江蘇省中小學教師專業(yè)技術資格評審申報表

1、地區(qū)代碼：學科代碼：中小 學教 師評 審專 業(yè) 技 術申 報 表資格姓名：名稱：靖江市東興 心學校申報評審學科：小學語文擬評審專業(yè)技術資格：填表日期年月日江蘇省專業(yè)技術工作小組辦公室制填表說明1、本表供中小學、教師申報專業(yè)技術資格使用，申報高級專業(yè)技術資格一式二份，中級專業(yè)技術資格一式二份。審批蓋章后，本人人事、縣(區(qū))教育主管部門各存一份。2、“地區(qū)代碼”指各縣（區(qū)）教育主管部門的代碼；“學科代碼”指申報評審學科的代碼。3、本表第 1 頁至第 9 頁的內(nèi)容由本人填寫，學校審核；第10 頁至第 11 頁的有關內(nèi)容由學校填寫。4、按表中各欄目要求認真填寫。要求內(nèi)容真實、詳盡，全面地反映申員的水平

2、、能力和實績。某些欄目表內(nèi)填寫不下時，可另加附頁，并裝訂入內(nèi)。5本表用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要端正、清楚。一、基 本 情 況姓 名女民族漢出生年月1982.05號 碼3212835教齡中 學年取得教師資格時間及號碼2003 年 6 月取得小學教師資格編號:20033238221000038參加工作年月2003.08小 學12 年年現(xiàn)專業(yè)技術資格及取得時間、批準現(xiàn)任二級教師，2005 年 1 月經(jīng)靖江市小學教師任職資格評審評審通過現(xiàn)任專業(yè)技術職務及聘任時間二級教師2005 年班工作年限12現(xiàn)所教年級與學科三年級語文擬評審專業(yè)技術資格一級教師破格類型無參 在加 團學 體術 中團 任體 職及 情況無

3、社會兼職情況無綜合性獎勵、處 分 等 情 況榮譽稱號、表彰名稱獲獎時間授獎部門備 注泰州市省級培訓“優(yōu)秀學員”靖江市“教壇新秀”靖江市“教學能手” 靖江市“優(yōu)秀班”東興鎮(zhèn)“優(yōu)秀輔導員”東興鎮(zhèn)“優(yōu)秀教育工作者”東興鎮(zhèn)“優(yōu)秀教育工作者”東興鎮(zhèn)“優(yōu)秀教育工作者”2012.052011.092012.092012.092006.052010.092011.092013.09泰州市教育局靖江市教育局靖江市教育局靖江市教育局東興鎮(zhèn)人民東興 心校東興 心校東興 心校處分：-1-二、學 習、工 作 經(jīng) 歷1學習經(jīng)歷（小學、教師從初中畢業(yè)后填起，中學教師從高中畢業(yè)后填起）2工作經(jīng)歷（教學工作經(jīng)歷）起止時間在何何

4、部門何崗位工作從事的主要教學工作任 何 職2003.08-2015 07靖江市東興心學校語文 班年級組長學歷情況學校所學專業(yè)學制學歷學位畢（肄）業(yè)及時間泰州師范高等?？茖W校小學教育（文）五年大專無2003.06揚州大學小學教育三年本科無2008.01-2-三、任現(xiàn)職以來培訓、進修、等繼續(xù)教育情況注：包括教學基本功、現(xiàn)代教育技術培訓及普通話等級測試等方面情況四、外語、計算機及專業(yè)或考核情況注：限填國家人事部、省人事廳組織的外語、計算機及相關部門組織的專業(yè)或考核。時間組織科目成績合格編備注2005.042011.04省專業(yè)技術辦泰州市培訓中心辦公自動化知識產(chǎn)權與管理實務科研方法與寫作合格合格050

5、5130282起止年月學習內(nèi)容組 織學習地點備注2011.052011.072012.052012.10名師團送陪培訓中小學誦讀骨干教師培訓泰州市農(nóng)村小語教師培訓江蘇省中小江蘇省教師培訓中心江蘇省語言文字工作泰州市教育局泰州實驗學校泰州實驗學校姜堰實驗小學組織人事部門對第 1 頁至第 3 頁填寫內(nèi)容的審核意見：審核人簽字：年月日-3-五、任現(xiàn)職以來完成教學工作情況起止年月任教學校任教學科或授課名稱授課對象、年級及人數(shù)周學 年總成績、效果05.09-06.06東興中心小學語 文四（4）班48 人20800優(yōu)秀06.09-07.06東興中心小學語 文五（2）班46 人20800優(yōu)秀07.09-08

6、.0608.09-09.0609.09-10.0610.09-11.0611.09-12.0612.09-13.0613.09-14.0614.09-15.06東興中心小學東興中心小學東興中心小學東興中心小學東興中心小學東興中心小學東興中心小學東興中心小學語 文語 文語 文語 文語 文語 文語 文語 文三（3）班47 人 一（1）班人 二（2）班人 三（2）班46 人 四（2）班48 人 五（2）班48 人 六（2）班人 三（3）班人2020202020202020800800800800800800800800優(yōu)秀優(yōu)秀優(yōu)秀優(yōu)秀優(yōu)秀優(yōu)秀優(yōu)秀優(yōu)秀注：按學年逐年填寫。授課對象指普高、職高、初中、小

7、學或。-4-六、任現(xiàn)職以來教學主要業(yè)績成果時間名稱或內(nèi)容提要在何范圍交流、示范、觀摩獲獎情況組織任現(xiàn)職期間平均周。審核人簽字：教務部門蓋章年月日注：含素質教育、教學等方面成果、教學觀摩課、示范課及優(yōu)質課比賽、基本功競賽等情況。-5-七、任現(xiàn)職以來承擔班及其他教育管理工作情況注：包括擔任少先隊大隊輔導員、教研組長、年級組長、校級中層及以上管理等情況。八、任現(xiàn)職以來組織課外活動和綜合實踐活動情況九、任現(xiàn)職以來指導青年教師情況-6-起止年月對象人數(shù)項目、課題和形式效果、成績起止年月課外活動和綜合實踐活動內(nèi)容參加人數(shù)一學期活動次數(shù)活動中承擔的任務效果、成績起止時間任職班級或擔任職務工作內(nèi)容效果、成績十

8、、任現(xiàn)職以來教研、科研主要業(yè)績成果注：本人承擔情況須注明章節(jié)、字數(shù)、若是課題須注明是主持、參與或獨立承擔。業(yè)務部門對第 5 頁至第 7 頁填寫內(nèi)容的審核意見：審核人簽字：年月日日期論著（、課題）標題、（學術會議）名稱主辦（或課題立項)本人承擔情況-7-十一、任現(xiàn)職以來工作總結（包括品德、職業(yè)道德、教育教學能力、工作業(yè)績及履行職責情況等）-8-本人簽字：年月日-9-十二、任現(xiàn)職以來考核情況年度（任期）考核情況年 份受聘專業(yè)技術職務（崗位）考核等次考核備 注注：本頁由人事部門依據(jù)填寫。填表人簽字：-10-十三、群眾及組織意見群眾測評參 加人 數(shù)同 意人 數(shù)不同意人 數(shù)棄 權人 數(shù)群眾召集人簽名：年月日（任現(xiàn) 、職 履學 以 行來 職校 思 責想 、意 品 業(yè)德 務見 、職 水平業(yè) 等道 ）德、蓋章年月日縣 主、區(qū) 管職 部稱 門部門 意或 見市蓋 章年月日市、廳 意（局）人事職稱 見部門簽字：蓋 章年月日-11-十四、評審、審批意見專 評業(yè) 審（ 組學 意科 見）應到人數(shù)實到人數(shù)贊成票票棄