第一章-混合性酸堿平衡紊亂2017.10

1、 混合型酸堿平衡紊亂 牡丹江醫(yī)學(xué)院病生教研室楊 旭 芳高級病理生理學(xué)主 要 內(nèi) 容 1.概念及分類 2.反映酸堿平衡常用指標(biāo)的正常值及變化 3.二重性酸堿平衡紊亂 4.三重性酸堿平衡紊亂 *5.酸堿平衡紊亂的判斷方法混合型酸堿平衡紊亂的概念： 是指同一病人有兩種或兩種以上的單純型酸堿平衡紊亂同時存在。二重性酸堿平衡紊亂的分類：酸堿一致型： 呼酸合并代酸、呼堿合并代堿酸堿混合型： 呼酸合并代堿、呼堿合并代酸 代酸合并代堿三重性酸堿平衡紊亂的分類：呼酸型：呼酸合并代酸+代堿呼堿型：呼堿合并代酸+代堿類型正常人代酸代堿呼酸呼堿主要特征PHpaco2SBABBBBEAGHCO3-HCO3-H2CO3H

2、2CO37.357.453346mmHg2227mmol/L/N4552mmol/L0 3 mmol/L/N/N/N 二重酸堿平衡紊亂（一）二重酸堿平衡紊亂的類型及其病因、血?dú)馓攸c 1、酸堿一致型（1）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒常見于：肺部疾病、氣道阻塞、呼吸中樞抑制、 急慢性呼衰等。 心臟猝死、溺水、麻醉意外、藥物中毒等。 MODS 腹瀉并發(fā)低鉀此型血?dú)獾奶攸c：呼酸的特點：代酸的特點：共同的特點：PHpaco2 HCO3- PHpaco2PHpaco2 HCO3-HCO3-（2）呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒常見于：肝功能不全合并發(fā)熱等。 輸入大量庫存血，同時發(fā)熱、 疼痛時。 此型血?dú)獾奶攸c

3、：代堿的特點：呼堿的特點：共同的特點：PH paco2 HCO3- PH paco2 PH paco2 HCO3-HCO3- 2.酸堿混合型（1）呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒常見于：糖尿病酮癥、急慢性腎功能衰竭、休克等 患者伴高熱、昏迷等。 嚴(yán)重肝臟病伴有肝腎綜合征時。 水楊酸中毒時。此型血?dú)獾奶攸c：代酸的特點：呼堿的特點：共同的特點：PHpaco2 HCO3- PHpaco2PH正常paco2HCO3- HCO3-（2）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒常見于：COPD、肺心病合并心衰等伴有嚴(yán)重嘔吐、長期大量應(yīng)用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素。此型血?dú)獾奶攸c：呼酸的特點：代堿的特點：共同的特點：PHpac

4、o2 HCO3- PHpaco2 PH正常paco2 HCO3- HCO3- （3）代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒常見于：糖尿病酮癥、尿毒癥、休克合并嚴(yán)重嘔吐或利尿劑使用不當(dāng)。 嚴(yán)重腹瀉合并嘔吐。此型血?dú)獾奶攸c：代酸的特點：代堿的特點：共同的特點：PHpaco2 HCO3- PHpaco2 PH正常Paco2正常HCO3- HCO3-正常（二）二重酸堿平衡紊亂的治療原則1.積極治療原發(fā)性疾病2.對于酸堿一致型3.對于酸堿混合型 三重性酸堿平衡紊亂（一）三重性酸堿平衡紊亂的類型及其病因、血?dú)馓攸c1.呼堿型三重性酸堿平衡紊亂常見于：肝性腦病患者同時大量應(yīng)用排鉀利尿劑、補(bǔ)酸過度等。糖尿病酮癥酸中毒伴嘔

5、吐、發(fā)熱患者。嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有多發(fā)臟器功能損傷、ARDS、休克。肺心病、肺栓塞、氣胸、肺纖維化以及呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?。此型的血?dú)馓攸c：PH 、paco2 、 HCO3- 、AG 2.呼酸型三重性酸堿平衡紊亂常見于：慢性肺心病或肺性腦病患者因通氣不足及 應(yīng)用大量利尿劑、嘔吐、禁食。 重癥肺炎、哮喘、心肺復(fù)蘇伴補(bǔ)堿過多或 胃腸減壓等。此型的血?dú)馓攸c：PH 、paco2 、 HCO3- 、 AG 。（二）三重酸堿平衡紊亂的治療原則1.以AG增大的代酸為主要矛盾者，要輸入適量氯化鈉 和葡萄糖使尿量增多，AG可自動下降。2.呼堿型三重性酸堿平衡紊亂3.急性呼酸型三重性酸堿平衡紊亂4.注意利尿劑、激素、呼吸中樞

6、興奮劑、祛痰藥的使用 和電解質(zhì)紊亂的變化酸堿平衡紊亂的判斷方法（一）根據(jù)血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)推斷法（二）根據(jù)酸堿平衡紊亂診斷檢索圖表判斷法（三）代償預(yù)計公式 * （四）酸堿平衡紊亂“一劃五看”簡易判斷法“一劃五看”法簡介：一劃：化繁為簡，先將多種指標(biāo)簡化成分?jǐn)?shù)。五看： （一）一看PH定酸中毒或堿中毒 （二）二看原發(fā)因素定代謝性或呼吸性酸堿平衡紊亂 （三）三看“繼發(fā)性變化”是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單 純型或混合型酸堿平衡紊亂 （四）四看AG定兩、三（兩重或三重酸堿平衡紊亂） （五）五看癥狀、體征和實驗室檢查作參考病例分析1.某腎盂腎炎患者，血?dú)夥治鰷y定：PH 7.32，PaCO24.0kpa（30mmHg

7、),HCO3- 15mmol/L，該病人應(yīng)診斷為？PaCO2=40-（24- 【HCO3-】)1.222.某肺心病患者，因受涼、肺部感染而住院，血?dú)夥治鼋Y(jié)果： PH 7.33PaCO2 9.3kpa（70mmHg), HCO3- 36mmol/L，AG10mmol/L應(yīng)診斷為？【HCO3-】 =24+（PaCO2- 40 ）0.433.某潰瘍病并發(fā)幽門梗阻患者，因反復(fù) 嘔吐入院，血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下： PH 7.49 PaCO2 6.4kpa（48mmHg), HCO3- 36mmol/L，該病人應(yīng)診為？PaCO2=40+（【HCO3- 】-24 ）0.954.某肺心病患者，血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測定結(jié)

8、果如下：PH 7.26，paco2 11.4kpa（85.8mmHg), HCO3- 37.8mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L，該病人應(yīng)診斷為？5.某患者過度通氣，病程7天，不能進(jìn)食，每日葡萄糖水靜滴，血?dú)庵笜?biāo)為：PH 7.59，paco2 20mmHg, HCO3- 23mmol/L，該病人應(yīng)診斷為？【HCO3-】 =24-（ 40 - PaCO2）0.52.56.某慢性肺心病患者，血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測定結(jié)果如下：PH 7.40，PaCO2 8.9kpa（67mmHg), HCO3- 40mmol/L，Na+140mmol/L， CL- 90mmol/L，該病

9、人應(yīng)診斷為？7.某尿閉患者入院后放置導(dǎo)尿管，兩天后發(fā)現(xiàn)患者有低血壓和發(fā)熱，尿中含有大量白細(xì)胞和細(xì)菌，血?dú)庵笜?biāo)為：PH 7.32，PaO2 80mmHg, PaCO2 20mmHg, HCO3- 10mmol/L，應(yīng)診斷為？8.某肺心病呼吸衰竭合并肺性腦病患者，用利尿劑、激素等治療，血?dú)夂碗娊赓|(zhì)值為：PH 7.43，PaCO2 61mmHg, HCO3- 38mmol/L， CL- 74mmol/L，Na+ 140mmol/L，K+ 3.5mmol/L應(yīng)診斷為？9.某冠心病，左心衰竭患者合并肺部感染患者，呼吸困難3小時而入院。其血?dú)夂碗娊赓|(zhì)值為：PH 7.70，PaCO2 16.6mmHg, HCO3- 20mmol/L， CL- 70mmol/L，Na+ 120mmol/L，應(yīng)診斷為？