新ACEI在糖尿病中..

1、ACEI-糖尿病患者心臟保護(hù)及降壓治療的優(yōu)選用藥1心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因糖尿病和冠心病密切相關(guān)2心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因11.41.11.72.22.52.98.615.316.338%01020304050其他原因腎病意外傷害/不良事件動(dòng)脈疾病COPD肺炎和流行性感冒腦血管疾病糖尿病惡性腫瘤全部的心臟疾病患者比例（%）Tierney EF, et al. Am J Public Health. 2001;91(1):84-92.死亡人數(shù)2021869819458155133117895960632型糖尿病患者冠心病的發(fā)病率高達(dá)25.3%，糖尿病合并冠心病患者是極高危人群

2、 糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率較非糖尿病人群（伴或不伴冠心?。┯袑?shí)質(zhì)性的升高ADA Scientific Sessions 2006 .Abstract Number: 1170-PLotufo PA, et al. Arch Intern Med. 2001;22;161(2):242-7.隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）總死亡率心血管死亡率無糖尿病，無冠心病有糖尿病，無冠心病有冠心病，無糖尿病有糖尿病和冠心病無糖尿病，無冠心病有糖尿病，無冠心病有冠心病，無糖尿病有糖尿病和冠心病4為什么ACEI在糖尿病患者的CVD預(yù)防和治療中具有如此重要的地位內(nèi)？5AtherosclerosisThro

3、mbosisPlaque rupture胰島素抵抗骨骼肌胰島素抵抗肝臟胰島素抵抗內(nèi)皮高血糖胰島素抵抗/炎癥脂肪年齡吸煙LDL高血壓基因HDL, VLDL血糖AdiponectinIL-6TNFaFFAROS AGEsNO 合成黏附分子血糖高胰島素血癥PAI-1纖維蛋白素原CRP胰島素抵抗是2型糖尿病并發(fā)冠心病的主要發(fā)病機(jī)制Modified from Caballero AE. Current Diabetes Reports 2004; 4: 237- 246 6調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的機(jī)制改善胰島素抵抗調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 外周血流量胰島素和葡萄糖的釋放增強(qiáng)胰島素信號(hào)

4、胰島素敏感性保護(hù) -細(xì)胞功能Jandeleit-Dahm KAM et al. J Hypertens. 2005;23:463-73.7ACEI的潛在作用機(jī)制控制血糖Henriksen EJ,et al. Obes Metab,2003,5:214-222 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的作用ACEI血管緊張素血管緊張素ACE緩激肽降解產(chǎn)物ACEI血管緊張素一氧化氮緩激肽血管舒張和血流增加肌肉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)增加ACEI在胰島素抵抗中對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和代謝的影響8ACEI抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制Brown et al., Circulation. 1998;97:1411-

5、1420.PAI =纖溶酶原激活物抑制劑t-PA =組織纖溶酶原活化因子血管緊張素 II緩激肽血管緊張素原激肽原 無活性的肽血管緊張素 I ACE血管舒緩素腎素+t-PA內(nèi)皮PAI-1纖溶酶原纖維蛋白溶酶+纖維蛋白溶解9脈管系統(tǒng)中ACEI的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用“斑塊失活”方案:失活斑塊活性斑塊斑塊中ACE的活性斑塊中ACE的活性 斑塊ACE的活性ACE抑制劑10ACEI倍受權(quán)威指南的推薦112008年ADA糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指出糖尿病合并冠心病患者：已知心血管疾病的患者: ACEI、阿司匹林和他汀（若無禁忌證）應(yīng)被用于降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平A）年齡40歲，并伴有其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓

6、 、家族史、血脂紊亂、微量白蛋白尿或吸煙）的患者: ACEI、阿司匹林和他?。ㄈ魺o禁忌證）應(yīng)被用于降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平B）2007年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期與心血管疾病聯(lián)合指南具有同樣的推薦AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2008; 31(suppl 1):S12-5412最新2007年歐洲高血壓指南建議降壓治療目的：降壓達(dá)標(biāo)以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)糖尿病合并高血壓患者屬于高危/極高危人群，其降壓治療原則: 嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)130/80mmHg降低心血管事件延緩腎臟受損：RAS阻斷劑具有顯著的

7、抗尿蛋白效應(yīng)，應(yīng)被優(yōu)先選用Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.13 最新2007年歐洲高血壓指南：心血管危險(xiǎn)分層SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD = 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征血壓（mmHg） 其他危險(xiǎn)因子 OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 級(jí)高血壓SBP 140159或 DBP 90992 級(jí)高血壓SBP 160179或 DBP 1001093 級(jí)高血壓SBP180或 DBP110無其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危

8、險(xiǎn)危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高1-2個(gè)危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)極高度增高3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD、糖尿病危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)極高度增高確診的心血管或腎臟疾病危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高合并冠心病的高血壓患者屬于極高危14Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.2007 歐洲高血壓指南中國ACEI專家共識(shí)共同推薦：聯(lián)合ACEI是優(yōu)選的降壓方案之一15ACEI對(duì)糖尿病患者的心血管保護(hù)作用具有確鑿的循證證據(jù)16ACEI心血管

9、事件鏈保護(hù)證據(jù)確切Risk factors HT,dyslipidemia, AtherosclerosisCoronaryPlaque CADMIHeart failureLVDRemodelingEndothelialDysfunction FESTCONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995FAMISMortalityPlaque rupturePHYLLISQUIET 20

10、01HOPE 2000PEACE 20042003ASCOTHALLATPREVEND ITFOPSFACET17ACEI心血管事件鏈保護(hù)證據(jù)確切高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素,血脂紊亂, 動(dòng)脈粥樣硬化冠脈斑塊冠心病心肌梗死心力衰竭左心室功能不全重建內(nèi)皮功能紊亂FESTCONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995FAMIS死亡斑塊破裂PHYLLISQUIET 2001HOPE 2000PEACE

11、20042003ASCOTHALLATPREVEND ITFOPSFACET18ACEI在ABCD, CAPPP和FACET研究中降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892.相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（%）急性心肌梗死心血管事件卒中全因死亡率P0.001P0.001P=0.01NS19ABCD試驗(yàn)顯示，ACEI可預(yù)防伴高血壓的糖尿病患者的CVD事件及降低死亡率Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652.Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;34

12、3:1969.致死或非致死 MI非致死MI充血性心力衰竭心血管死亡總死亡P=0.03P=0.03事件數(shù)P=NSP=NSP=NS尼索地平(n=235)依那普利(n=235)20MICRO-HOPE研究證明，ACEI顯著而廣泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件達(dá)25%-30% -17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50復(fù)合終點(diǎn)心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建與安慰劑比較的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入選了3577名年齡55歲的同時(shí)伴有

13、心血管病史或至少1個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，隨機(jī)分組，分別接受ACEI（雷米普利 10mg/天）+安慰劑或維生素E+安慰劑治療，平均隨訪4.5年。 *復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死、卒中或心血管死亡. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Lancet 2000; 355(9200): 25359.21PERSUADE亞組研究顯示，ACEI治療合并冠脈病的糖尿病患者，可降低主要CVD事件European Heart Journal (2005) 26, 1369137822Trace研究證明：ACEI可顯著提高急性心梗后伴左心室功能不

14、全的糖尿病患者的生存率，并降低進(jìn)展至重度心衰的風(fēng)險(xiǎn) 全因死亡概率進(jìn)展至重度或難治性心衰的概率時(shí)間（年）時(shí)間（年）安慰劑群多普利群多普利安慰劑36%P=0.0162%P0.001Gustafsson I, et al.J Am Coll Cardiol. 1999;34(1):83-9.23ADVANCE研究證明，包含ACEI的治療方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率N=11140伴有心血管病史或至少1個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者Lancet 2007; 370: 8294024ACEI vs ARB對(duì)心血管保護(hù)作用真的不一樣嗎？25該薈萃分析納入了28項(xiàng)研究共179,122個(gè)患者，比較了新型

15、降壓藥物ACEI或CCB與安慰劑或傳統(tǒng)降壓治療（包括受體阻滯劑和利尿劑）對(duì)CHD和中風(fēng)的影響結(jié)果顯示: 收縮壓每下降10mmHg，MI和CV死亡風(fēng)險(xiǎn)下降15 ACEI在降壓以外額外降低MI和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)12結(jié)論：CHD預(yù)防取決于收縮壓降低和使用ACEIHypertension 2005;46:386-39226薈萃分析結(jié)果顯示：ACEI在降壓以外額外降低MI和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)12Hypertension 2005;46:386-392該薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)了ACEI具有確切的降壓以外的心血管保護(hù)作用27AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPDIAB-HYCARE

16、UROPAIDNTRENAALSCOPELIFEVALUEACEI（16項(xiàng)）ARB（5項(xiàng)）JMIC-BPEACEPROGRESSSCATSTOP-2UKPDS-HDSPART-2HOPEACEI 組104,933ARB組32,6032005 BPLTTC 薈萃分析ACEI與ARB比較28結(jié)果顯示:ACEI 在降壓以外顯著降低CHD風(fēng)險(xiǎn)達(dá)9，ARB在降壓以外有增加CHD風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)CHD 包括MI 和CHD死亡權(quán)威組織薈萃分析：ACEI的心血管保護(hù)作用卓越，ARB的作用還有待證實(shí)Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854 29ARB是否能

17、降低MI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？TrialARB BP mmHgMI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)病死率VALUE1.8/1.519%(p=0.02)-SCOPE3.2/1.610% (p=ns)-LIFE1.7 5% (p=ns)-IDNT 36% (p=ns)10% (p=ns)RENAAL2/026%(p=ns)29% (p=ns)CHARMAlternative4.4/3.952%(p=0.025)-Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854 30蒙諾是ACEI的優(yōu)選31蒙諾平穩(wěn)降壓同時(shí)有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)FACET研究：對(duì)于伴高血壓的2型糖尿病患者，蒙諾比

18、氨氯地平顯著降低中風(fēng)、急性心梗和心絞痛住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)51% Tatti P, et al. Diabetes Care. 1998;21(4):597-603.32蒙諾較氨氯地平更早、更多降低高血壓合并2型糖尿病患者的尿蛋白排泄率一項(xiàng)多中心、開放、隨機(jī)、前瞻性、平行試驗(yàn)，試驗(yàn)納入453名伴2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血壓患者，隨機(jī)分組接受氨氯地平（5-15mg/天）、福辛普利（10-30mg/天）或氨氯地平+福辛普利（5/10-15/30mg/天）治療。Fogari R et al. AJH. 2002;15:1042-1049.33PHYLLIS研究顯示，ACEI可有效逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）達(dá)0.002mm/年Zanchetti A,Crepaldi G,Bond G,et al. Journal of Hypertension 2001, 19:79-88.3463.