“安康欣膠囊等抗癌藥物。這些藥已經(jīng)成為晚期胃癌患者的首選藥物，在臨床驗(yàn)證中取得了可喜的成績 ?，F(xiàn)在列表如下供參考： 晚期胃癌(消化道惡性腫瘤)臨床常用中成藥用藥參

19、考簡表藥品名稱 功能主治 用法用量 抗癌平丸 調(diào)節(jié)免疫，抑制癌細(xì)胞生長復(fù)制， ，3/d。2個(gè)月/療程 阻斷腫瘤血 管形成，阻斷癌細(xì)胞 的營養(yǎng)供給。清熱解毒、消腫止 痛。 消癌平片 扶正、活血止痛、軟堅(jiān)散結(jié)成效 ， 810片，3/d， 6盒/療程針劑 用于消化系統(tǒng)惡性腫瘤。實(shí)驗(yàn)研 究：烏骨藤對多種瘤株均有一定 抑制作用。珍香膠囊 清熱解毒、活血化瘀、消痰散結(jié)、 2.4,3/d ，15盒/療程/月 扶正培本為治那么。臨床驗(yàn)證說明， 對癌細(xì)胞具有高度的抑制與殺滅 作用，逐步縮小腫瘤。 _ 晚期胃癌(消化道惡性腫瘤)臨床常用中成藥用藥參考簡表藥品名稱 功能主治 用法用量 西黃丸 清熱解毒，和營消腫。實(shí)

20、驗(yàn)研究：體外抑制癌瘤細(xì)胞的生長 3.0,2/d，21d/療程 。臨床觀察：有縮小癌塊，防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的作用。被譽(yù) 為中藥抗癌“第一藥。 仙蟾片 化瘀散結(jié)，益氣止痛。抑制癌細(xì)胞，抑制血管形成，有效 4片，3/d， 6盒/療程 防止腫瘤復(fù)發(fā)、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)機(jī)體免疫緩解癌痛。 華蟾素 解毒，消腫，止痛。直接損傷腫瘤細(xì)胞的DNA，導(dǎo)致瘤 1020ml,3/d，口服液 細(xì)胞壞死，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。 (針劑 30d/療程 安康欣 活血化瘀、扶正、祛邪、增效、升白。廣譜抗癌藥。 4-6粒，3/d膠囊 增強(qiáng)免疫、抑制癌細(xì)胞，殺傷癌細(xì)胞，防止擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 10盒/療程/月 四君子合劑雖然沒有被公認(rèn)為中晚期胃癌治

21、療藥，而實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道已經(jīng)證實(shí)四君子湯中單味或其中2味或3味中藥對胃癌細(xì)胞均有殺傷作用，但其全方作用最好。我在臨床中常常用四君子合劑與其他抗癌藥聯(lián)合使用。 本人用中醫(yī)中藥治療晚期胃癌個(gè)案列舉： 病案例1：以活血化瘀為，佐以疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰、溫中散寒治療中晚期胃癌也有效。我于1989年3月曾經(jīng)使用上述治療法那么治療我科1例晚期胃竇腺癌患者住院號162123，王清云，男，69歲。 服中藥前，患者臥床不起，呻吟不止，嘔吐頻繁，不能進(jìn)食，全靠輸液維持生命，在西醫(yī)治療無效時(shí)，我令下級醫(yī)生試用中藥胃病康治療，治療11天后上腹疼痛明顯減輕，嘔吐、腹脹消失，精神、飲食明顯好轉(zhuǎn)，能下床活動，自己翻開水，住院67

22、天同意患者要求出院。 病案例2：曾金秀，女，75歲，成都新都縣農(nóng)民。因上腹痛，胃納明顯減少10天，兩天前嘔吐暗紅色血液少許，于2005年9月22日來我院消化科門診。查體：精神萎靡，明顯貧血貌，舌質(zhì)淡白而晦暗，中上腹捫及一包塊，質(zhì)硬，邊界不清，擬診斷晚期胃癌。2天前胃鏡病理報(bào)告為胃角前壁腺癌。在門診給予中藥治療一周上腹痛減輕，顏面顏色和精神好轉(zhuǎn)。繼續(xù)上方治療至2005年12月22日治療3個(gè)月復(fù)診時(shí)患者沒有不適，再用上方10天。病案3：鄧定凡，男，60歲，門診ID號1080305786。首診日期2021年8月11日。因嘔吐、解黑大便5天，于2021年8月11日胃鏡及病理診斷胃角低分化腺癌。有先天性

23、心臟病史。因經(jīng)濟(jì)困難要求門診治療。口服中成藥胃病康、裸花紫珠分散片及吲哚美辛1周后，無何不適。用前方治療2個(gè)月，患者易饑善食，復(fù)查胃鏡及病理，診斷同前。2021年2月4日復(fù)診，發(fā)現(xiàn)輕度貧血，繼續(xù)用前方，并加用中藥補(bǔ)血。至2021年7月30日，改用中藥八珍湯，一直間斷服用至今。患者已經(jīng)1年沒有來看病了，我常常 隨訪，患者一直精神飲食好，最近隨訪仍然同前。本例晚期胃癌患者在門診用中醫(yī)中藥治療，至今精神飲食好、已經(jīng)生存2年余，目前除皮膚發(fā)癢外，沒有任何不適。病案4與手術(shù)化療比照：秦熙作，女，66歲， ID號1080406783。首診日期2021年9月17日。胃痛8個(gè)月，上周胃鏡：糜爛性胃炎。我疑心不準(zhǔn)，復(fù)查胃鏡并且要求取組織病檢：胃底腺癌。2021年9月28日外科手術(shù)胃癌切除。 外科手術(shù)5個(gè)月