心血管內(nèi)科學(xué)2016相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)講義

1、腎功能不全首先明確概念急性腎損傷（AKI）即原來(lái)的 ARF（急性腎衰竭）關(guān)系：急性腎小管壞死（ATN）是急性腎衰竭最常見(jiàn)的原因之一八版內(nèi)科學(xué) P518急性腎損傷以往叫急性腎功能不全（ARF）一、病因和發(fā)病機(jī)制腎前性：血容量急劇減少，腎臟灌注不足（最常見(jiàn)）腎 性：腎實(shí)質(zhì)損傷（腎小管壞死最常見(jiàn)、原因主要是）3.腎后性：主要是急性梗阻（從腎盂的任意水平）最不常見(jiàn)二、臨床表現(xiàn)ARF 可表現(xiàn)為少尿型和非少尿型高分解型 ARF：BUN遞增14.3mmol/L，Cr遞增170mol/L腎前性氮質(zhì)血癥：當(dāng)腎血流恢復(fù)后，迅速好轉(zhuǎn)腎后性氮質(zhì)血癥：突然無(wú)尿或間斷無(wú)尿少尿期高鉀血癥和代謝性酸多見(jiàn)，是主因三、與急、慢性

2、腎衰竭的鑒別四、治療和預(yù)后腎前性氮質(zhì)血癥的治療首先應(yīng)尋找病因腎后梗阻引起時(shí)，應(yīng)在放置導(dǎo)尿管腎實(shí)質(zhì)性 ARF 應(yīng)根據(jù)腎活檢采取不同的治療方案透析療法：血鉀6.5；PH7.15（7.2 實(shí)用內(nèi)科學(xué)）；利尿治療無(wú)效；心包炎；嚴(yán)重腦??；嚴(yán)重心律失常等（八版內(nèi)科 P523）但無(wú)肌酐數(shù)據(jù)！腎前性腎后性腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭急性腎小管壞死急性腎小球疾病急性間質(zhì)性腎炎病因腎灌注減少梗阻缺血，腎急性腎炎，急進(jìn)性腎炎等過(guò)敏反應(yīng)，藥物反應(yīng)尿沉渣正常，或透明管型正常或紅細(xì)胞，白細(xì)胞或晶體顆粒管型，腎小管上皮管型變形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞管型白細(xì)胞，白細(xì)胞管型，可有或無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞男，45 歲，進(jìn)行性少尿4 天。既往體健。查體：BP1

3、60/90mmHg，心率120 次/分，雙下肢水腫。BUN 18.9mmol/LScr 655.6mol/L，動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.11，PaO2療措施是：A.透析治療 B.利尿治療 C.降壓治療 D.口服E.糾正酸65mmHg，PaCO233mmHg，BE-8.5 急需采取的最主要治正確A急性腎衰少尿或無(wú)尿期最水血鈉、血鈣降低 C.高血鉀D.代謝性酸E.高血壓的是正確C急性腎小管壞死 ATN（與 ARF 關(guān)系）一、病因：主要是缺血和腎毒性制劑：腎毒性抗生素-氨基苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素腎毒性中藥-、烏頭、附子等造影劑；環(huán)孢霉素 A，引起嚴(yán)重腎生物毒素-魚(yú)膽痙攣致遠(yuǎn)端腎小管功能異常；抗腫瘤藥-順鉑、鎘

4、二、發(fā)病機(jī)制1.腎血力學(xué)異常腎小管上皮細(xì)胞代謝腎小管上皮脫落，管腔中管型形成三、臨床表現(xiàn)臨分為少尿型和非少尿型，后者預(yù)后較好（一）少尿期少尿甚至無(wú)尿出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者 MODS，BUN、Cr 上升，GFR 下降，酸（二）多尿期和高鉀較常見(jiàn)35L/日，尿低，可出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂（三）恢復(fù)期（易發(fā)生）四、鑒別腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性（同前）五、治療和預(yù)后（一）少尿期同前（二）多尿期治療維持電解質(zhì)、PH 平衡（三）恢復(fù)期治療慢性腎衰竭本章節(jié)按照八版 P524 編寫(xiě)病因：各種慢性腎臟病的最終結(jié)果，最常見(jiàn)原因?yàn)槁阅I炎，國(guó)外為概念：腎病各種原因引起腎臟結(jié)果和功能慢性腎衰則代表 CKD 中 45 期3

5、 個(gè)月，稱(chēng)為慢性腎臟病（CKD 分為 15 期）臨床分期腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）腎功能不全加重的誘因血容量不足；飲食不當(dāng)，過(guò)度勞累；血壓增高；梗阻；不適當(dāng)藥物的應(yīng)用腎功能不全進(jìn)展的機(jī)制健存腎小球灌注增多、壓力增高、濾過(guò)亦增加，即三高（高灌注、高壓力、高濾過(guò)）腎小球基底膜通透性增加其他腎小管的高代謝及脂質(zhì)代謝異常各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：高鉀、高鎂、高磷；低鈣（只有鈣是低的）消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)的癥狀，可有慢性腹瀉和消化道3.循環(huán)系統(tǒng)：最常見(jiàn)原因，不同程度高血壓、心包炎、心力衰竭4.血液系統(tǒng)：促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少可致貧血、傾向神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：尿毒癥性腦病和周?chē)窠?jīng)病變（不安腿）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：

6、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥（低轉(zhuǎn)化骨病）內(nèi)系統(tǒng)：VitD 減少甲狀旁腺其他 皮膚瘙癢，面色暗等性骨炎（高轉(zhuǎn)化骨?。┪濉⒎峭肝霪煼ǖ脑瓌t和內(nèi)容非透析治療目的是延緩和終止腎功能進(jìn)一步1.代償期患者，水入量不必嚴(yán)格限制。2.控制血壓：可使用 ACEI 及 ARBs；14 期：130/80；5 期：140/90糾正貧血：EPO，絕大多數(shù)可取得良好效果清除毒素和降低血鉀透析指征分期臨床特征GFR ml/（min1.73 ）防治目標(biāo)-措施1已有腎損害，CFR 正常9090緩解癥狀，保護(hù)腎功能2GFR 輕度降低60899060緩解 CKD 進(jìn)展，降低心病風(fēng)險(xiǎn)3aGFR 輕度到中度降低45596030延緩 CK

7、D 進(jìn)展，評(píng)估、治療并發(fā)癥3bGFR 中度到重度降低30444GFR 重度降低15293015綜合治療，透析前準(zhǔn)備5ESRD（腎衰竭）1515如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)早或過(guò)晚均不利目前多主張肌酐清除率降低到 1Oml/min 左右開(kāi)始透析BUN 大于 28.5mmol/L，Cr 大于 707mol/L，有明顯代酸、高鉀、水潴留、心衰者均是開(kāi)始透析的參考指標(biāo)。慢性腎衰竭失代償期是指 GFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）的范圍是A.25ml/分B.2550 C.5060 D.6070 E.7080正確mL/分 ml/分 mL/分 mL/分B慢性腎小球腎炎，GFR A.應(yīng)用-受體阻滯劑 B.應(yīng)用-酮酸C.低蛋白飲食D.應(yīng)用包醛氧化淀粉 E.應(yīng)用 ACEI65ml/min，最主要的治療是正確E腎性貧血最主要的原因是A.鐵及葉酸攝入不足 B.消化道失血C.蛋白質(zhì)攝入量不足D.紅細(xì)胞縮短E.紅細(xì)胞生成素不足正確E慢性腎功能不全繼發(fā)性甲狀旁腺功能A.血肌酐增高 B.血鉀升高 C.血磷升高D.維生素 D 減少E.酸最主要的原因