




版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、 肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的 CT診斷探析 丁香園影像版版主 CTGaoShao 2016 年 6 月程先進(jìn) 贛州東河醫(yī)院是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑2 cm、缺乏影像學(xué)典型特點(diǎn)的不伴肺不張、肺炎或肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大的孤立性類(lèi)圓形病變。肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)(SPN) 我國(guó)肺癌的發(fā)病率及死亡率仍居首位,但直徑小于2cm的小肺癌術(shù)后5年生存率可達(dá)87.9。 患者的癥狀沒(méi)有特異性。 痰病檢、纖支鏡陽(yáng)性率低。 經(jīng)皮肺穿刺活檢操作難度較大,有氣胸、出血并發(fā)癥。 影像學(xué)檢查早期明確SPN良惡性具有重要的臨床意義。下面就SPN的CT征象良惡性與大家一起分析探討1、分葉征分淺、深分葉(弧弦距/弦長(zhǎng)0.4為界)。深分葉以惡性結(jié)節(jié)多見(jiàn)。
2、但小肺癌的分葉征趨少、變淺,而良性肺小結(jié)節(jié)的分葉表現(xiàn)更少,小結(jié)節(jié)的淺分葉與較大結(jié)節(jié)的深分葉可能具有同樣的意義。三維重建尤其VR對(duì)肺小結(jié)節(jié)的征象顯示更充分,有助于征象的判斷。右上葉肺腺癌,橫斷面肺窗小結(jié)節(jié)可疑淺分葉,VR圖像顯示典型淺分葉,說(shuō)明VR圖像能更好的顯示病灶分葉。2、毛刺征密集細(xì)短放射狀排列的毛刺有助于惡性結(jié)節(jié)診斷。良性結(jié)節(jié)毛刺雖然相對(duì)較粗、長(zhǎng)、疏,但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細(xì)短毛刺。單毛刺征鑒別SPN良惡性很多時(shí)候顯困難。編輯惡性小結(jié)節(jié)雖然出現(xiàn)放射狀短小毛刺,但并無(wú)密集特點(diǎn)右上葉炎性假瘤男,66歲,體檢發(fā)現(xiàn)。吸煙,每天15根左右。多發(fā)毛刺,粗細(xì)不一,長(zhǎng)短不一,與惡性結(jié)節(jié)毛刺難以鑒別
3、。3、胸膜凹陷征單純胸膜凹陷征診斷周?chē)托》伟┎⒉痪哂刑禺愋?,?zhǔn)確性不高(崔云,馬大慶,楊靜.肺結(jié)節(jié)胸膜凹陷征診斷價(jià)值的Meta分析)良性結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)胸膜凹陷征,如炎性假瘤、局灶性機(jī)化性肺炎和結(jié)核病變,需要結(jié)合其它影像征象進(jìn)行鑒別(盧光明,許健,陳君坤.CT讀片指南)筆者認(rèn)為葉間胸膜凹陷征及其葉間胸膜的牽拉、膨隆、僵硬、小結(jié)節(jié)狀增厚對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值更大。右下葉肺腺癌葉間胸膜凹陷征SPN如果對(duì)鄰近葉間胸膜有牽拉而局部胸膜無(wú)增厚反應(yīng),或者出現(xiàn)不規(guī)則/小結(jié)節(jié)狀增厚,部分出現(xiàn)僵硬,則肺癌的幾率很高,后者是肺腺癌的一個(gè)重要特點(diǎn),考慮為腫瘤細(xì)胞沿著肺泡間隔生長(zhǎng),延伸到葉間裂,使葉間裂受累牽拉,接著腫瘤細(xì)
4、胞在葉間裂上生長(zhǎng)形成小結(jié)節(jié)灶,最后腫瘤細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)使結(jié)節(jié)灶連接成片導(dǎo)致受累區(qū)域的葉間裂僵硬固定。4、血管集束征病理基礎(chǔ)由增粗的血管組成。影像價(jià)值雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上對(duì)周?chē)头伟┑脑\斷有意義,但對(duì)于一個(gè)具體的SPN,可以同時(shí)具有良性或惡性征象,個(gè)人認(rèn)為是一種非特異的影像征象。這個(gè)病例估計(jì)很多人會(huì)誤診為肺癌,因?yàn)榻Y(jié)節(jié)出現(xiàn)了典型的血管集束征與胸膜凹陷征。5、空泡征是指在小結(jié)節(jié)陰影內(nèi)夾雜有細(xì)小的圓形、卵圓形或條狀密度減低區(qū),其直徑5mm,借以與空洞區(qū)別。 炎性假瘤空泡多位于病灶邊緣,多表現(xiàn)為“牽拉擴(kuò)張”,而周?chē)托》伟┑目张荻啾憩F(xiàn)為“殘留”。右上葉肺腺癌,病灶殘留小空泡。男,45歲,咳嗽、咳痰,痰中帶血1月。
5、左上葉炎性假瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)空泡邊緣、牽拉擴(kuò)張病灶內(nèi)多個(gè)空泡集聚呈蜂窩樣改變蜂窩征蜂窩征常高度提示為高分化腺癌。右下葉肺腺癌6、小空洞小空洞是中心性還是偏心性對(duì)鑒別良惡性?xún)r(jià)值不大??斩幢谠胶?,惡性可能性越大。壁厚薄不均、內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是診斷惡性結(jié)節(jié)的可靠征象。男,62歲,胸悶不適2月余,偶有咳嗽,無(wú)發(fā)熱,血象不高。CT示右下葉胸膜下結(jié)節(jié),內(nèi)出現(xiàn)中心性空洞,壁厚薄不均,肺門(mén)側(cè)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。右下葉肺鱗癌7、空氣支氣管征不能作為鑒別SPN良惡性的主要征象。 右上葉前外段炎性結(jié)節(jié)右下葉高分化肺腺癌8、鈣化良惡性結(jié)節(jié)都可以出現(xiàn)鈣化。良性結(jié)節(jié)鈣化體積大、密度高。惡性結(jié)節(jié)鈣化CT值偏低,如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣
6、化而CT顯示鈣化,常提示惡性。惡性結(jié)節(jié)鈣化分布彌散,或偏心性分布,鈣化范圍常不超過(guò)10%,針尖狀鈣化則被認(rèn)為是肺腺癌的一個(gè)重要征象。左下肺浸潤(rùn)性肺腺癌,病灶出現(xiàn)偏心性鈣化,加之本例病灶長(zhǎng)軸平行于胸膜及增強(qiáng)后呈癌性強(qiáng)化等,影像支持惡性診斷。9、磨玻璃密度結(jié)節(jié)純磨玻璃密度影,良惡性結(jié)節(jié)都可以發(fā)生。若結(jié)節(jié)內(nèi)部密度增高,出現(xiàn)實(shí)性成分,則結(jié)節(jié)惡性可能性大。磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性成分。右上葉前段肺腺癌10、大小結(jié)節(jié)越小,良性可能性越大。(據(jù)統(tǒng)計(jì),小結(jié)節(jié)的直徑也與惡性概率有很強(qiáng)的相關(guān)性,董添等報(bào)道,隨著SPN病灶的增大,肺癌的可能性增高。CT發(fā)現(xiàn)不足5mm的微小結(jié)節(jié),惡性占1%以下,510mm的惡性可能
7、性為35%,10mm20mm的惡性可能性為50%。) SPN多數(shù)情況下征象較少,且征象良惡性交叉重疊較多,診斷總感模棱兩可,涉及具體病例,我們?cè)撊绾畏治瞿兀?筆者認(rèn)為 SPN 的CT診斷思維應(yīng)當(dāng)遵循以結(jié)節(jié)的形態(tài)為主,征象作補(bǔ)充,強(qiáng)調(diào)分清主次征象,強(qiáng)化作參考,結(jié)合臨床,全面分析。1. 肺癌的鑒別要點(diǎn)形態(tài):總體表現(xiàn)為膨脹形態(tài)同時(shí)出現(xiàn)毛刺征與分葉征,或結(jié)節(jié)富血供同時(shí)存在假包膜,或隨訪結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性增大(體積不增大者,內(nèi)部實(shí)性成分增加具同樣意義)。征象:強(qiáng)調(diào)分清主次征象,空泡征、空氣支氣管征次,蜂窩征主;磨玻璃影內(nèi)沒(méi)有實(shí)性成分次,出現(xiàn)實(shí)性成分主,肋胸膜凹陷征次,但葉間胸膜凹陷征并鄰近葉間胸膜牽拉、膨隆、
8、僵硬、小結(jié)節(jié)狀增厚主,小空洞是中心性還是偏心性對(duì)鑒別良惡性?xún)r(jià)值不大,但空洞壁厚薄不均、內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)的是診斷惡性結(jié)節(jié)的主要征象。強(qiáng)化:癌性強(qiáng)化是診斷惡性重要參考,CT值上升多在2060Hu之間。右上葉肺腺癌分葉毛刺膨脹形態(tài)磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性成分(主要征象)男,79歲,胸悶、憋氣數(shù)年,加重2周來(lái)診,第一次CT檢查,由于慢阻肺影像易造成病灶漏診、誤診,但仔細(xì)觀察病灶有分葉及毛刺,鄰近葉間胸膜出現(xiàn)牽拉,并出現(xiàn)葉間胸膜不均勻增厚,應(yīng)該要考慮肺腺癌。兩年后復(fù)查,病灶明顯增大,分葉毛刺征象更為典型。左肺上葉小鱗癌。淺分葉、多發(fā)毛刺膨脹形態(tài),血管集束、胸膜凹陷次,參考增強(qiáng)癌性強(qiáng)化,提示惡性,灶性
9、壞死,提示鱗癌。左肺上葉低分化鱗癌 男,78歲,左胸不適拍胸片發(fā)現(xiàn)CT檢查。結(jié)節(jié)富血供同時(shí)存在假包膜 膨脹形態(tài)胸膜外脂肪間隙增寬壁層胸膜受累(手術(shù)證實(shí))文獻(xiàn)報(bào)道胸膜、胸壁或縱隔直接侵犯是鱗癌的特征另一例右上葉前段肺鱗癌。老年男性,體檢發(fā)現(xiàn)。胸膜外脂肪間隙增寬結(jié)節(jié)富血供同時(shí)存在假包膜 膨脹形態(tài)結(jié)節(jié)胸膜外脂肪間隙增寬 肺鱗癌空洞型肺癌肺鱗癌病例。男,62歲,胸悶不適2月余,偶有咳嗽,無(wú)發(fā)熱,血象不高,CT示右下葉胸膜下空洞性小結(jié)節(jié),小空洞呈中心性,壁似乎厚薄不均,肺門(mén)側(cè)似可見(jiàn)壁結(jié)節(jié),有血管集束征及胸膜凹陷征,影像必須要重點(diǎn)排除肺癌。107天后復(fù)查,空洞性病灶明顯增大,說(shuō)明結(jié)節(jié)存在膨脹形態(tài),壁厚薄不
10、均,有壁結(jié)節(jié),與肋胸膜緊貼,胸膜側(cè)壁明顯增厚,影像高度提示空洞型肺癌肺鱗癌。218天后復(fù)查2. 孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤(SPM)的鑒別要點(diǎn) SPM是肺血行轉(zhuǎn)移瘤的一種少見(jiàn)表現(xiàn)形式,隨著病程的發(fā)展,轉(zhuǎn)移瘤的不斷增大,不出現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶的概率很小。 SPM的 CT診斷首先是原發(fā)瘤的診斷,無(wú)原發(fā)瘤的患者,轉(zhuǎn)移瘤的概率僅為0.4%0.9%,而有原發(fā)瘤的患者轉(zhuǎn)移瘤的概率為25%。 病史及臨床觀察對(duì)SPM的診斷意義重大。 男性,55歲。勞力性氣短2年,加重3周。左肺下葉胸膜下轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌。單影像與原發(fā)性肺癌鑒別困難。3、結(jié)核性結(jié)節(jié)的鑒別要點(diǎn)好發(fā)上葉尖后段及下葉背段,但任何肺段均可發(fā)生??捎邪唿c(diǎn)狀、斑塊狀、環(huán)弧形
11、鈣化,可伴空泡、空洞(靠肺門(mén)側(cè))。有沿支氣管血管束走行分布、長(zhǎng)軸垂直胸膜特點(diǎn)。鄰近胸膜容易發(fā)生粘連。增強(qiáng)多無(wú)明顯強(qiáng)化或呈環(huán)形、邊緣性強(qiáng)化。 左上葉尖段結(jié)核球。發(fā)生于結(jié)核好發(fā)部位,結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸垂直于胸膜,邊緣較清,無(wú)明顯分葉、無(wú)毛刺,無(wú)明顯強(qiáng)化,鄰近胸膜外粘連。4、炎性結(jié)節(jié)的鑒別要點(diǎn)炎性結(jié)節(jié)內(nèi)部密度大多較均勻,部分表現(xiàn)為中央密度較高,邊緣密度較低,內(nèi)部可有空氣支氣管征或空泡征,但很少出現(xiàn)鈣化。 左肺上葉前段胸膜下結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)邊緣模糊,模糊區(qū)域內(nèi)密度淺淡并可見(jiàn)毛刺與胸膜凹陷,肺門(mén)側(cè)似有血管集束征,易誤診肺癌。予以抗炎治療,2個(gè)月后復(fù)查。病灶明顯吸收、縮小,臨床支持炎性結(jié)節(jié)。有人認(rèn)為胸膜牽拉的張力是鑒別的
12、關(guān)鍵:肺癌的胸膜牽拉纖細(xì)而有張力,而本例的胸膜牽拉稍顯松弛、寬厚。筆者認(rèn)為單從胸膜凹陷征分型鑒別,總感難以把握,結(jié)節(jié)模糊區(qū)域內(nèi)密度較為淺淡、毛刺較粗大,可能是炎性滲出、纖維增生機(jī)化所致,而惡性結(jié)節(jié)肺實(shí)變邊緣或周?chē)ゲAв皟?nèi)多呈網(wǎng)格樣改變??寡?隨訪是鑒別的關(guān)鍵。 可出現(xiàn)平直征、桃尖征、向心性弓形凹陷征、卷毛征等,有其中2項(xiàng)即綜合為收縮形態(tài)征。肺炎性假瘤是一種在慢性炎癥的基礎(chǔ)上,停止原始炎癥的發(fā)展,轉(zhuǎn)為非特異性炎性反應(yīng)性機(jī)化過(guò)程,或轉(zhuǎn)為病因不明的良性瘤樣變的另一種狀態(tài)的慢性發(fā)展過(guò)程,病變反復(fù)變化復(fù)雜,造成其特有“收縮形態(tài)”的CT表現(xiàn)。5、炎性假瘤的鑒別要點(diǎn)左上葉炎性假瘤男,71歲,咳嗽就診。6、
13、良性腫瘤的鑒別要點(diǎn)良性結(jié)節(jié)密度一般均勻,少部分有鈣化,邊緣光整,多無(wú)分葉或淺分葉,周?chē)我罢?,無(wú)胸膜及支氣管改變,隨訪變化很慢。時(shí)間關(guān)系,本次只與各位專(zhuān)家探討錯(cuò)構(gòu)瘤與硬化性血管瘤。肺錯(cuò)構(gòu)瘤:CT值離散度較大但無(wú)空洞是除脂肪外的又一個(gè)特征性表現(xiàn)(內(nèi)在)邊緣少見(jiàn)毛刺與分葉,但邊緣長(zhǎng)毛刺和深分葉是肺錯(cuò)構(gòu)瘤的一個(gè)不常見(jiàn)的特征性表現(xiàn)(外在)血管集束征及胸膜凹陷征(外在)有瘤肺交界面截然特點(diǎn)。女,26歲,查體發(fā)現(xiàn)。密度不均、CT值離散度大但無(wú)空洞。灶肺交界面截然多結(jié)節(jié)堆積融合征CT值離散度大有利于肺癌診斷有利于錯(cuò)構(gòu)瘤診斷注意征象鑒別左上肺錯(cuò)構(gòu)瘤邊緣長(zhǎng)毛刺和深分葉是其組成成分差異大的外在表現(xiàn)。其毛刺多由分
14、葉處進(jìn)入,可以此與肺癌的毛刺鑒別。男,51歲,查體發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)密度均勻并均勻明顯強(qiáng)化、分葉、血管集束征、胸膜凹陷征、與鄰近胸膜黏連血管集束征、胸膜凹陷征、 與鄰近胸膜黏連是其組成成分差異大的又一外在表現(xiàn)。左肺下葉錯(cuò)構(gòu)瘤 肺硬化性血管瘤:小PSH內(nèi)部密度一般均勻,個(gè)別可出現(xiàn)鈣化,鈣化典型者為邊緣性點(diǎn)狀、斑片狀躒樣。尾征比血管貼邊征特異性更高。暈征伴空氣半月征是又一特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)呈持續(xù)性明顯均勻強(qiáng)化及延遲性強(qiáng)化。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是其不常見(jiàn)表現(xiàn)。女,64歲尾征、貼邊血管征、均勻強(qiáng)化、漸進(jìn)性強(qiáng)化右肺中葉肺硬化性血管瘤女,47歲,右肺中葉內(nèi)側(cè)段PSH暈征伴空氣半月征邊緣點(diǎn)狀鈣化右中葉PSH女, 34 歲。胸
15、片體檢發(fā)現(xiàn)右下肺野結(jié)節(jié)灶 CT 病灶大小約1.6cm1.5cm,邊緣性躒樣鈣化右肺上葉前段PSH。女,42 歲。病灶表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié),邊界較清晰,中心可見(jiàn)小血管影穿過(guò)。鮮見(jiàn)報(bào)道(本例來(lái)自文獻(xiàn))。但PSH磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶一般無(wú)明顯分葉,無(wú)毛刺,無(wú)空泡,無(wú)充氣支氣管征,無(wú)實(shí)性成分,易誤診為AIS/MIA。無(wú)獨(dú)有偶,筆者也收集了一例磨玻璃密度小結(jié)節(jié)PSH男,59歲,入院前2個(gè)月出現(xiàn)咳嗽送檢左肺上葉組織標(biāo)本,大小171410cm,支氣管長(zhǎng)1cm,斷端直徑2cm,距支氣管斷端2.5cm處周?chē)螌?shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一質(zhì)稍硬區(qū),范圍1cm。 (左肺上葉)硬化性血管瘤伴肺泡上皮不典型增生,請(qǐng)密切隨診,區(qū)域淋巴結(jié)(6區(qū)、11區(qū))呈反應(yīng)性增生。 鑒別診斷上,還要注意下葉背側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)的假陽(yáng)性,如果仰臥位時(shí)出現(xiàn)下葉背側(cè)胸膜下結(jié)節(jié),在俯臥位時(shí)消失,這種可逆
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 培養(yǎng)幼兒觀察能力的教研方案計(jì)劃
- 班級(jí)管理與文化建設(shè)策略計(jì)劃
- 人力資源外包的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)分析計(jì)劃
- 客戶關(guān)系管理的改進(jìn)策略計(jì)劃
- 自我剖析及改善
- 圍產(chǎn)期健康教育
- 四年級(jí)下冊(cè)數(shù)學(xué)教案-3.6《手拉手》北師大版
- 創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)仿生章魚(yú)筆筒
- 2025年濕法混合顆粒機(jī)項(xiàng)目合作計(jì)劃書(shū)
- 八年級(jí)歷史下冊(cè) 第19課 獨(dú)立自主走向國(guó)際舞臺(tái)教學(xué)實(shí)錄 岳麓版
- 2025年江蘇航運(yùn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院?jiǎn)握新殬I(yè)適應(yīng)性考試題庫(kù)帶答案
- 7.2.3 平行線的性質(zhì)與判定的綜合運(yùn)用(專(zhuān)題:巧解平行線中的拐點(diǎn)問(wèn)題)課件-2024-2025學(xué)年新教材七年級(jí)下冊(cè)數(shù)學(xué)
- 二零二五年度聘用級(jí)建造師施工技術(shù)指導(dǎo)聘用協(xié)議
- 2025年江蘇農(nóng)牧科技職業(yè)學(xué)院?jiǎn)握新殬I(yè)傾向性測(cè)試題庫(kù)帶答案
- 《DeepSeek入門(mén)寶典》第4冊(cè)·個(gè)人使用篇
- 水渠模板工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案
- 小班語(yǔ)言活動(dòng)《萵苣姑娘》課件
- 2025年蘇州農(nóng)業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院高職單招高職單招英語(yǔ)2016-2024歷年頻考點(diǎn)試題含答案解析
- 加油站的流程優(yōu)化
- 關(guān)于美國(guó)地理知識(shí)的講課
- 浙江2024年浙江省有色金屬地質(zhì)勘查院選調(diào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員筆試歷年典型考點(diǎn)(頻考版試卷)附帶答案詳解
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論