疾病相關(guān)基因及其鑒定 (2)

1、常用疾病名稱1. 風(fēng)濕性疾病 英：rheumatic diseases 日：性疾患2. 彌漫性結(jié)締組織病 英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病 英：collagen diseases 日：膠原病 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性 5. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性關(guān)節(jié)6.強(qiáng)直性脊柱炎 英：ankylosing spondylitis, AS 日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎 英：osteoarthrit

2、is, OA 日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征 英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎 英：dermatomyositis, DM 日：皮膚筋炎 10.多發(fā)性肌炎 英：polymyositis pM 日：多發(fā)性筋炎 11.系統(tǒng)性硬化癥 英：systemic sclerosis, SSc 日：強(qiáng)皮癥12.血管炎 英：vasculitis 日：血管炎 13.結(jié)節(jié)性多動脈炎 英：polyarteritis nodosa, PN 日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎14.風(fēng)濕熱 英：rheumatic fever, RF 日：熱第九篇 結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章 總 論 概念 風(fēng)

3、濕性疾?。╮heumatic diseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuse connective tissue disease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。 彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（connec-tive tissue disease, CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點： 1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoim

4、munity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：環(huán)境因素；遺傳基礎(chǔ)；隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；性別；其他，如超抗原等。 2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。 3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。 4.對糖皮質(zhì)激素

5、的治療有一定反應(yīng)。 5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。表9-1-1 風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.3

6、2%0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。 病理 風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2 風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生R

7、A滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎病史采集和體格檢查 表9-1-3 常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎 起病緩緩緩急驟不定 首發(fā) PIP*、MCP腕膝、髖、踝膝、腰、DIP*大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位 痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定 腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù) 畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見 演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；*DI

8、P：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)實驗室檢查 一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助 二、特異性檢查 （一）關(guān)節(jié)液的檢查 主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。 （二）自身抗體的檢測 1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4 不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)

9、性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO） 2.類風(fēng)濕因子（RF） 見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。 3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。 4.抗磷脂抗體 本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。 （三）補體 測定

10、血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對 SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。 X線平片及影像學(xué) 一、X線平片 二、電子計算機(jī)體層顯像（CT） 多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。 三、磁共振顯像（MRI） 四、血管造影 在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍 五、活組織檢查 如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等治療 1.非甾體抗炎藥（nonsteroid

11、al antiinflammatory drugs, NSAID） 原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。 2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素） 激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化

12、性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。 3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slow acting antirheumatic drugs, SAARD） 曾被稱為改變病情的藥( DMARD )。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5 SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥 名作 用 機(jī) 制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥 （氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉

13、胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一 風(fēng)濕性疾?。傉摚?一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？ 二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？ 三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？ 四、常見的彌漫

14、性結(jié)締組織病有哪些？ 五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？ 六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形 成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？ （二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié) 節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義 ANA、抗雙鏈D