江西省醫(yī)療保險(xiǎn)度制建設(shè)與發(fā)展.pptx

1、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)與發(fā)展江西省人力資源和社會(huì)保障廳339178985Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/20221主要內(nèi)容一、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理 三個(gè)目錄管理 兩個(gè)定點(diǎn)管理 醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算 門診特殊慢性病管理 異地就醫(yī)管理三、新醫(yī)改醫(yī)療保險(xiǎn)新政Evaluation only.Created with A

2、spose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/20222一、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/20223江西省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1-6級殘疾軍

3、人醫(yī)療補(bǔ)助城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202241、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程：公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療 兩江試點(diǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)；單位籌資 個(gè)人和單位共同籌資 財(cái)政資助；縣（區(qū)）統(tǒng)籌 市級統(tǒng)籌 全省統(tǒng)一政策。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copy

4、right 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202251、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（1）覆蓋范圍 城鎮(zhèn)所有用人單位的職工及退休人員 企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營) 機(jī)關(guān)單位 事業(yè)單位 社會(huì)團(tuán)體 民辦非企業(yè)單位 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織 靈活就業(yè)人員市級統(tǒng)籌：全省統(tǒng)一覆蓋范圍Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202261、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2）繳費(fèi)辦法： 由用人單位和職工共同繳納

5、，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人按本人工資收入的2%繳納；單位按職工工資總額的6%左右繳納；國有困難企業(yè)、困難大集體、農(nóng)林水企事業(yè)單位財(cái)政補(bǔ)助繳費(fèi)。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202271、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌：統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)（設(shè)區(qū)市一致） 繳費(fèi)基數(shù)（單基數(shù)和雙基數(shù)） 費(fèi)率（統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌） 繳費(fèi)年限（一）達(dá)到法定退休年齡。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男已滿30年、女已滿25年。（三）本人

6、實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限不低于15年。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202281、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202291、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（全省兩檔，設(shè)區(qū)市統(tǒng)一）個(gè)人

7、帳戶:個(gè)人繳費(fèi)的2%全部計(jì)入個(gè)人帳戶,單位繳費(fèi)的30%,計(jì)入職工個(gè)人帳戶。 全省分兩檔：退休年齡以下 或 退休年齡以上 或統(tǒng)籌基金：單位繳費(fèi)的70%建立統(tǒng)籌基金。2.9%3.5%3.2%3.8%Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022101、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（統(tǒng)帳結(jié)合方式：版塊式、三段通道式、三金式） 1 2 3 個(gè)人帳戶統(tǒng)籌基金門診醫(yī)療住院醫(yī)療起付線門診特殊慢性病Evaluatio

8、n only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022111、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2010年實(shí)施市級統(tǒng)籌之前各設(shè)區(qū)市起付線情況：設(shè)區(qū)市 鷹潭 上饒 撫州 萍鄉(xiāng) 景德鎮(zhèn) 吉安 九江在職 500 600 350 500 635 600 500退休 400 480 250 350 445 600 300再次住院 -100 -120 -50 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 一級 二級 三級南昌在職 500 600 700南昌退休 450 550 6

9、50新余在職 250 350 400新余退休 150 210 240 贛州 300 500 700宜春在職 350 500 700宜春退休 210 300 420Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022121、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最高封頂線：年度內(nèi)統(tǒng)籌基金賠付給參保人員的最高限額，也就是一年內(nèi)個(gè)人可以報(bào)銷的最高限額。Evaluation only.Created with Aspose.

10、Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022131、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2010年市級統(tǒng)籌前各設(shè)區(qū)市最高封頂線情況：設(shè)區(qū)市 南昌 鷹潭 新余 萍鄉(xiāng) 贛州 宜春 吉安 九江 撫州 景德鎮(zhèn) 上饒封頂線 4 2.5 3 3.2 3.5 2.5 2.4 2.5 4 3.3 4（萬元）Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Asp

11、ose Pty Ltd.7/11/2022141、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例（2選1）、最高支付限額：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級 二級 三級起付標(biāo)準(zhǔn)：200 400 600報(bào)銷比例：95% 90% 85%醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級 二級 三級起付標(biāo)準(zhǔn)：300 500 700報(bào)銷比例：98% 95% 90%最高支付限額：6萬元（全省一致）Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022151、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)

12、療保險(xiǎn)(單建統(tǒng)籌) 繳費(fèi)： 職工平均工資的3%或5%兩種模式 待遇：不設(shè)立個(gè)人帳戶，門診醫(yī)療費(fèi)用自付。 （3%）適用于困難企業(yè)財(cái)政全額補(bǔ)助參保。 （ 3% 和5%）兩種模式待遇同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022161、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2010年全省城鎮(zhèn)職工基本保障情況： 參保人數(shù)：532.13萬人（其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)474.75萬人、住院保險(xiǎn)57.38萬人；在

13、職職工369.59萬人、退休人員162.54萬人）。 基金收入：51.96億元 基金支出：42.65億元 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022171、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)改（職工醫(yī)療保險(xiǎn)）目標(biāo)任務(wù)：2011年：實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌；覆蓋率達(dá)到92%以上；最高支付限額達(dá)到5萬元以上；國有困難企業(yè)、困難農(nóng)林水企事業(yè)單位、農(nóng)墾企業(yè)、城鎮(zhèn)大集體企業(yè)由財(cái)政全額補(bǔ)助參保。Evaluation only.Created

14、with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022182、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程：2006年試點(diǎn)2007年全面啟動(dòng)2008年全面覆蓋2010年市級統(tǒng)籌全省統(tǒng)一政策。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022192、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(1)覆蓋范圍 （全省一致） : 未

15、納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民和學(xué)生、少年兒童。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022202、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)全省一致Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022212、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)Ev

16、aluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022222、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人，按籌資標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政全額補(bǔ)貼。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022232、

17、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(4)待遇水平統(tǒng)一（全省一致）門診家庭補(bǔ)償金門診特殊慢性病待遇（不少于12種）住院醫(yī)療待遇未成年人風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022242、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.

18、7/11/2022252、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（4）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2011年）： 報(bào)銷比例： 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90% 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 75% 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022262、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（4）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：未成年人風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償： 因疾病或意外傷害事故死亡的，一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元。 發(fā)生意外傷害的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，按住院的比例報(bào)銷。Evaluation onl

19、y.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022272、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2010年全省城鎮(zhèn)居民基本保障情況： 參保人數(shù)：794.28萬人 基金收入：11.64億元 基金支出：7.42億元Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022282、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

20、療保險(xiǎn)醫(yī)改（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）目標(biāo)任務(wù)：2011年：實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌；參保率92%以上；大學(xué)生參保率100%；城鎮(zhèn)中小學(xué)生參保率90%以上；政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右；政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于5萬元。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022293、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革多層次的一種方式方法，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。其主要特征是：被保險(xiǎn)人在享受了基

21、本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，再次獲得進(jìn)一步的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的補(bǔ)助。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022303、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（1）大病醫(yī)療保險(xiǎn)（分職工和居民） 繳費(fèi)： 職工：社平工資0.5%左右； 居民：每人每年20元。 待遇：起付線為基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線，報(bào)銷比例為90%，最高封頂分別為職工不低于15萬元，居民不低于12萬元。Evaluation only.Created with Aspose.Slid

22、es for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022313、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（2）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌資：享受醫(yī)療補(bǔ)助人員工資、退休金總額的4%。待遇：籌集的醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的50劃入公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；其余50作為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌資金，用于住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的再補(bǔ)助。 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/1

23、1/2022323、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（3）企業(yè)(單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)（單位）。（企業(yè)職工年平工資高于統(tǒng)籌地區(qū)工職年平均工資）籌資：企業(yè)工資總額的4%。待遇：2%的金額按參保人數(shù)平均劃入個(gè)人帳戶，其余2%建立企業(yè)醫(yī)療共濟(jì)金，由用人單位集中管理（也可委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理），用于參保人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過一定數(shù)額的部分及其他醫(yī)療費(fèi)用 。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022333、各類補(bǔ)

24、充醫(yī)療保險(xiǎn)（4）1-6級殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助范圍：1-6級殘疾軍人。（參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）（沒有單位的由民政部門辦理參保）待遇：1-4級全額報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。 5-6級報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的90%。 經(jīng)批準(zhǔn)目錄外用藥及檢查治療報(bào)銷90%。資金：由財(cái)政預(yù)算安排，民政核撥。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202234二、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理Evaluation only.Created with

25、Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022351、醫(yī)療保險(xiǎn)管理“1、2、3、1”1、2、3、1“一分，二定，三目錄和一個(gè)結(jié)算”Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202236一分一分：實(shí)行醫(yī)、藥分開核算，分別管理。Evaluation only.Created with Aspo

26、se.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202237二定二定：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)零售藥店管理定點(diǎn)資格確定： 1、申 請 2、初 選 3、評 審 4、確 定 5、公 布Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202238二定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理目錄內(nèi)藥品備齊率： 9

27、0% 目錄內(nèi)藥品使用率： 90% 大型檢查陽性率：60以上 病人自費(fèi)率： 10 以下 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率： 5以內(nèi) Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202239二定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核年檢制度 內(nèi)容：執(zhí)行政策 指標(biāo)控制 醫(yī)療質(zhì)量 服務(wù)態(tài)度 方式：年終考核與平時(shí)不定期檢查相結(jié)合 結(jié)果：年終獎(jiǎng)勵(lì) 定點(diǎn)升降 扣兌保證金取消資格Evaluation only.Created with Aspose.Slides for

28、.NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202240二定定點(diǎn)零售藥店管理提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥處方外配服務(wù) 藥品質(zhì)量合格、安全有效、執(zhí)行藥價(jià)政策 定點(diǎn)醫(yī)院開具的處方 ，參保人持處方及證卡配藥。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202241三目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍

29、和支付標(biāo)準(zhǔn)Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022421、藥品目錄構(gòu)成及基本情況目錄構(gòu)成西藥中成藥中藥飲片Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022431、藥品目錄構(gòu)成及基本情況基本醫(yī)療保險(xiǎn)：西藥1213、中成藥108

30、2、民族藥47、計(jì)2342品種；中藥飲片：單方不予支付99種、單、復(fù)方均不予支付28種，計(jì)127種。工傷保險(xiǎn)：西藥28、中成藥5，計(jì)33個(gè)品種；生育保險(xiǎn)：西藥5個(gè)品種。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202244西藥 11732個(gè) 中成藥 4814個(gè) 民族藥 177個(gè) 藥品數(shù)據(jù)庫Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client P

31、rofile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022451、藥品目錄構(gòu)成及基本情況甲類目錄：甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。乙類目錄：乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022461、藥品目錄構(gòu)成及基本情況甲類目錄：由國家統(tǒng)一制

32、定，各地不得調(diào)整。乙類目錄：由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。國家基本藥物目錄：307個(gè)品種，其中化學(xué)藥品和生物藥品205個(gè)品種、中藥102個(gè)品種。已納入甲類目錄。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022471、藥品目錄構(gòu)成及基本情況管理權(quán)限：1、國家人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)制定、增補(bǔ)

33、、調(diào)整。2、省級人力資源和社會(huì)保障部門可對15%的乙類目錄調(diào)整、增減。3、各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門制定乙類藥品個(gè)人自付比例。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022482、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄組成基本條件：1、診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜。2、有物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍內(nèi)。2010年改原來的排除法（只規(guī)定不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目）為準(zhǔn)入法。Evaluation o

34、nly.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202249 管理權(quán)限：1、人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)制定、調(diào)整，只有項(xiàng)目類別，沒有具體項(xiàng)目。2、省級人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)制定、調(diào)整具體目錄。3、統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門規(guī)定個(gè)人自付比例，限定用于使用的醫(yī)生、醫(yī)院、疾病。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profi

35、le .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022503、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包括住院床位費(fèi)及門急診留觀床位費(fèi)。2、不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括五大類：就轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視電話費(fèi)等；陪護(hù)費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)等。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202251管理權(quán)限：1

36、、國家人力資源和社會(huì)保障部提出指導(dǎo)性意見并規(guī)定不得予以支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用類別。2、省級人力資源和社會(huì)保障部門確定具體項(xiàng)目。3、統(tǒng)籌地人力資源和社會(huì)保障部門確定支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202252一個(gè)結(jié)算辦法醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算制定一個(gè)科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按人頭付費(fèi)按病種付費(fèi)總額預(yù)付制復(fù)合式結(jié)算Evalu

37、ation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202253醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)： 優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，配套要求低 參保人滿意，有利于新技術(shù)推廣 缺點(diǎn)：供給者誘導(dǎo)需求 過度檢查、用藥、治療 使用新技術(shù)過度 醫(yī)療費(fèi)用增長過快Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd

38、.7/11/202254醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算按病種付費(fèi)： 優(yōu)點(diǎn)：主動(dòng)降低成本 縮短住院時(shí)間 抑制誘導(dǎo)需求 缺點(diǎn)：選擇輕病人，誘導(dǎo)住院 病情升級，減少服務(wù) 降低質(zhì)量，推諉重病人 影響新技術(shù)發(fā)展，管理難度大Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202255醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算總額預(yù)付： 優(yōu)點(diǎn)：有效控制醫(yī)療費(fèi)用 促進(jìn)降低醫(yī)療成本 缺點(diǎn)： 確定預(yù)算額度難 削減服務(wù)，推諉病人 延遲就醫(yī) Evaluation only.Created wit

39、h Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202256門診特殊慢性病管理全省醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病確定為12種： （1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）精神??；（8）血友??；（9）高血壓??；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性支氣管炎（慢性阻塞性肺氣腫）。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for

40、.NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202257門診特殊慢性病管理認(rèn)定程序： 1、參保人個(gè)人提出申請 2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的副主任以上醫(yī)師診斷 3、參保人所在單位蓋章 4、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記 5、醫(yī)療專家診斷確認(rèn) 6、納入醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病享受待遇Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/202258三、醫(yī)療保險(xiǎn)新政1、新政

41、在政策層面解決的問題Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022591、簡單化（1）建立市級統(tǒng)籌制度，率先統(tǒng)一全省醫(yī)療保險(xiǎn)政策。（2）實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)六統(tǒng)一。（3）解決全省醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一致、待遇差異大、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱等問題。（4）繼承原醫(yī)療保險(xiǎn)政策基礎(chǔ)上，新政更注重增強(qiáng)制度的吸引力，更注重提高待遇水平，更具惠民便民特性，有新的提升和發(fā)展。 Eval

42、uation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022602、人性化（1）取消城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇等待期制度，城鎮(zhèn)居民自參保領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡次日起即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 ，并明確解決補(bǔ)繳問題。（2）解決參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題。（3）新生兒出生之日起視同參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 。（4）保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中生育婦女在孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的基本醫(yī)療 。（5） 困難企業(yè)、困難群體繼

43、續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助參保政策。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022613、責(zé)任化基金征繳方式城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位孕婦待產(chǎn)入院新生入學(xué)注冊低保對象等失業(yè)人員失業(yè)登記普通居民財(cái)政部門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)校民政部門就業(yè)部門街道社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所就業(yè)部門困難企業(yè)失業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.7/11/2022624、明確化明確繳費(fèi)年限（單基數(shù)和雙基數(shù)） （繳費(fèi)年限規(guī)定） （退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi) 年限按照各地規(guī)定執(zhí)行 ）明確兩級管理 （明確市級統(tǒng)籌市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)療保險(xiǎn) 經(jīng)辦職能分工）明確分級管理 （公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)（單位）補(bǔ)充醫(yī) 療保險(xiǎn)、1-6級革命傷殘軍人醫(yī)療補(bǔ)