帕金森病的概述和總論

1、帕金森病的概述和總論 震顫麻痹（paralysis agitans，shaking palsy）又稱帕金森?。≒arkinson disease, PD） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)漸進(jìn)性變性疾病； 好發(fā)年齡 4070歲之間，發(fā)病高峰在60歲左右， 65歲以上人口的患病率約2%； 病理變化 多巴胺（DA）能神經(jīng)元嚴(yán)重缺失，以黑質(zhì)最明顯； 主要癥狀 靜止性震顫動(dòng)作遲緩 肌張力增高、姿勢(shì)不穩(wěn) 病 因 PD的病因目前尚不完全清楚； 流行病學(xué)研究認(rèn)為最重要的致病原因： 年齡老化 環(huán)境因素 基因遺傳 臨 床 表 現(xiàn) PD患者出現(xiàn)臨床癥狀的年齡平均約55歲，男多于女； PD起病隱襲，早期無特征性癥狀和體征，很難察覺往往

2、被忽視，病情逐漸進(jìn)展； 在病理證實(shí)的PD中約3/4的患者是單側(cè)起病； 其臨床表現(xiàn)可分為主要癥狀和次要癥狀；一、主要癥狀 1震顫： 63%的患者首發(fā)癥狀是震顫。震顫多由身體一側(cè)的遠(yuǎn)端(手指或手)開始，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年從手逐漸發(fā)展到同側(cè)的下肢，再擴(kuò)展到對(duì)側(cè)的肢體，或者下頜、唇和舌。 疾病早期典型的震顫僅僅在肢體處于靜止時(shí)出現(xiàn)，故稱為靜止性震顫； 早期輕微的震顫可以間歇地出現(xiàn)；自主運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失； 最先受累的肢體在整個(gè)病程中受到的影響最嚴(yán)重，一般隨著病程的延長(zhǎng)震顫的出現(xiàn)減少； 40%50%的患者還可以有姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫，少數(shù)患者整個(gè)病程中可以全無震顫； 2肌強(qiáng)直： 指讓患者的肢體作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，

3、在整個(gè)關(guān)節(jié)的伸曲活動(dòng)中均存在阻力，稱為強(qiáng)直性肌張力增高； 由于震顫對(duì)肌張力的影響可呈齒輪樣肌張力增高，患者從發(fā)病就可有某種程度的肌強(qiáng)直存在，可有肌肉僵硬、無力、疲乏的感覺； 四肢、軀干、頸部及面部肌肉均可受累，一般肌強(qiáng)直兩側(cè)明顯不對(duì)稱，就是在同一肢體的不同關(guān)節(jié)也可表現(xiàn)出輕重的不同； 3運(yùn)動(dòng)遲緩： 有不同程度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減慢和隨意運(yùn)動(dòng)減少，其程度不同通常分別稱為運(yùn)動(dòng)遲緩、運(yùn)動(dòng)減少和運(yùn)動(dòng)不能。 表現(xiàn)為啟動(dòng)動(dòng)作困難，行走時(shí)兩臂的擺動(dòng)減少，伴隨動(dòng)作減少。 4姿勢(shì)異常： 患者常出現(xiàn)姿勢(shì)異常; 患者身體常向影響較輕的一側(cè)凹，造成脊柱側(cè)彎，肩部一側(cè)高一側(cè)低；軀干屈曲，彎腰曲背，膝、肘和掌指關(guān)節(jié)屈曲； 姿勢(shì)異常通

4、常是PD 晚期的表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為步態(tài)障礙； 姿勢(shì)異常可表現(xiàn)為姿勢(shì)不穩(wěn)和姿勢(shì)反射障礙，嚴(yán)重時(shí)容易向前或向后傾斜而跌到，跌倒時(shí)無正常保護(hù)性的反射，而是象木頭人樣倒下； 早期患者就可出現(xiàn)臥位時(shí)很難協(xié)調(diào)手臂和軀干的活動(dòng)，翻身困難； 二、次要癥狀 次要癥狀是指其他系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)。有些次要癥狀發(fā)生在主要癥狀之前，有些可成為運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因，這些癥狀對(duì)目前的治療反應(yīng)差。1精神癥狀： 許多PD患者中，精神癥狀可以表現(xiàn)為抑郁、焦慮、幻覺、精神病； 幻覺常見于老年患者，有癡呆或抑郁的患者，以及有睡眠障礙或病程晚期的患者， 疾病早期通常是多夢(mèng)，精神癥狀不常見， 疾病晚期幻覺變成驚恐、偏執(zhí)、多疑和妄想，

5、2認(rèn)知功能障礙： PD的認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為保持注意比較困難和記憶減退； 早期患者表現(xiàn)為執(zhí)行能力下降，患者不能計(jì)劃、開始和執(zhí)行任務(wù)，癡呆一般是晚期患者的表現(xiàn)； 至少有20%的患者出現(xiàn)癡呆， PD癡呆具有皮質(zhì)下癡呆和皮質(zhì)性癡呆的特性， 癡呆多見于老年發(fā)病的患者，青年起病的較少出現(xiàn)，有運(yùn)動(dòng)徐緩和肌強(qiáng)直癥狀的患者常見認(rèn)知功能下降，有震顫癥狀者較少見； 3睡眠障礙： 震顫或肌強(qiáng)直癥狀使67%的PD患者入睡困難，肌張力障礙癥狀使患者清晨從睡眠中早醒，患者醒后難以再入睡； 88%的患者持續(xù)睡眠困難， 睡眠障礙隨疾病的進(jìn)展而加重； 4植物神經(jīng)功能障礙： PD患者可有植物神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)； 早期可因副交感神經(jīng)

6、調(diào)節(jié)障礙出現(xiàn)心血管反射異常，但臨床通常無癥狀； 少數(shù)可有直立性低血壓，于站位或行走時(shí)感到無力、頭昏或出現(xiàn)昏厥； 5語言障礙 ： 約1/2 PD患者有語言障礙，表現(xiàn)為說話猶豫不決，重復(fù)語言，語言困難； PD患者還可出現(xiàn)許多其它癥狀，例如泌尿道癥狀、眼球掃視和跟隨運(yùn)動(dòng)異常等；輔助檢查：本病輔助檢查無特異性。常需完善常規(guī)生化及頭顱影像學(xué)檢查。 診 斷 確診PD除了應(yīng)有上述典型臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)加上病理診斷結(jié)果； 但PD患者生前難于獲得其病理資料，目前又無特異敏感的生化指標(biāo)和影像學(xué)改變作為診斷的依據(jù)，所以 PD 的診斷主要依靠臨床； 帕金森病診斷 1. 中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程 2. 至少符合下述兩項(xiàng)

7、： 肌肉僵直； 靜止性震顫4-6Hz； 姿勢(shì)不穩(wěn) （4）運(yùn)動(dòng)遲緩 3.左旋多巴治療有效。 4.患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮。 鑒別診斷 1、特發(fā)性震顫：多早年起病，姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫，影響頭部引起點(diǎn)頭或搖晃，PD典型影響面部、口唇。本病無肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩。約1/3的患者有家族史，飲酒或服心得安震顫明顯減輕。 2、抑郁癥：可有表情貧乏、言語單調(diào)、自主運(yùn)動(dòng)減少、PD患者常并存。抑郁癥無肌強(qiáng)直及震顫，抗抑郁藥試驗(yàn)治療可能有助于鑒別。 3、帕金森綜合癥：有明確病因，繼發(fā)于藥物、感染、中毒、腦卒中和外傷等。如：腦炎后帕金森綜合癥，動(dòng)脈硬化性帕金森綜合癥，外傷性如拳擊性腦病

8、。 治療 通常藥物治療可有 46 年的癥狀良好控制期， 疾病的早期藥物選擇、使用劑量、藥物服用時(shí)間、用藥先后都可能影響長(zhǎng)期預(yù)后， (一) 、早期治療 由于PD是紋狀體多巴胺缺乏，其治療主要是增加紋狀體內(nèi)DA或DA激動(dòng)劑的水平， 或用抗膽堿能制劑減少膽堿能活性， 盡快地減輕患者的癥狀，恢復(fù)患者的功能； 目前在疾病早期尚無最好的治療選擇； 治療的選擇取決于患者的年齡和功能障礙的程度； 1. 左旋多巴： 使用LD治療起到了替代DA神經(jīng)介質(zhì)的作用； 目前，LD治療PD運(yùn)動(dòng)癥狀仍然最有效，使用方便、價(jià)格便利、起效快、副作用較少； LD治療后，PD的主要癥狀和體征會(huì)迅速的改善，運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直對(duì)治療的反應(yīng)

9、最好，姿勢(shì)障礙對(duì)治療一般無反應(yīng)，震顫對(duì)治療的反應(yīng)雖難以預(yù)料，但是仍然是最有效的； LD替代性治療不僅可改善患者的生活質(zhì)量，而且可延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命； 用LD治療應(yīng)從小劑量開始，以100mg每日23次，餐前半小時(shí)服用，逐漸增量，劑量增加到最適水平必須通過一個(gè)緩慢耐心地調(diào)節(jié)過程來確定； 成人維持量1000mg6000mg/d； LD的副作用有厭食、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者有低血壓、心律失常、各種不自主運(yùn)動(dòng)（如舞蹈樣動(dòng)作，手足徐動(dòng)癥等）； 單獨(dú)使用LD治療可頻繁地出現(xiàn)副作用，這種副作用是可逆的，暫時(shí)減量就可控制?，F(xiàn)多使用復(fù)方制劑。 2. DA激動(dòng)劑： DA受體激動(dòng)劑可直接作用于突觸后的多巴胺受體而起到癥狀

10、性治療作用； 最初，DA受體激動(dòng)劑主要用于晚期患者LD制劑的輔助性用藥，現(xiàn)在長(zhǎng)效DA受體激動(dòng)劑已單獨(dú)用于治療早期PD患者； 單獨(dú)使用緩解PD癥狀的療效不如LD制劑，且獲得較好治療效果所需的時(shí)間比LD制劑的長(zhǎng)； 激動(dòng)劑以小劑量治療開始，并根據(jù)患者的反應(yīng)于48周內(nèi)逐漸增加劑量； 與LD聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)減少LD劑量以避免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥； 所有激動(dòng)劑產(chǎn)生的治療反應(yīng)都與劑量有關(guān)； 麥角類和非麥角類DA激動(dòng)劑： 溴隱亭(bromocriptine)：是一種麥角類D2受體激動(dòng)劑和D1受體拮抗劑，最佳劑量在不同患者之間差異很大，所用劑量取決于治療反應(yīng)和副作用的大小； 對(duì)帕金森病的所有主要癥狀均有治療作用，只是對(duì)震

11、顫的效果常較弱或起效較慢； 副作用以妄想、幻覺較常見，還有惡心、嘔吐、直立性低血壓、運(yùn)動(dòng)障礙等； 此藥對(duì)有精神癥狀的患者禁用，有心肌梗塞、嚴(yán)重的周圍血管病和急性消化道潰瘍患者要慎用。 普拉克索(pramipexole)： 是非麥角類D2、D1受體激動(dòng)劑，與D3受體有非常高的親合性，每日最大劑量尚未確定, 每日劑量分3次口服； 單藥治療可改善新診斷PD患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)功能； 輔助治療晚期PD患者，可減少LD劑量25%，減輕臨床波動(dòng)。在改善PD運(yùn)動(dòng)評(píng)分中與溴隱亭比較，其對(duì)晚期PD和有癥狀波動(dòng)患者更有效； 對(duì)PD患者的情感和癥狀也有效，并可減少LD每日劑量約25%。此外，普拉克索可清除H2O2和

12、增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的活性而具有神經(jīng)保護(hù)作用； 泰舒達(dá)緩釋片(Trastal)：是一種多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑； 單獨(dú)應(yīng)用對(duì)帕金森病的主要癥狀均有效，對(duì)震顫特別有效，可快速持久地減輕震顫的幅度和嚴(yán)重程度。與LD制劑聯(lián)合應(yīng)用，可減少LD劑量； 第一周50mg/d，從小劑量開始，緩慢加量，以后每周增加50mg/d。維持量在單用時(shí)150mg250mg/d； 聯(lián)合使用時(shí)50mg150mg/d，每粒泰舒達(dá)緩釋片50mg配左旋多巴250mg； 副作用有惡心，嘔吐；對(duì)于急性心肌梗塞，心血管衰竭患者禁用；3. 抗膽堿能藥物： 可通過阻斷紋狀體毒蕈堿類膽堿能神經(jīng)元的作用達(dá)到治療目的， 抗膽堿能藥物治療對(duì)震顫有效，

13、但對(duì)肌強(qiáng)直效果差，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩無效； 主要用于治療震顫較突出的病例， 震顫可對(duì)于某一種抗膽堿能藥物有效，而對(duì)于另一種無效，所以 PD 患者對(duì)一種抗膽堿能藥物效果不好時(shí)可換另一種試用； 安 坦 芐托品 普羅芬胺 開馬君 620mg/d 16mg/d 150300mg/d 7530mg/d 抗膽堿能藥物的效果有限， 對(duì)震顫的療效不會(huì)超過LD， 常作為L(zhǎng)D的輔助用藥，或用在癥狀較輕的患者， 常用的藥物有以下幾種： 4金剛烷胺（amantadine）：該藥準(zhǔn)確的作用機(jī)制不清； 常用于癥狀和體征都較輕的早期患者，少用作單藥治療，將其與LD聯(lián)合運(yùn)用于癥狀波動(dòng)患者，可使LD的用量及其副作用減少； 常用劑量20

14、0300mg/d，分次口服； 金剛烷胺是一種安全、有用和耐受性很好的藥物，對(duì)改善運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直效果較好，但對(duì)震顫作用??； （二）、晚期治療 LD制劑在治療的最初幾年效果很好，患者常有一種從該病中解脫出來的感覺，這種良好的初期效果往往被稱之為“治療蜜月期”； 但這種治療并不能阻止疾病的進(jìn)展，無論是用LD、美多巴或帕金寧治療，在治療510年后，隨著疾病的進(jìn)展，大多數(shù)患者可出現(xiàn)LD誘導(dǎo)的副作用： 運(yùn)動(dòng)障礙 癥狀波動(dòng) 精神障礙 30%80%的患者會(huì)發(fā)生癥狀波動(dòng)； 約50%75%的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙； 目前，產(chǎn)生這些并發(fā)癥的機(jī)制還不清楚； 許多晚期患者變得對(duì)血中LD濃度的微小變化更為敏感，致使標(biāo)準(zhǔn)LD制劑每劑服用后血中濃度在23小時(shí)內(nèi)突然升高和下降，都可能成為L(zhǎng)D長(zhǎng)期治療中發(fā)生某些并發(fā)癥的基礎(chǔ)；影響LD在胃腸道吸收的因素 抗膽堿能藥物延遲胃排空； 抗酸劑，D2受體激動(dòng)劑能加快胃排空，促進(jìn)吸收； 高蛋白食物延遲胃排空，（氨基酸干擾通過腸粘膜及BBB，即影響吸收； 故提出： 1. 中餐碳水物為主； 2. 晚餐可增加蛋白質(zhì)； 3. 給藥應(yīng)在餐前半小時(shí)或餐后小時(shí)，而餐前用藥更好； (三）、 手術(shù)治療 立體定向手術(shù)（例如丘腦毀損術(shù)、蒼白球毀損術(shù)