原發(fā)性高血壓（高血壓病）Primaryhypertension

1、原發(fā)性高血壓（高血壓病）Primary hypertension高血壓指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)高血壓防治指南(2010)血壓分類(lèi)SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血壓130(90)85(60)正常高值130-13985-89高血壓14090診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診室血壓：SBP 140mmHg或DBP 90 mmHg測(cè)量3次非同日血壓均符合上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓平均值：全天130/80 mmHg，白天135/85 mmHg，夜間120/70 mmHg3.

2、家庭血壓：正確的家庭血壓測(cè)量每日2-3次，建議連續(xù)測(cè)量7天， 血壓平均值135/85 mmHg（白大衣高血壓（WCH）是指有些患者在醫(yī)生診室測(cè)量血壓時(shí)血壓升高，但在家中自測(cè)血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（由患者自身攜帶測(cè)壓裝置，無(wú)醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)）時(shí)血壓正常。這可能是由于患者見(jiàn)到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過(guò)多兒茶酚胺，使心跳加快，同時(shí)也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升）中國(guó)高血壓防治指南(2010)血壓分類(lèi)SBP(mmHg)DBP(mmHg)輕度(1級(jí))140-15990-99中度(2級(jí))160-179100-109重度(3級(jí))180110單純收縮期1409

3、0SBP與DBP不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以高者為準(zhǔn)既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級(jí)二、流行病學(xué)原發(fā)性高血壓是最常見(jiàn)的心血管病長(zhǎng)期高血壓是多種心、腦血管病的危險(xiǎn)因素影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭三、發(fā)病因素原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致9高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素 年齡： 超重、肥胖者增高4倍男性55歲，女性65歲 膳食高鹽、低鉀、低鈣性別： 男性多于

4、女性 長(zhǎng)期超量飲酒遺傳因素 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神緊張 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素其他因素 避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)四、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制一.血壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)二.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)三.腎性水鈉潴留四.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)五.細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常六.胰島素抵抗七.內(nèi)皮功能異常腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）五、病理改變動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動(dòng)脈粥樣硬化五、病理改變心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭高血壓心臟病五、病理改變3.大腦微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死腦出血腦梗塞

5、五、病理改變4.腎臟腎小動(dòng)脈硬化腎小球纖維化、萎縮腎功能不全腎功能衰竭腎損害5.視網(wǎng)膜損害影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素水平分層 血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 大于180或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 =110I 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危很高危III =3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危很高危IV 并存臨床情況或糖尿病 很高危 很高危 很高危一般表現(xiàn)癥狀頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中

6、等癥狀與血壓水平不一定成比例體征主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音第四心音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征六、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)多見(jiàn)于中老年人起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無(wú)明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)2002年統(tǒng)計(jì)18歲以上患病率達(dá)到18.8%七、診斷與鑒別診斷診斷確定血壓升高非同日測(cè)量血壓2-3次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)排除繼發(fā)性高血壓分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后臨床病史和家族史重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療體格檢查測(cè)量雙上肢血壓(必要時(shí)測(cè)量雙下肢血壓)體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)檢查

7、眼底常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動(dòng)脈血壓升高占所有高血壓的5-10%通過(guò)治療原發(fā)病可根治或控制腎實(shí)質(zhì)性高血壓急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早腎血管性高血壓?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈粥樣硬化上腹

8、部或肋脊角可聞及血管雜音3.原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓伴低鉀血癥、肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低4.嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn)血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高皮質(zhì)醇增多癥Cushing 綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17-羥和17-酮類(lèi)固醇增多主動(dòng)脈縮窄多數(shù)先天性血管畸形少數(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低妊娠高血壓發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓注意繼發(fā)性高血壓40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多

9、種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進(jìn)性或惡性高血壓病情突然變化者進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目血漿腎素活性血、尿醛固酮血、尿兒茶酚胺大動(dòng)脈造影腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥八、治療一、目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理并存臨床情況導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991

10、;121:1244.心肌梗死心律失常重構(gòu)心室擴(kuò)大二、降壓目標(biāo)一般情況140/90mmHg老年患者SBP150mmHg，但舒張壓不能低于6570mmHg合并糖尿病和或腎病130/80mmHg高危組和極高危組立即開(kāi)始降壓治療同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為中危組可觀察血壓數(shù)周同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素改善生活方式或行為低危組可觀察血壓數(shù)月改善生活方式或行為改善生活方式或行為合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒保持正常體重(BMI25kg/m2)堅(jiān)持適量體力活動(dòng)戒煙保持良好心態(tài)，正確對(duì)待各種環(huán)境壓力給藥原則長(zhǎng)期、終身治療24

11、h平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無(wú)明顯副作用不影響生活質(zhì)量給藥原則較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長(zhǎng)效、方便、經(jīng)濟(jì)遵循個(gè)體化給藥原則降壓藥物治療利尿劑受體阻滯劑鈣離子拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體阻滯劑(ARB)受體阻滯劑利尿劑雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qdmg-2.5mg qd呋塞米 20-80mg bid螺內(nèi)酯 20-40mg qd-tid利尿劑尤其適宜于老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖合并糖尿病禁忌癥絕對(duì)：痛風(fēng)相對(duì)：妊娠受體阻滯劑美托洛爾25mg- 100mg bid比索洛爾5mg-10mg qd卡維地洛12.5-2

12、5mg qd-bid受體阻滯劑尤其適用于較年輕患者心率較快患者合并心絞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠禁忌癥絕對(duì)：-AVN、 病竇、哮喘、COPD、急性心衰相對(duì)：周?chē)懿?、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣通道阻滯劑CCB硝苯地平5mg-10mg tid硝苯地平控釋片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平10mg bidCCBmg-5mg qd氨氯地平（絡(luò)活喜） 5mg qd拉西地平 4mg qdCCB尤其適用于老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動(dòng)脈粥樣硬化合并周?chē)懿∪焉锝砂Y相對(duì)：快速性心律失常、充血性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEImg-50mg bid-tid依那普利 1

13、0mg-20mg bid貝那普利 10mg-20mg qd培哚普利 4-8mg qd雷米普利 2.5-10mg qd福辛普利 10-40mg qdACEI發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用ACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病肥胖患者禁忌癥絕對(duì)：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體阻滯劑ARB氯沙坦50mg-100mg qd纈沙坦80mg-160mg qd厄貝沙坦150mg-300mg qd替米沙坦20mg-80mg qdARB尤其適用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所致咳嗽禁忌癥絕對(duì)：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄受

14、體阻滯劑多沙唑嗪 1-16mg qd哌唑嗪 1-10mg bid-tid特拉唑嗪 1-20mg qd-bid受體阻滯劑不作為首選藥適用于高血壓伴前列腺增生及難治性高血壓患者，主要副作用為直立性低血壓降壓治療方案增強(qiáng)療效減小劑量減少副作用血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥不同種類(lèi)降壓藥物之間的聯(lián)合用藥噻嗪類(lèi)利尿劑ACE 抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑- 阻滯劑實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類(lèi)藥物有益。新指南聯(lián)合用藥推薦有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1、腦血管病 CCB2、冠心病 A+B3、心力衰竭 A+B4、慢性

15、腎衰竭 ACEI5、糖尿病 ACEI頑固性高血壓治療服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍 140/90mmHg。常見(jiàn)原因血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓三、惡性或急進(jìn)型高血壓DBP130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎損害進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭四、高血壓引起的并發(fā)癥高血壓心房顫動(dòng)主動(dòng)脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇并發(fā)癥（一）高血壓危象有誘因血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。兒茶