子癇前期—基礎(chǔ)與臨床2

1、 基礎(chǔ)與臨床2021/5/71子癇前期診斷分類病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 病生 臨床 預(yù)警 臨床病例分析2021/5/72診斷分類輕度子癇前期重度子癇前期（早發(fā)型、晚發(fā)型） 早發(fā)型：孕周 32/34周 晚發(fā)型：孕周 32/34周2021/5/73現(xiàn)在普遍認(rèn)為子癇前期的病理生理學(xué)可分為兩個階段: 一是胎盤量灌注減少階段; 二是孕婦全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛激活和( 或) 損傷階段，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官不同程度的受累。Roberts JM，Hubel CA The two stange model of preeclampsia: variations on the theme J Placenta，2009，3

2、0( Suppl A) : 532-5372021/5/74早發(fā)型子癇前期占重度子癇前期發(fā)病的20.4%，重度子癇前期早發(fā)型與晚發(fā)型之間存在不同發(fā)病機制。Duley L. The global impact of preeclampsia and eclampsiaJ.Semin Perinatol, 2009, 33(3): 130-7.2021/5/75子癇前期發(fā)病機理從以下幾個角度：胎盤缺血缺氧學(xué)說、胎盤淺著床氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能損傷炎癥反應(yīng)免疫因素遺傳因素2021/5/76 胎盤淺著床：機制過程-臨床-預(yù)警正常妊娠10 周時EVT（絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞）開始沿螺旋小動脈逆行浸潤，逐漸取代血管內(nèi)皮

3、，并使血管肌肉彈性層被纖維樣物質(zhì)取代，以致管腔擴大，阻力下降，血流量增加，此生理現(xiàn)象稱為血管重鑄。若螺旋動脈重鑄不全， 部分血管肌肉彈性層不能被纖維樣物質(zhì)取代，管腔狹窄，導(dǎo)致胎盤缺血缺氧，胎盤發(fā)育受阻，此現(xiàn)象稱為“胎盤淺著床”2021/5/77螺旋動脈重鑄過程主要依賴EVT 細(xì)胞的遷徙侵襲及其介導(dǎo)的血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞的凋亡， 因此EVT 在重鑄過程中起到了至關(guān)重要的作用。2021/5/78由一種或多種因素影響EVT 的侵入，引起螺旋動脈重鑄不足；由于缺乏高流量低阻力的螺旋動脈，使胎盤灌注減少，胎盤發(fā) 育受阻；當(dāng)胎盤功能無法滿足正常妊娠而導(dǎo)致子宮-胎盤長期處于缺血缺氧狀態(tài)時， 母體血管內(nèi)皮細(xì)胞活

4、化，炎癥細(xì)胞因子釋放，隨著胎盤缺血缺氧加劇，最終導(dǎo)致子癇前期-子癇的各種臨床表現(xiàn)。2021/5/79相關(guān)因子：人類白細(xì)胞抗原（HLA）、基質(zhì)金屬蛋白酶、（MMP）、轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白-2（AP-2）、 干擾素（IFN-）與胰島素樣生長因子IGF）2021/5/7109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:55:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-

5、2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 20221

6、7、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/5/711早期發(fā)生的子癇前期樣病變可能主要通過胎盤病變影響母胎雙方疾病的發(fā)展, 而晚期發(fā)生的子癇前期樣病變則直接為母體反應(yīng) 。早發(fā)型子癇前期的病癥表現(xiàn)以胎盤因素為主導(dǎo), 影響滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲障礙, 以及與胎盤發(fā)生發(fā)育相關(guān)的因素, 都可能成為致病風(fēng)險。Ma RQ, Sun MN, Yang Z Ef fects of preeclampsia like symptoms at early gestational stage on feto placent al outcomes

7、 in a mouse model Chin Med J ( Engl) , 2010, 123:707 7122021/5/712氧化應(yīng)激理論基礎(chǔ):自由基可引起生物膜多價不飽和脂肪酸過氧化生成過氧化脂質(zhì)，其代謝產(chǎn)物丙二醛( MDA) 可與磷脂類物質(zhì)DNA、RNA 上堿基交聯(lián)，使蛋白質(zhì)變性，遺傳信息突變，導(dǎo)致細(xì)胞膜廣泛損傷。2021/5/713常用的檢測氧化應(yīng)激的標(biāo)志物有MDA、氧化型低密度脂蛋白( Ox-LDL) 、谷胱甘肽過氧化酶( GSH-Px) 、超氧化物歧化酶( SOD) 等。2021/5/714子癇前期患者氧化應(yīng)激增強的確切原因尚不清楚，可能與病變胎盤和母體脂質(zhì)代謝障礙之間的相互作

8、用引起的自由基反應(yīng)增強有關(guān)。2021/5/715有研究發(fā)現(xiàn)補充抗氧化劑可以使高危孕婦的子癇前期發(fā)病率降低2 /3。這將為子癇前期的預(yù)防和治療提供新的選擇。臨床：抗氧化劑的應(yīng)用2021/5/716內(nèi)皮損傷內(nèi)皮的損傷是由于早孕期滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋動脈的浸潤障礙，導(dǎo)致胎盤淺著床，胎盤的缺血、缺氧以致其合成和釋放過多的“毒性因子”進(jìn)入循環(huán)，這這些“毒性因子”直接或間接損傷母體的內(nèi)皮細(xì)胞，從而出現(xiàn)多種病理生理改變及臨床表現(xiàn)。2021/5/717相關(guān)因子：母血循環(huán)中的促血管生成因子 如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子( vascular endothelialcell grow th factor, VEGF) 和胎

9、盤生長因子( placenta grow th factor, LGF) 和抗血管生成因子( 如可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1 和可溶性Endog lin) 比例失衡與PE 的發(fā)病密切有關(guān)。2021/5/718子宮動脈多普勒檢測動脈血流：持續(xù)高抵抗的子宮胎盤血流, 在彩色多普勒超聲下即表現(xiàn)為子宮動脈阻力指數(shù)( resistent index, RI ) 、搏動指數(shù)( pulsatility index , PI ) 、收縮期與舒張期血流速率比( S / D) 持續(xù)偏高及血流頻譜中舒張早期切跡等病理波形出現(xiàn),高頻超聲肱動脈和股動脈的血流介導(dǎo)內(nèi)皮依賴性舒張功能和硝酸甘油介導(dǎo)的非內(nèi)皮依賴性舒張功能進(jìn)

10、行評估2021/5/719炎癥反應(yīng)子癇前期的病理基礎(chǔ)是血管內(nèi)廣泛的過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥過程中可以產(chǎn)生多種致炎細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子之間也可以互相誘導(dǎo)形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)體系，共同促進(jìn)炎癥進(jìn)程。內(nèi)皮細(xì)胞還通過上調(diào)其表面黏附分子，促進(jìn)白 細(xì)胞的附壁和黏附，刺激中性粒細(xì)胞釋放更多的氧化劑、蛋白酶和花生四烯酸代謝產(chǎn)物，加重組織損傷。2021/5/720炎癥反應(yīng)相關(guān)的研究因子：子癇前期患者血清中炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子( TNF-) 、白介素( IL) 、干擾素( IFN-) 等明顯高于正常孕婦，這種現(xiàn)象可在子癇前期患者的早期妊娠時出現(xiàn)。2021/5/721免疫因素母胎耐受是妊娠得以

11、順利進(jìn)展的關(guān)鍵因素之一，妊娠期間免疫平衡的紊亂是子癇前期發(fā)病的原因之一。2021/5/722妊娠期高血壓疾病患者體內(nèi)CD4 + CD25 + Treg 細(xì)胞比例明顯降低，其免疫抑制性因子TGF 1 和IL 10 濃度也同時發(fā)生改變，可能是該病發(fā)病原因之一。2021/5/723遺傳因素目前多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為該病是復(fù)雜的多基因遺傳疾病，是多個微效基因、中效基因和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。子癇前期患者一級女性親屬發(fā)生子癇前期的風(fēng)險增加2-5倍。2021/5/724目前報道的染色體片段有二十余處、易感基因超過五十余種，這些易感基因和染色體片段大致可分為涉及調(diào)控血管功能和血管重鑄，脂質(zhì)代謝及氧化應(yīng)激和內(nèi)皮

12、損傷，免疫和炎癥，胎盤著床與遺傳印跡，血栓形成和生長因子6大類。2021/5/725其中，約70%文獻(xiàn)集中報道了8種基因 血管緊張素原（AGT）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）、腎素受體、V因子、凝血酶原、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）和腫瘤壞死因子基因。2021/5/726研究顯示早發(fā)型與晚發(fā)型存在著不同的遺傳起源。早發(fā)型子癇前期的遺傳基因類型對某些觸發(fā)因素, 如胎盤灌注障礙, 以及母體生活習(xí)性和環(huán)境等影響因素的變化具有敏感性和子癇前期的易感性。2021/5/727miRNA 與子癇前期國外研究證實miRNA 在小鼠和人的胎盤中存在高表達(dá)，推測miRNA 可能

13、在胎盤生長發(fā)育過程中發(fā)揮了一定的作用2021/5/728預(yù) 警既往史及家族史（ 既往PE 病史、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、代謝紊亂,自身免疫病、免疫系統(tǒng)疾病、慢性高血壓病史、腎臟疾病史、糖尿病史、結(jié)締組織病史、未控制的甲狀腺亢進(jìn)疾病史、遺傳性血栓形成傾向、肥胖、多囊卵巢綜合征病史、胰島素抵抗、PE 家族史和吸煙史等, 均為PE 的高危因素）現(xiàn)病史(為多胎妊娠、孕婦年齡40 歲或 18,歲、采用輔助生殖技術(shù)妊娠，尤其是使用贈卵、供精，染色體異常等, 均為PE 高危因素)妊娠期監(jiān)測（體重指數(shù)偏大、孕期體重增加過快、首診血壓偏高、孕期監(jiān)測血壓較基礎(chǔ)血壓增加30mmHg、水腫、孕期FGR、孕期持續(xù)低蛋白、孕期高血

14、脂、超聲提示子宮動脈血流異常 ） 特殊化驗指標(biāo)：2021/5/729預(yù) 警晚發(fā)型子癇前期發(fā)病因素多是妊娠期間暫時存在的因素,如多胎妊娠、貧血等, 風(fēng)險因素與胎盤面積或表面積有關(guān)。2021/5/730篩 查 Giguere 等報道, 對PE 低風(fēng)險孕婦, 在孕早期或孕中期檢測PP-13, PAPP-A, 抑制素A, 激活素A和ADAM 12 聯(lián)合孕中期子宮動脈多普勒預(yù)測PE, 有較好預(yù)測能力, 敏感度為60% 80%, 特異度為80% ;而對PE 高風(fēng)險孕婦, 在孕早期聯(lián)合PP-13 和子宮動脈PI 預(yù)測重度PE 的敏感度為90%, 特異度為90% 。 Giguere Y, Charland M

15、, Bujold E, e t al . Combining b iochemical and ultrasonographic markers in predicting pr eeclampsia: A systematic review J . Clin Chem, 2010, 56: 3361- 3374.2021/5/731Nicolaides 等 23 報道, 在預(yù)測早發(fā)型PE 的假陽性率為10% 的情況下, PP-13 的陽性檢出率為80%( 95% CI : 0. 44 0. 98) , 子宮動脈PI 的陽性檢出率為40%( 95% CI : 0. 12 0. 74) , 而聯(lián)

16、合各項指標(biāo)的陽性檢出率則達(dá)90% ( 95% CI : 0. 55% 1. 00) 。聯(lián)合篩查對早發(fā)型PE 的預(yù)測較晚發(fā)型PE 的預(yù)測更有效, 這反映兩者的發(fā)病機制可能不同。 Nicolaides KH , Bindra R, T uran OM, et al . A novel appr oach t of irs t-t rimest ers creening f or earl y pre-eclampsia combining serumPP- 13 and Doppler ult rasound J . U lt rasound Obst et Gynecol,2006, 27( 1

17、) : 13-17.2021/5/732病生 臨床 預(yù)警干預(yù)發(fā)現(xiàn)篩查2021/5/733病 例 1黃x，病歷號323139病例摘要： 停經(jīng)27+6周，發(fā)現(xiàn)血壓升高伴尿蛋白1天”于2012年8月5日入院。 診斷：孕1產(chǎn)0 孕27+6周 LOA待產(chǎn)；2.子癇前期（重度、早發(fā)型）。 治療：予硫酸鎂解痙治療，拉貝洛爾100mg口服 q6h。 2012年8月9日07：55分患者硫酸鎂靜點中，突發(fā)子癇 ，抽搐后，床旁超聲提示：胎盤早剝。 2012年8月9日10點在全麻下，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中診斷DIC 術(shù)后查體病理征陽性，考慮顱內(nèi)病變，轉(zhuǎn)三院ICU。 三院：當(dāng)天解痙鎮(zhèn)靜降壓治療，有網(wǎng)脫，次日酌減好轉(zhuǎn)，ICU治療2天后會產(chǎn)科，恢復(fù)好，已出院。病例特點： 發(fā)病早 起病急 病情進(jìn)展快，兇險 病變累及：神經(jīng)系統(tǒng)、胎盤經(jīng)驗教訓(xùn)：2021/5/734病例2謝XX，病歷號322685病例摘要:孕婦主因“孕31+3周，發(fā)現(xiàn)血壓高1周”予日入院 入院診斷：1.孕1產(chǎn)0 孕31+3周 LOA待產(chǎn)；2.子癇前期（重度）？3.妊娠期糖尿?。?.肥胖 治療：解痙降壓鎮(zhèn)靜治療，孕孕33+2周，因血壓控制不滿意