大力推廣循證干預(yù)新方法,共同營造醫(yī)院感染零寬容ppt課件

1、2022/7/10Dr.HU Bijie1大力推行循證干涉新方法，共同營造醫(yī)院感染“零寬容胡必杰復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院什么是醫(yī)院感染監(jiān)控任務(wù)？頻繁進(jìn)展空氣和其他環(huán)境細(xì)菌培育到病史室查病歷，填寫醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率等各種報(bào)表帶著消毒箱四處做空氣、地面等環(huán)境的消毒時(shí)辰穿戴帽子、口罩、手套、隔離衣和鞋套。大把花錢，添加任務(wù)負(fù)擔(dān)對宿州眼球事件的反思回放2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。 12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。反思：感染管理的目的？感染管理的任務(wù)方式？感染管理的督查方式？美國曾經(jīng)停頓開展全面綜

2、合性監(jiān)測緣由曾經(jīng)了解醫(yī)院感染發(fā)病率本底與危險(xiǎn)要素全面監(jiān)測破費(fèi)人力顯著，干涉花時(shí)減少不同醫(yī)院和科室的監(jiān)測結(jié)果缺乏可比性目的性監(jiān)測具有針對性，省時(shí)省力。美國感控任務(wù)曾經(jīng)進(jìn)入循證干涉階段1960s 開場探求階段Beginning Explorations1970s 拓展階段Era of Expansion 1980s 反響和還擊階段Reaction and Response 1990s 規(guī)那么和指南階段Regulations & Guidelines 2000s 干涉流行病階段Interventional Epidemiology 美國醫(yī)院感染專業(yè)人員活動(dòng)時(shí)間構(gòu)成：干涉活動(dòng)的時(shí)間占20Source:

3、 BJC HealthCare 2000第33屆美國醫(yī)院感染年會(huì)APIC2006.6.1115, Tampa會(huì)議主題：改動(dòng)潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防破費(fèi)太多的時(shí)間在價(jià)值有限的 “全面、綜合性監(jiān)測上多數(shù)單位的醫(yī)院感染本底數(shù)據(jù)監(jiān)測階段曾經(jīng)完成。繼續(xù)監(jiān)測看似追求完美，實(shí)為浪費(fèi)時(shí)間監(jiān)測數(shù)據(jù)嚴(yán)重漏報(bào)景象、短少危險(xiǎn)度調(diào)整，單純比較院感發(fā)病率價(jià)值有限，甚至出現(xiàn)誤導(dǎo)深層次目的性監(jiān)測短少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進(jìn)一步采取措施沒有充分時(shí)間開展更重要的醫(yī)院感染干涉措施我國現(xiàn)狀“拍腦袋制定的感染控制措施泛濫病室門口放置踏腳墊發(fā)搶手診門把手濕布纏繞，定時(shí)消毒劑噴灑呼吸機(jī)螺紋管每24改換減少VAP向空氣噴灑消

4、毒劑降低呼吸道感染大量環(huán)境微生物空氣、物表監(jiān)測定期醫(yī)務(wù)人員手指皮膚帶菌調(diào)查非手術(shù)操作時(shí)醫(yī)務(wù)人員的手皮膚浸泡消毒接待發(fā)熱病人時(shí)醫(yī)務(wù)人員的過度防護(hù)個(gè)案：抗生素拖地板、紫外線消毒白大衣手術(shù)后大量運(yùn)用抗生素預(yù)防感染當(dāng)前我國開展醫(yī)院感染管理任務(wù)最需求注重的有哪些?指點(diǎn)注重組織機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)建立與健全配備足夠的專業(yè)人員隊(duì)伍吸引高級(jí)專業(yè)人才投入足夠資金21世紀(jì)是循證醫(yī)學(xué)的世紀(jì)Evidence-based Medicine2022/7/10Dr.HU Bijie13第34屆美國醫(yī)院感染年會(huì)APIC2007.6.2528, San Jose會(huì)議主題：蓄勢勃發(fā)，革新感染預(yù)防Get Plugged In to Inno

5、vation in Infection Prevention 會(huì)議要點(diǎn)：醫(yī)院感染“零寬容The importance of getting to zero HAIWhat is “targeting zero HAI about?What does zero look like?Where does “zero tolerance fit in a safety culture?How have some IPC programs gotten to zero or near zero HAIWhat do we all need to get there?醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？相當(dāng)多的

6、醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少5075的導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI50的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP50的手術(shù)部位感染SSI6090的MRSA引起的感染。 什么是醫(yī)院感染零寬容Zero Tolerance？一種文化，一個(gè)目的，一種態(tài)度，一項(xiàng)追求不再認(rèn)可醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，并滿足于這個(gè)層面，而是要朝零發(fā)病努力對待每一例醫(yī)院感染均要以為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生，那么要進(jìn)展追因分析每一位醫(yī)院任務(wù)人員，均有責(zé)任進(jìn)展醫(yī)院感染的預(yù)防大力推行循證干涉新方法，共同營造醫(yī)院感染“零寬容采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背添加抵抗力留意營養(yǎng)和休憩加強(qiáng)消毒隔離任務(wù)?預(yù)防感染的一攬子方法bund

7、le預(yù)防CR-BSI：留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾、洗必泰皮膚消毒、盡量運(yùn)用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴(yán)厲執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)那么、每天評(píng)價(jià)能否需求繼續(xù)留置導(dǎo)管；預(yù)防VAP：床頭抬高30度、每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)能否可以撤機(jī)、盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物、每6小時(shí)用洗必泰沖洗口腔、插管氣囊上方分泌物的吸引；預(yù)防SSI：根據(jù)指南預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物、正確的脫毛方法、縮短術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)期間給患者保暖、圍術(shù)期血糖控制正常程度、強(qiáng)迫性向公眾報(bào)告感染率關(guān)于醫(yī)院感染零發(fā)病有勝利的例子嗎？怎樣來到達(dá)“零？為堅(jiān)持零或接近零，我們做了什么？當(dāng)出現(xiàn)1例VAP時(shí)，我們會(huì)做什么？Broviac associated bloodst

8、ream infections NICU208 天沒有1例血流感染2006-2007051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac daysWhat Does Zero Look

9、 Like?0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!我國醫(yī)院感染監(jiān)控中缺乏科學(xué)根據(jù)的做法依然相當(dāng)普遍隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)RCT的意義使流行病學(xué)多項(xiàng)實(shí)際勝利用于臨床醫(yī)學(xué)可與顯微鏡的發(fā)明相媲美臨床醫(yī)學(xué)研討新紀(jì)元的里程碑循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源大樣本、多中心的RCT取代了以前分散個(gè)別的察看性研討和臨床閱歷總結(jié)證據(jù)程度研討方法程度I系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)綜述，包括Meta分析等程度II明確結(jié)果RCTCI與臨床顯著效果閾值不重疊程度III不具有明確結(jié)果的RCT估計(jì)有臨床顯著性效果，但CI與臨床顯著性效果的閾值重疊程度IV隊(duì)列研討程度V病例-對照研討程度橫斷面調(diào)查程度病例報(bào)告有關(guān)感染性疾病的

10、證據(jù)，他掌握了多少？乙肝疫苗能預(yù)防肝炎嗎？腹腔鏡浸泡40分鐘平安嗎？長時(shí)間留置血管導(dǎo)管能否要定期改換？手術(shù)區(qū)域要不要備皮？怎樣備皮？抽取的血液注入血培育瓶能否要換針頭？呼吸機(jī)螺紋管應(yīng)間隔多長時(shí)間改換？治療結(jié)核性胸膜炎要不要加用糖皮質(zhì)激素？空氣微生物終究與醫(yī)院感染有無關(guān)系？抗生素膀胱沖洗可預(yù)防感染嗎？氣管切開采用慶大霉素8萬u部分用藥有效嗎？急性支氣管炎要不要運(yùn)用抗生素治療？胃癌手術(shù)的圍術(shù)期抗生素運(yùn)用時(shí)間？抗生素降階梯治療能否合理？作為ICU醫(yī)生，您對感染控制真的注重了嗎？您參與過感染控制的學(xué)習(xí)培訓(xùn)嗎？您能否開展ICU感染的目的性監(jiān)測？您進(jìn)展過手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，如何改良？您的部門發(fā)生過醫(yī)院感染迸

11、發(fā)嗎，如何處置？您的部門對于MDR病人隔離嗎？您的部門能否按EBM制定并實(shí)施感控SOP？您的部門進(jìn)展科學(xué)的抗菌藥物運(yùn)用管理了嗎？您知道誰是所在醫(yī)院的感染控制專職人員？A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.SSI 影響要素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量 糖尿病備皮溫度吸煙部位/時(shí)間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防性抗菌藥物輸血 身體狀況機(jī)械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時(shí)間長美國醫(yī)院挽救十萬生命運(yùn)動(dòng)安康改善

12、組織始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫(yī)院參與該活動(dòng)6種干涉措施 其中之一針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例預(yù)防SSI干涉方法手術(shù)期間給患者保溫血糖控制根據(jù)指南運(yùn)用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法強(qiáng)迫性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告NI率縮短術(shù)前住院時(shí)間溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌才干氧攝入降低可減少膠元蛋白的堆積傷口愈合延遲30 分鐘的預(yù)熱闡明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)溫馨是患者最重要的感受確保一切患者任何時(shí)候的暖和溫度控制200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理 (堅(jiān)

13、持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處置組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對照組- SSI： 19% (18/96)處置組 SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996電熱毯倡導(dǎo)正常體溫職責(zé)分工術(shù)前30分鐘，患者預(yù)熱結(jié)果闡明可降低感染率Infection Control Today 4/2005手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液 圍術(shù)期血糖維持正常正確的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性運(yùn)用圍術(shù)期抗生素運(yùn)用終究有無作用?什么時(shí)候開場用藥?抗生素種類選擇?運(yùn)用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？抗生素預(yù)防性運(yùn)用

14、的時(shí)間和手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開場時(shí)2847例選擇性清潔或清潔污染切口Prophylactic Antibiotic Use1988-19

15、98*#*pre-op nurse responsible, check list#standing order in O.R.remove standing orderreplace standing orderBurke. Clin Infect Dis 2001; 33 (suppl 2):S78抗生素單次與多次給藥預(yù)防大手術(shù)SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干涉措施定義，入選與剔除論文規(guī)范最后入選：28篇9478例病人總計(jì)： 單次比多次的OR為1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33)非beta-lacta

16、m (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13婦產(chǎn)科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09)其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75盲法評(píng)價(jià)(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63)非盲評(píng)價(jià)(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10多劑24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)多劑20%術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時(shí)間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%術(shù)前備皮只需當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮術(shù)前備皮

17、自19世紀(jì)60年代就開場的研討闡明剃毛可添加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長最長24小時(shí)，感染率越高住院時(shí)間在美國，超越70的手術(shù)是門診手術(shù)心臟或其他艱苦手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院心臟手術(shù)的住院時(shí)間為5天一切手術(shù)的平均住院時(shí)間為5天從1993年的7天縮短到5天預(yù)防SSI： bundle根據(jù)指南預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物正確的脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常程度強(qiáng)迫性向公眾報(bào)告感染率上海市規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物帶入手術(shù)室運(yùn)用調(diào)查數(shù)：37030例圍術(shù)期未運(yùn)用抗菌藥物：1892例5.1用抗菌藥物且?guī)胧中g(shù)室：30626例82.7用抗菌藥物但未入手

18、術(shù)室： 4512例12.2抗菌藥物預(yù)防性運(yùn)用時(shí)間比2005年平均縮短約1.0天 假設(shè)按我市每年40萬手術(shù)病人需求用預(yù)防性抗菌藥物和每天藥費(fèi)100元估算，督查促進(jìn)合理用藥可節(jié)省藥物費(fèi)用達(dá)4000萬元上海市69所醫(yī)院改動(dòng)錯(cuò)誤的術(shù)前備皮方式，降低SSI2006年上半年：69所醫(yī)院中半數(shù)以上的醫(yī)院在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)展術(shù)前備皮，這樣可以大大降低術(shù)后的切口感染率，但也有30所醫(yī)院沒有開展或部分開展了該工程。2006年下半年：除XX醫(yī)院及XX醫(yī)院全部未做到外， 另有9所醫(yī)院部分未做到手術(shù)當(dāng)天備皮。也有少數(shù)醫(yī)院對本項(xiàng)任務(wù)尚不夠注重，XX醫(yī)院4月份、XX醫(yī)院和XX醫(yī)院僅抽少數(shù)手術(shù)病例進(jìn)展調(diào)查。2022/7/10Dr.

19、HU Bijie57醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高與“三難三高發(fā)病率高病死率高醫(yī)療破費(fèi)高三難診斷困難治療困難預(yù)防困難2022/7/10Dr.HU Bijie58呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義ventilator-associated pneumoniaNNIS對VAP的定義進(jìn)展了嚴(yán)厲的限定，即病人必需是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動(dòng)MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP我國呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP遠(yuǎn)高于NNIS監(jiān)測結(jié)果ICU類型感染率2005年2006年CCU20.55 20.82 心胸ICU17.

20、77 14.84 內(nèi)科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34神經(jīng)外科ICU24.05 25.11兒科ICU15.53 13.05 外科ICU25.34 24.72 創(chuàng)傷ICU40.32 27.51呼吸ICU19.01 27.08 1.降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT經(jīng)?？谇恍l(wèi)生regular mouth toilet 選擇性消化道脫污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通氣時(shí)間較長的病人防止鼻腔插管avoid n

21、asotracheal intubation in prolonged ventilation選擇性胃腸道脫污染預(yù)防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎R(shí)R (95% CI) 死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.1

22、5(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.49

23、-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 1987

24、0.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？VAP發(fā)病率RR 0.52 (0.24, 1.13)經(jīng)口腔69/51經(jīng)鼻腔1117/149VAP預(yù)防措施新證據(jù)2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions半臥位nurse patient in semi-rec

25、umbent position經(jīng)常校正鼻飼管位子verify position of feeding tubes routinely調(diào)整進(jìn)食速度和量以防止反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation運(yùn)用超越幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube運(yùn)用特殊的ETT管，能進(jìn)展聲門下吸引use of special ETT which allows suctioning of subgl

26、ottic secretion仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預(yù)防措施新證據(jù)Lancet 1999; 354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入假設(shè)無反指征，將頭部的床搖高構(gòu)成3045度角IB運(yùn)用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被去除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展3. 維護(hù)胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity盡能夠腸內(nèi)營養(yǎng)enteral feeding whenever possible運(yùn)用硫糖鋁，胃粘膜維護(hù)劑use of sucralfate, a muco

27、sal protective agent治療休克和低氧血癥treat shock and hypoxia預(yù)防胃腔細(xì)菌定植：預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，要運(yùn)用不會(huì)導(dǎo)致胃液PH升高的藥物II。不引薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預(yù)防肺炎III4. 減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources適宜的手衛(wèi)生proper hand-washing氣管腔內(nèi)吸引時(shí)堅(jiān)持遠(yuǎn)端無菌maintain sterility during tracheal suctioning 密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closed endotracheal suctioning system運(yùn)用濕鼻替代

28、加熱的濕化器use of HME vs heated humidifier減少回路管道的改換頻率reduce frequency of circuit changesVAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機(jī)回路管道改換問題同一病人運(yùn)用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接納、呼氣活瓣以及濕化器，改換時(shí)間不要過于頻繁即短于48小時(shí)的間隔IA回路管道改換 (3篇)無顯著性差別閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction systemOBJECTIVE: To analyze the pr

29、evalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, an

30、d APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost

31、per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9VAP預(yù)防措施新證據(jù)Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787搖動(dòng)床的運(yùn)用搖動(dòng)床

32、對靜止床 (3) OR=0.35 to 0.7895CI 0.16, 0.75計(jì)數(shù)資料的規(guī)范化結(jié)局丈量比值比 (Odds Ratio，OR)相對危險(xiǎn)度 (Relative Risk，RR)危險(xiǎn)差 (Risk difference，RD)5.合理運(yùn)用抗菌藥物 Use of appropriate antibiotics不要部分運(yùn)用抗菌藥物不要常規(guī)運(yùn)用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎IA美國目前推行的預(yù)防VAP bundle床頭抬高30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)能否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物每6小時(shí)用洗必泰沖洗口腔插管氣囊上方分泌物的吸引Mercy Hospital ICU ImpactVentil

33、ator Associated (VAP) Overall Average/1,000 ventilator days6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00Time FrameJan-Jun03Jul03-Jun04Jul04-Dec05Jan06-Sep067/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03Submitted by Michelle Farber RN, CIC and the Mercy Hospital ICU, Mercy - a 267 bed community hospital, with

34、 a 20-bed Medical surgical unit with cardiovascular surgeryzero在Mercy醫(yī)院所見中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI 控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)方法 洗 手嚴(yán)厲實(shí)施正確的洗手規(guī)那么，可減少醫(yī)院感染2030Contamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)無生命的環(huán)境是病原體的儲(chǔ)存庫！ inanimate environment is a reservoir of pathogensRe

35、covery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNRDevine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002Walther et al. Biol Review, 2004:849-869 HUG: 1989-97 MRSA colonization / infection and bac

36、teremia Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:43Hand hygienepromotion洗手 曾經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時(shí)除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的規(guī)范酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚損傷少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需求水和毛巾Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 se

37、c Soap Iodophor 4% CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec耐藥菌添加的緣由耐藥菌產(chǎn)生添加抗生素選擇性壓力：由于醫(yī)生過多地運(yùn)用抗生素，呵斥對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)展了挑選耐藥菌傳播添加：經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生呵斥耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后經(jīng)過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)展傳播Clean

38、care is safer care清潔的醫(yī)療護(hù)理更平安 WHO創(chuàng)議在全球范圍內(nèi)提高病人的平安性20052006年的重點(diǎn)是感染控制Hand Hygiene手衛(wèi)生blood safety血液平安injection and immunisation safety注射和疫苗接種平安clinical procedure safety臨床操作平安water, basic sanitation and waste management 水、根底衛(wèi)生和廢物的管理D. Pittet洗手設(shè)備有待注重和提高肥皂含菌濃度：3103-4個(gè)/g肥皂含菌濃度：1104-5個(gè)/g肥皂含菌濃度：1106-7個(gè)/g在病區(qū)和診室

39、，請立刻停用固體肥皂！Baxter全封鎖軟袋與普通瓶裝輸液在模擬輸液中細(xì)菌污染的多中心比較研討參與單位上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院山東齊魯大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院 場地急診、門診和ICU的常規(guī)輸液環(huán)境 模擬輸液分3組Baxter全密閉軟袋輸液BT進(jìn)氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液FB不帶濾過膜的普通瓶裝輸液NFB中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2005年第5期發(fā)表170組3種模擬輸液搜集“輸注液細(xì)菌污染率比較 醫(yī)院場地實(shí)驗(yàn)組數(shù)BT組FB組NFB組污例率污例率污例率中山呼吸ICU390025.1512.8急診室61001219.8914.8浙二病房350012.938.6齊魯ICU 7000000注射

40、室100000110.0急診室1800316.7316.7合計(jì)170001810.62112.4結(jié)論：(1)Baxter全密閉軟袋輸液系統(tǒng)，在輸液過程中可以有效防止空氣微生物污染；(2)普通瓶裝輸液系統(tǒng)中進(jìn)氣針采用濾過膜對防止輸液過程中空氣微生物污染的作用有限。 (3) 非參數(shù)檢驗(yàn)顯示，上述輸液污染與環(huán)境空氣細(xì)菌濃度存在正相關(guān)?？咕鷮?dǎo)管預(yù)防CVC相關(guān)血液感染：RCT158 pts，442 noncuffed, triple-lumen, polyurethane CVC227 (72pts)catheters impregnated with chlorhexidine-silver sulf

41、adiazine and 215 (86pts) control cathetersThe insertion site was disinfected every 48 hours and dressed with sterile gauze. Catheters that were removed within 8 hours or could not be cultured on removal (19 antiseptic and 20 control catheters) were excluded. 結(jié)果：定植：抗菌 28，對照 47 (13.5% vs 24.1%, P = 0.

42、005)菌血癥：抗菌 2 ，對照 9 (1% vs 5%, P = 0.03)部分炎癥：無差別Ann Intern Med. 1997 Aug 15;127:257-66.預(yù)防CR-BSI： bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量運(yùn)用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)厲執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)那么每天評(píng)價(jià)能否需求繼續(xù)留置導(dǎo)管如何提高手衛(wèi)生的依從性？洗手池皂液干手設(shè)備酒精擦手液宣傳教育獎(jiǎng)懲措施監(jiān)測依從性分析依從性差緣由繼續(xù)改良督查耗費(fèi)量戴手套的相關(guān)問題六步洗手法？病房本錢核算？導(dǎo)管相關(guān)BSI干涉流行病學(xué) /操作改良 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream i

43、nfections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with PermissionWhat does ZERO look like?Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MDMRS A感染“零寬容自動(dòng)篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒MRSA感染“零寬容哪類抗菌藥物的附加損害最大？頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類Beta-內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)合藥氨基

44、糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類三代頭孢菌素與MRSA的相關(guān)性一項(xiàng)病例-對照研討針對日本一家老年人醫(yī)院的285住院患者進(jìn)展調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn):運(yùn)用抗生素較未用抗生素患者的MRSA檢出率顯著添加(P0.001);運(yùn)用三代頭孢菌素的MRSA風(fēng)險(xiǎn)率為3.12;三代頭孢菌素以外的其他抗生素的MRSA風(fēng)險(xiǎn)率為1.73研討證明: 三代頭孢菌素的運(yùn)用是MRSA危險(xiǎn)要素Washio M,Public Health. 1997 May;111(3):187-90.ICU內(nèi)出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動(dòng)桿菌怎樣辦？阿米卡星R慶大霉素R氨芐西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟R頭孢他啶R亞胺培南R環(huán)丙沙星RTMPco R 預(yù)防抗菌藥物耐

45、藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播合理運(yùn)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制醫(yī)務(wù)任務(wù)者傳播11 隔離患者9 嚴(yán)厲掌握萬古霉素運(yùn)用指證1 接種疫苗2 拔除導(dǎo)管6 專家會(huì)診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物運(yùn)用5 運(yùn)用當(dāng)?shù)刭Y料10 及時(shí)停用抗菌藥物醫(yī)院感染和耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)哪些病原體感染需求隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌困難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒HIV？HBV？在降低醫(yī)院感染發(fā)病

46、和耐藥菌誘導(dǎo)方面，我們采取過哪些行動(dòng)？降低醫(yī)院內(nèi)肺炎，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP降低醫(yī)院內(nèi)血流感染BSI，特別是導(dǎo)管感染降低泌尿道感染，特別是導(dǎo)尿管相關(guān)感染降低細(xì)菌耐藥性誘導(dǎo)降低手術(shù)部位感染SSI促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)防治SARS的社會(huì)本錢太高強(qiáng)大的社會(huì)機(jī)器與SARS控制偉大勝利中的遺憾：社會(huì)本錢太高緣由分析早期失控是根本緣由脆弱的社會(huì)心思是根本誘因缺乏科學(xué)論證是直接緣由曾光中國CDC流行病學(xué)首席科學(xué)家，WHO傳染病監(jiān)測和應(yīng)急反響科學(xué)委員會(huì)委員全國及北京“非典確診病例發(fā)病時(shí)間曲線發(fā)搶手診就診者，應(yīng)該發(fā)給什么？美國CDC研討：噴霧方法不能有效殺滅空氣中的微生物！消毒劑噴霧不能有效殺滅空氣中的微生

47、物空氣中消毒劑滯留時(shí)間有效空氣微生物動(dòng)態(tài)污染噴霧空氣消毒的危害環(huán)境污染呼吸道刺激，腐蝕物體，對微生態(tài)影響。噴霧液微生物污染引發(fā)感染危險(xiǎn)青海對禽流感疫區(qū)進(jìn)展嚴(yán)密封鎖和嚴(yán)厲消毒 2005年05月22日00:48 防止液體噴濺眼結(jié)膜通風(fēng)系統(tǒng)結(jié)核菌培育室防護(hù)很嚴(yán)厲留意假證據(jù)！發(fā)現(xiàn)：某中藥洗劑沖洗眼科傷口600例無一例發(fā)生手術(shù)切口感染結(jié)論：該洗劑應(yīng)在眼科手術(shù)中大力推行，以降低手術(shù)切口感染率2022/7/10Dr.HU Bijie116我國醫(yī)院感染管理監(jiān)視環(huán)節(jié)和方式的討論以往我們是如何查醫(yī)院感染的？各科室能否消毒隔離規(guī)章制度？各種消毒滅菌記錄天性否齊全？訊問或現(xiàn)場查看內(nèi)鏡清洗消毒過程各部門的空氣細(xì)菌培育登

48、記本現(xiàn)場讓醫(yī)務(wù)人員洗手后做手指采樣細(xì)菌培育醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)和考核記錄醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率有證據(jù)、有規(guī)范，如何執(zhí)行和落實(shí)？關(guān)于手衛(wèi)生問題關(guān)于MRSA感染病人的隔離問題關(guān)于手術(shù)備皮問題關(guān)于危重病人的半臥位問題關(guān)于圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防運(yùn)用問題關(guān)于醫(yī)院環(huán)境微生物常規(guī)監(jiān)測問題手衛(wèi)生監(jiān)測目的每張ICU病床配備酒精擦手液非接觸式水龍頭用皂液取代固體肥皂醫(yī)院的每張病床皂液的耗費(fèi)量；醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的耗費(fèi)量像商業(yè)運(yùn)作一樣進(jìn)展感染預(yù)防Make the Business Case for Infection REVENTIONCosts of InfectionPreventionvs.Benefits o

49、fInfectionPreventionNegotiate for what we need to effectively prevent HAI. Then pay it forward to our patients and their families.The “Chief Executives View of the Worldand the factors that shape itRegulatoryConcernsGovernmentOrganizationalBoardProfessionalOrganizationsConsumerAttitudesPurchaserDemandsThird Party PayersPatient SafetyChampioning我國推行醫(yī)院感染零寬容的難點(diǎn)1護(hù)士擔(dān)任傳統(tǒng)的消毒隔離任務(wù)，醫(yī)生關(guān)注醫(yī)院感染的診斷和治療，醫(yī)院感染管理人員忙于感染病人的資料搜集和統(tǒng)計(jì)，而病人真正所需求的感